淀粉樣變與心衰教材課件

概述臨床特點(diǎn)診斷治療概述心肌淀粉樣變性（cardiacamyloidosis，CA）由于異常折疊蛋白分子構(gòu)成的不可溶性纖維沉積物在心臟內(nèi)沉積、浸潤(rùn)造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心肌疾病。1858年魯?shù)婪颉の籂栃ぃ≧udolfL.K.Virchow）首先發(fā)現(xiàn)組織沉積物與碘和硫酸的反應(yīng)類似植物的淀粉反應(yīng)，故命名為淀粉樣（starch-like或amyloid）。1922年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的剛果紅反應(yīng)1927年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應(yīng)歐洲流調(diào)顯示，每年新發(fā)病例約為10例/100萬(wàn)人我國(guó)每年約有1.3萬(wàn)新發(fā)病例？出現(xiàn)癥狀到死亡:6個(gè)月，及時(shí)診治:6年根據(jù)蛋白前體來(lái)源不同,CA分為五型輕鏈型淀粉樣變性(lightchainamyloidosis，AL）最為常見(jiàn)骨髓漿細(xì)胞克隆分泌免疫球蛋白輕鏈/重鏈增多，λ型輕鏈異常折疊多于κ型輕鏈，浸潤(rùn)心肌，可溶性前體物被心肌細(xì)胞內(nèi)吞產(chǎn)生毒性，抑制收縮和舒張功能。有50％的患者可有心臟受累還可累及多個(gè)重要器官系統(tǒng)，如腎臟、肝臟、外周及自主神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織老年性淀粉樣變性(SSA）異常折疊的未突變甲狀腺素運(yùn)載蛋白(TTR)臨床多表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降而射血分?jǐn)?shù)保留的充血性心力衰竭心外表現(xiàn)主要為腕管綜合征遺傳性淀粉樣變性突變型的TTR，屬常染色體顯性突變。與SSA也可統(tǒng)稱為TTR相關(guān)的淀粉樣變性(ATTR)。心臟受累少見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)受累主要為運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)功能障礙臨床多表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降而射血分?jǐn)?shù)保CA患者往往出現(xiàn)電機(jī)械分離，心臟起搏器和植入式除顫器未能減少猝死的發(fā)生。臨床多表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降而射血分?jǐn)?shù)保目前尚無(wú)證據(jù)證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對(duì)CA的預(yù)后有益，CA患者往往難以耐受血壓過(guò)低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹(jǐn)慎。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。心臟受累少見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)受累主要為運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)功能障礙根據(jù)蛋白前體來(lái)源不同,CA分為五型⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)病變輕鏈型CA常常伴隨生物標(biāo)志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——還可累及多個(gè)重要器官系統(tǒng)，如腎臟、肝臟、外周及自主神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織鈉鹽攝人量和體液的限制輕鏈型CA常常伴隨生物標(biāo)志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）ATTR患者的左室質(zhì)量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強(qiáng)化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強(qiáng)化十分明顯然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現(xiàn)。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟孤立性心房型淀粉樣變性透析相關(guān)的淀粉樣變心臟淀粉樣物質(zhì)沉淀心肌僵硬舒張功能減退限制型心肌病難治性充血性心力衰竭（右心衰為主）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心律失常（傳導(dǎo)阻滯、房顫）肺血管壁肺動(dòng)脈高壓、肺心病體位性低血壓早飽自主神經(jīng)心房大、收縮功能下降微血管心肌缺血心絞痛臨床特點(diǎn)早期淀粉樣蛋白對(duì)心肌浸潤(rùn)以及對(duì)心室舒張功能的直接抑制表現(xiàn)為心臟舒張功能障礙。然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現(xiàn)。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。低血壓和心律失常也是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。與其他病變器官相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。心肌標(biāo)志物輕鏈型CA常常伴隨生物標(biāo)志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。

典型的CA心電圖特征為QRS低電壓、假性梗死和胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。心臟超聲檢查心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）心房擴(kuò)大，左室心腔正常或縮小瓣膜增厚或反流，心包積液左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現(xiàn)。心臟MRIATTR患者的左室質(zhì)量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強(qiáng)化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強(qiáng)化十分明顯心肌核素掃描有研究發(fā)現(xiàn)，99mTc-DPD心肌顯像在所有臨床癥狀顯著的ATTR患者幾乎均為陽(yáng)性，但這項(xiàng)技術(shù)并不完全特異。

