淀粉樣變與心衰教材課件

概述臨床特點診斷治療概述心肌淀粉樣變性（cardiacamyloidosis，CA）由于異常折疊蛋白分子構成的不可溶性纖維沉積物在心臟內沉積、浸潤造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現的心肌疾病。1858年魯道夫·魏爾肖（RudolfL.K.Virchow）首先發(fā)現組織沉積物與碘和硫酸的反應類似植物的淀粉反應，故命名為淀粉樣（starch-like或amyloid）。1922年發(fā)現淀粉樣沉積物的剛果紅反應1927年發(fā)現淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應歐洲流調顯示，每年新發(fā)病例約為10例/100萬人我國每年約有1.3萬新發(fā)病例？出現癥狀到死亡:6個月，及時診治:6年根據蛋白前體來源不同,CA分為五型輕鏈型淀粉樣變性(lightchainamyloidosis，AL）最為常見骨髓漿細胞克隆分泌免疫球蛋白輕鏈/重鏈增多，λ型輕鏈異常折疊多于κ型輕鏈，浸潤心肌，可溶性前體物被心肌細胞內吞產生毒性，抑制收縮和舒張功能。有50％的患者可有心臟受累還可累及多個重要器官系統，如腎臟、肝臟、外周及自主神經系統和軟組織老年性淀粉樣變性(SSA）異常折疊的未突變甲狀腺素運載蛋白(TTR)臨床多表現為活動耐力下降而射血分數保留的充血性心力衰竭心外表現主要為腕管綜合征遺傳性淀粉樣變性突變型的TTR，屬常染色體顯性突變。與SSA也可統稱為TTR相關的淀粉樣變性(ATTR)。心臟受累少見，神經系統受累主要為運動周圍神經病變和自主神經功能障礙臨床多表現為活動耐力下降而射血分數保CA患者往往出現電機械分離，心臟起搏器和植入式除顫器未能減少猝死的發(fā)生。臨床多表現為活動耐力下降而射血分數保目前尚無證據證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對CA的預后有益，CA患者往往難以耐受血壓過低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹慎。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。心臟受累少見，神經系統受累主要為運動周圍神經病變和自主神經功能障礙根據蛋白前體來源不同,CA分為五型⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經系統病變輕鏈型CA常常伴隨生物標志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——還可累及多個重要器官系統，如腎臟、肝臟、外周及自主神經系統和軟組織鈉鹽攝人量和體液的限制輕鏈型CA常常伴隨生物標志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）ATTR患者的左室質量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強化十分明顯然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟孤立性心房型淀粉樣變性透析相關的淀粉樣變心臟淀粉樣物質沉淀心肌僵硬舒張功能減退限制型心肌病難治性充血性心力衰竭（右心衰為主）心臟傳導系統

心律失常（傳導阻滯、房顫）肺血管壁肺動脈高壓、肺心病體位性低血壓早飽自主神經心房大、收縮功能下降微血管心肌缺血心絞痛臨床特點早期淀粉樣蛋白對心肌浸潤以及對心室舒張功能的直接抑制表現為心臟舒張功能障礙。然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導阻滯多見，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。與其他病變器官相關的表現如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。心肌標志物輕鏈型CA常常伴隨生物標志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。

典型的CA心電圖特征為QRS低電壓、假性梗死和胸前導聯R波遞增不良。心臟超聲檢查心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）心房擴大，左室心腔正?；蚩s小瓣膜增厚或反流，心包積液左室舒張功能減退，左室射血分數多正常或輕度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現。心臟MRIATTR患者的左室質量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強化十分明顯心肌核素掃描有研究發(fā)現，99mTc-DPD心肌顯像在所有臨床癥狀顯著的ATTR患者幾乎均為陽性，但這項技術并不完全特異。

HE染色：紅色淀粉樣物質剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。但是心內膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風險，故大多數醫(yī)院未常規(guī)開展。目前臨床上常取心外組織，如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織、骨髓行剛果紅染色。皮下脂肪墊活檢結合骨髓剛果紅染色對淀粉樣變性患者組織學診斷率達90%。診斷治療具有以下病史特點是早期發(fā)現本病的重要線索:①雙房大，心室腔不大伴發(fā)進行性難治性心力衰竭;