HE染色：紅色淀粉樣物質(zhì)剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展。目前臨床上常取心外組織，如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織、骨髓行剛果紅染色。皮下脂肪墊活檢結(jié)合骨髓剛果紅染色對(duì)淀粉樣變性患者組織學(xué)診斷率達(dá)90%。診斷治療具有以下病史特點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)本病的重要線索:①雙房大，心室腔不大伴發(fā)進(jìn)行性難治性心力衰竭;

BNP/NT—proBNP顯著升高②左心室肥厚伴心電圖低電壓③左室壁均勻肥厚伴室壁活動(dòng)彌漫性減低;心肌回聲增強(qiáng)④進(jìn)行性低血壓及心電圖類似陳舊性心肌梗死圖形⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)病變確診需要通過(guò)心內(nèi)膜活檢和組織化學(xué)染色（病灶、骨髓、腹部脂肪、直腸黏膜等多部位組織活檢）向心性左室肥厚有明確導(dǎo)致左室后負(fù)荷過(guò)重的病因Yes

高血壓主動(dòng)脈瓣狹窄NoECG電壓正常或偏低ECG導(dǎo)聯(lián)高電壓淀粉樣變?nèi)饬霾⊙》屎裥托募〔abryDisease心肌糖原沉積病(Pompe)病運(yùn)動(dòng)員心臟ATTR患者的左室質(zhì)量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強(qiáng)化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強(qiáng)化十分明顯40%的患者有體位性低血壓。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟心房擴(kuò)大，左室心腔正常或縮小AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——ATTR患者幾乎均為陽(yáng)性，但這項(xiàng)技術(shù)并不完全特異。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。BNP/NT—proBNP顯著升高然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現(xiàn)。FabryDiseaseAL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——1927年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應(yīng)部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。FabryDiseaseATTR患者的左室質(zhì)量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強(qiáng)化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強(qiáng)化十分明顯心律失常AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——難治性充血性心力衰竭（右心衰為主）根據(jù)蛋白前體來(lái)源不同,CA分為五型心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）心臟受累少見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)受累主要為運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)功能障礙心力衰竭的管理鈉鹽攝人量和體液的限制目前尚無(wú)證據(jù)證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對(duì)CA的預(yù)后有益，CA患者往往難以耐受血壓過(guò)低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹(jǐn)慎。地高辛可通過(guò)淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合而不易清除，易導(dǎo)致洋地黃中毒，應(yīng)禁用或慎用。僅在發(fā)生快房顫時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)情況下小劑量使用。房顫：抗凝CA患者往往出現(xiàn)電機(jī)械分離，心臟起搏器和植入式除顫器未能減少猝死的發(fā)生。原發(fā)病因的治療AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——B:萬(wàn)珂(硼替佐米，bortezemib)是蛋白酶體的高選擇性可逆抑制劑，可降解錯(cuò)誤折疊的蛋白、C:環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）D:地塞米松（Dexamethasone）M:馬法蘭（左旋苯丙氨酸氮芥，melphalan）是多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物此外，基于免疫調(diào)控劑（沙利度胺和來(lái)那度胺）的化療方案也有較好療效，最后還可以行心臟和肝臟移植。

鑒于TTR大部分在肝臟產(chǎn)生，對(duì)于遺傳型CA，若患者情況耐受，可采用肝臟移植或心肝聯(lián)合移植等方法。SSA型目前沒(méi)有特異的治療方案，主要是控制心臟并發(fā)癥，防止心力衰竭。

預(yù)后淀粉樣變性預(yù)后較差，發(fā)生慢性心力衰竭后平均存活期為6個(gè)月。右室擴(kuò)張說(shuō)明心臟受累更嚴(yán)重，平均存活期僅4個(gè)月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預(yù)后的敏感標(biāo)志物。謝謝概述心肌淀粉樣變性（cardiacamyloidosis，CA）由于異常折疊蛋白分子構(gòu)成的不可溶性纖維沉積物在心臟內(nèi)沉積、浸潤(rùn)造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心肌疾病。ATTR患者幾乎均為陽(yáng)性，但這項(xiàng)技術(shù)并不完全特異。40%的患者有體位性低血壓。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。ATTR患者的左室質(zhì)量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強(qiáng)化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強(qiáng)化十分明顯心肌糖原沉積病(Pompe)病異常折疊的未突變甲狀腺素運(yùn)載蛋白(TTR)與SSA也可統(tǒng)稱為TTR相關(guān)的淀粉樣變性(ATTR)。心臟受累少見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)受累主要為運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)功能障礙由于異常折疊蛋白分子構(gòu)成的不可溶性纖維沉積物在心臟內(nèi)沉積、浸潤(rùn)造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心肌疾病。鑒于TTR大部分在肝臟產(chǎn)生，對(duì)于遺傳型CA，若患者情況耐受，可采用肝臟移植或心肝聯(lián)合移植等方法。輕鏈型CA常常伴隨生物標(biāo)志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心肌糖原沉積病(Pompe)病FabryDisease心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）右室擴(kuò)張說(shuō)明心臟受累更嚴(yán)重，平均存活期僅4個(gè)月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預(yù)后的敏感標(biāo)志物。心房擴(kuò)大，左室心腔正?；蚩s小輕鏈型CA常常伴隨生物標(biāo)志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心肌糖原沉積病(Pompe)病部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）低血壓和心律失常也是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。與其他病變器官相關(guān)的表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。心臟超聲檢查心室壁和室間隔明顯對(duì)稱性肥厚，合并特征性的回聲增強(qiáng)（顆粒狀閃爍樣表現(xiàn)、“雪花狀”回聲）心房擴(kuò)大，左室心腔正?；蚩s小瓣膜增厚或反流，心包積液左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現(xiàn)。向心性左室肥厚有明確導(dǎo)致左室后負(fù)荷過(guò)重的病因Yes

高血壓主動(dòng)脈瓣狹窄NoECG電壓正?；蚱虴CG導(dǎo)聯(lián)高電壓淀粉樣變?nèi)饬霾⊙》屎裥托募〔abryDisease心肌糖原沉積病(Pompe)病運(yùn)動(dòng)員心臟心力衰竭的管理鈉鹽攝人量和體液的限制目前尚無(wú)證據(jù)證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對(duì)CA的預(yù)后有益，CA患者往往難以耐受血壓過(guò)低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹(jǐn)慎。但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。SSA型目前沒(méi)有特異的治療方案，主要是控制心臟并發(fā)癥，防止心力衰竭。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。具有以下病史特點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)本病的重要線索:心肌糖原沉積病(Pompe)?、谧笮氖曳屎癜樾碾妶D低電壓根據(jù)蛋白前體來(lái)源不同,CA分為五型心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。有研究發(fā)現(xiàn)，99mTc-DPD心肌顯像在所有臨床癥狀顯著的FabryDiseaseATTR患者幾乎均為陽(yáng)性，但這項(xiàng)技術(shù)并不完全特異。⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)病變鈉鹽攝人量和體液的限制心肌糖原沉積病(Pompe)病1927年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應(yīng)⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)病變剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射右室擴(kuò)張說(shuō)明心臟受累更嚴(yán)重，平均存活期僅4個(gè)月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預(yù)后的敏感標(biāo)志物。1927年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應(yīng)由于異常折疊蛋白分子構(gòu)成的不可溶性纖維沉積物在心臟內(nèi)沉積、浸潤(rùn)造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心肌疾病。此外，基于免疫調(diào)控劑（沙利度胺和來(lái)那度胺）的化療方案也有較好療效，最后還可以行心臟和肝臟移植。HE染色：紅色淀粉樣物質(zhì)幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。1922年發(fā)現(xiàn)淀粉樣沉積物的剛果紅反應(yīng)幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)），高錳酸鉀預(yù)處理后仍為陽(yáng)性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。Virchow）首先發(fā)現(xiàn)組織沉積物與碘和硫酸的反應(yīng)類似植物的淀粉反應(yīng)，故命名為淀粉樣（starch-like或amyloid）。FabryDiseaseAL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——孤立性心房型淀粉樣變性部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。1858年魯?shù)婪颉の籂栃ぃ≧udolfL.但是心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，故大多數(shù)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展。瓣膜增厚或反流，心包積液還可累及多個(gè)重要器官系統(tǒng)，如腎臟、肝臟、外周及自主神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織②左心室肥厚伴心電圖低電壓低血壓和心律失常也是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。心房擴(kuò)大，左室心腔正?；蚩s小ATTR患者幾乎均為陽(yáng)性，但這項(xiàng)技術(shù)并不完全特異。幾乎所有的心律失常均可見(jiàn)于該病患者，以心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)多正常或輕度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現(xiàn)。低血壓和心律失常也是該病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。右室擴(kuò)張說(shuō)明心臟受累更嚴(yán)重，平均存活期僅4個(gè)月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患