BNP/NT—proBNP顯著升高②左心室肥厚伴心電圖低電壓③左室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低;心肌回聲增強④進行性低血壓及心電圖類似陳舊性心肌梗死圖形⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經系統病變確診需要通過心內膜活檢和組織化學染色（病灶、骨髓、腹部脂肪、直腸黏膜等多部位組織活檢）向心性左室肥厚有明確導致左室后負荷過重的病因Yes

高血壓主動脈瓣狹窄NoECG電壓正?；蚱虴CG導聯高電壓淀粉樣變肉瘤病血色病肥厚型心肌病FabryDisease心肌糖原沉積病(Pompe)病運動員心臟ATTR患者的左室質量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強化十分明顯40%的患者有體位性低血壓。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟心房擴大，左室心腔正?；蚩s小AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——ATTR患者幾乎均為陽性，但這項技術并不完全特異。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。BNP/NT—proBNP顯著升高然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現。FabryDiseaseAL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——1927年發(fā)現淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。FabryDiseaseATTR患者的左室質量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強化十分明顯心律失常AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——難治性充血性心力衰竭（右心衰為主）根據蛋白前體來源不同,CA分為五型心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）心臟受累少見，神經系統受累主要為運動周圍神經病變和自主神經功能障礙心力衰竭的管理鈉鹽攝人量和體液的限制目前尚無證據證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對CA的預后有益，CA患者往往難以耐受血壓過低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹慎。地高辛可通過淀粉樣纖維與細胞外膜結合而不易清除，易導致洋地黃中毒，應禁用或慎用。僅在發(fā)生快房顫時嚴密監(jiān)測情況下小劑量使用。房顫：抗凝CA患者往往出現電機械分離，心臟起搏器和植入式除顫器未能減少猝死的發(fā)生。原發(fā)病因的治療AL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——B:萬珂(硼替佐米，bortezemib)是蛋白酶體的高選擇性可逆抑制劑，可降解錯誤折疊的蛋白、C:環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）D:地塞米松（Dexamethasone）M:馬法蘭（左旋苯丙氨酸氮芥，melphalan）是多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物此外，基于免疫調控劑（沙利度胺和來那度胺）的化療方案也有較好療效，最后還可以行心臟和肝臟移植。

鑒于TTR大部分在肝臟產生，對于遺傳型CA，若患者情況耐受，可采用肝臟移植或心肝聯合移植等方法。SSA型目前沒有特異的治療方案，主要是控制心臟并發(fā)癥，防止心力衰竭。

預后淀粉樣變性預后較差，發(fā)生慢性心力衰竭后平均存活期為6個月。右室擴張說明心臟受累更嚴重，平均存活期僅4個月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預后的敏感標志物。謝謝概述心肌淀粉樣變性（cardiacamyloidosis，CA）由于異常折疊蛋白分子構成的不可溶性纖維沉積物在心臟內沉積、浸潤造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現的心肌疾病。ATTR患者幾乎均為陽性，但這項技術并不完全特異。40%的患者有體位性低血壓。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。ATTR患者的左室質量較輕鏈型CA增加更為明顯，釓劑延遲強化較輕鏈型CA更為廣泛，所有ATTR患者右室的強化十分明顯心肌糖原沉積病(Pompe)病異常折疊的未突變甲狀腺素運載蛋白(TTR)與SSA也可統稱為TTR相關的淀粉樣變性(ATTR)。心臟受累少見，神經系統受累主要為運動周圍神經病變和自主神經功能障礙由于異常折疊蛋白分子構成的不可溶性纖維沉積物在心臟內沉積、浸潤造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現的心肌疾病。鑒于TTR大部分在肝臟產生，對于遺傳型CA，若患者情況耐受，可采用肝臟移植或心肝聯合移植等方法。輕鏈型CA常常伴隨生物標志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心肌糖原沉積病(Pompe)病FabryDisease心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）右室擴張說明心臟受累更嚴重，平均存活期僅4個月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預后的敏感標志物。心房擴大，左室心腔正?；蚩s小輕鏈型CA常常伴隨生物標志物B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端前體腦鈉肽(NT—proBNP)和心肌肌鈣蛋白的顯著升高。心肌糖原沉積病(Pompe)病部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導阻滯多見，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。與其他病變器官相關的表現如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂等。心臟超聲檢查心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，合并特征性的回聲增強（顆粒狀閃爍樣表現、“雪花狀”回聲）心房擴大，左室心腔正?；蚩s小瓣膜增厚或反流，心包積液左室舒張功能減退，左室射血分數多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現。向心性左室肥厚有明確導致左室后負荷過重的病因Yes

高血壓主動脈瓣狹窄NoECG電壓正?；蚱虴CG導聯高電壓淀粉樣變肉瘤病血色病肥厚型心肌病FabryDisease心肌糖原沉積病(Pompe)病運動員心臟心力衰竭的管理鈉鹽攝人量和體液的限制目前尚無證據證明β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物對CA的預后有益，CA患者往往難以耐受血壓過低且容易加重體位性低血壓，用藥需謹慎。但是心內膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風險，故大多數醫(yī)院未常規(guī)開展。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。SSA型目前沒有特異的治療方案，主要是控制心臟并發(fā)癥，防止心力衰竭。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。具有以下病史特點是早期發(fā)現本病的重要線索:心肌糖原沉積病(Pompe)?、谧笮氖曳屎癜樾碾妶D低電壓根據蛋白前體來源不同,CA分為五型心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。有研究發(fā)現，99mTc-DPD心肌顯像在所有臨床癥狀顯著的FabryDiseaseATTR患者幾乎均為陽性，但這項技術并不完全特異。⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經系統病變鈉鹽攝人量和體液的限制心肌糖原沉積病(Pompe)病1927年發(fā)現淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經系統病變剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。繼發(fā)性淀粉樣變性：很少累及心臟剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射右室擴張說明心臟受累更嚴重，平均存活期僅4個月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患者預后的敏感標志物。1927年發(fā)現淀粉樣沉積物的蘋果綠雙折射反應由于異常折疊蛋白分子構成的不可溶性纖維沉積物在心臟內沉積、浸潤造成以限制型心肌病或難治性心力衰竭為主要表現的心肌疾病。此外，基于免疫調控劑（沙利度胺和來那度胺）的化療方案也有較好療效，最后還可以行心臟和肝臟移植。HE染色：紅色淀粉樣物質幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導阻滯多見，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。1922年發(fā)現淀粉樣沉積物的剛果紅反應幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導阻滯多見，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性（金標準），高錳酸鉀預處理后仍為陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光。Virchow）首先發(fā)現組織沉積物與碘和硫酸的反應類似植物的淀粉反應，故命名為淀粉樣（starch-like或amyloid）。FabryDiseaseAL型：目前最有效的CA治療是化療，常用化療藥物有“B、C、D、M”4種,可組合治療——孤立性心房型淀粉樣變性部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。1858年魯道夫·魏爾肖（RudolfL.但是心內膜活檢為有創(chuàng)性檢查且具有一定風險，故大多數醫(yī)院未常規(guī)開展。瓣膜增厚或反流，心包積液還可累及多個重要器官系統，如腎臟、肝臟、外周及自主神經系統和軟組織②左心室肥厚伴心電圖低電壓低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現。心房擴大，左室心腔正?；蚩s小ATTR患者幾乎均為陽性，但這項技術并不完全特異。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動和傳導阻滯多見，患者常因低血壓和心律失常而發(fā)生暈厥。左室舒張功能減退，左室射血分數多正?；蜉p度下降，晚期有充盈壓增高的限制型表現。低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現。右室擴張說明心臟受累更嚴重，平均存活期僅4個月，血漿BNP、NT-ProBNP和肌鈣蛋白水平是判斷患