經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險與防治課件

常見病與多發(fā)?。磺鄩涯牦w質(zhì)健康；常規(guī)手術(shù)常規(guī)麻醉；無特殊病史常見并發(fā)癥少見并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥致命并發(fā)癥??！問題的提出病例報告風(fēng)險因素分析防治措施

內(nèi)容提要病例報告風(fēng)險因素分析防治措施

內(nèi)容提要病例患者，女，45歲，因“右腰部間斷隱脹不適1年余”入住我院泌尿外科。入院診斷：右腎多發(fā)結(jié)石患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。后在體檢中B超發(fā)現(xiàn)：右腎結(jié)石。一直未作特殊處理既往無特殊病史術(shù)前訪視一般情況良好ASA：Ⅰ級血常規(guī)正常，尿常規(guī)因入院時在月經(jīng)期未行檢查生化、肝腎功能基本正常胸片、心電圖正常腎盂靜脈造影：右腎2.0×4.8cm高密度鑄形影麻醉過程

麻醉過程：左側(cè)臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經(jīng)阻滯節(jié)段T6-L2，術(shù)中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17ml術(shù)中總?cè)肓?100ml；出血約300ml手術(shù)過程術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將結(jié)石自擴(kuò)張器鞘內(nèi)沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒戰(zhàn)，5min后手術(shù)結(jié)束，SpO2降至92%，予加溫保暖手術(shù)歷時100min（9：05-10：45）沖洗液高度約50cm，量約25L術(shù)后(1)術(shù)畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經(jīng)阻滯節(jié)段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm，

觀察10min后無異常，吸氧情況下SpO292~94%(無異常嗎？)15min（11：05）后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同時煩躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺心電監(jiān)護(hù)：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpm術(shù)后（2）具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)經(jīng)處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續(xù)下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注經(jīng)處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續(xù)下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。73%碳酸利多卡因共17mlWorldJUrol,2012.維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)生化、肝腎功能基本正常術(shù)中總?cè)肓?100ml；血?dú)?、血液生化等相關(guān)檢查手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素血?dú)狻⒀荷认嚓P(guān)檢查目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經(jīng)阻滯節(jié)段T6-L2，術(shù)中分次追加1.血?dú)狻⒀荷认嚓P(guān)檢查經(jīng)處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續(xù)下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）73%碳酸利多卡因共17ml但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術(shù)時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負(fù)荷目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。沖洗液量大(25L),未用利尿劑其手術(shù)過程中可出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥，

術(shù)后（3）床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）血?dú)夥治觯旱脱跹Y；呼吸性酸中毒（代償性）立即輸液限速，鼻導(dǎo)管、面罩給氧，西地蘭0.6mg靜注，速尿40mg靜注SICU繼續(xù)治療，體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊術(shù)后（4）入ICU后給與繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.1G/L，中心粒細(xì)胞97.6%凝血功能提示DIC早期術(shù)后（5）氣管內(nèi)插管行SIMV治療(為時晚否？)加強(qiáng)抗感染：泰能、萬古霉素血管活性藥物：多巴胺10~12μg/kg/mim維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)后術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；凝血功能正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降術(shù)后第9d，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療術(shù)后第11d，拔管，生命體征正常，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血?dú)夥治稣Ｐg(shù)后第12d轉(zhuǎn)出SICU術(shù)后第15d痊愈出院病例報告風(fēng)險因素分析防治措施

內(nèi)容提要經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）常見的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)自1982年開始流行特點(diǎn)：微創(chuàng)、出血少、簡單要求：鞘管操作—帶有一定的盲目性水流灌注---創(chuàng)造清晰術(shù)野

俯臥位居多

超聲引導(dǎo)C臂透視—需隔離常見并發(fā)癥出血術(shù)后發(fā)熱感染、膿毒血癥膈肌破裂血、水、氣胸結(jié)石殘留其手術(shù)過程中可出現(xiàn)多種相關(guān)并發(fā)癥，

發(fā)生率在3%～18%之間!!患者狀況女性患者糖尿病患者截癱患者殘余尿石腎切開手術(shù)史年輕患者尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）UTIs是PCNL術(shù)后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴(yán)重感染

--JUrol,2011,186(5):1899-1903感染性結(jié)石感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.7%-14.5%，而G-的患者為19.4%-23.8%GutierrezJ,SmithA,GeavleteP,etal.WorldJUrol,2012.UTIsUTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴(yán)重的感染，而這些感染中，可能導(dǎo)致30%左右的患者需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接相關(guān)患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。沖洗液量大(25L),未用利尿劑麻醉過程：左側(cè)臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.血?dú)?、血液生化等相關(guān)檢查常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6mg靜注，速尿40mg靜注心電監(jiān)護(hù)：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpm6mg靜注，速尿40mg靜注要求：鞘管操作—帶有一定的盲目性具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防治氣管內(nèi)插管行SIMV治療(為時晚否？)生化、肝腎功能基本正常73%碳酸利多卡因共17ml術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將結(jié)石自擴(kuò)張器鞘內(nèi)沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒戰(zhàn)，5min后手術(shù)結(jié)束，SpO2降至92%，予加溫保暖感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率

國內(nèi)外PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%-37%），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內(nèi)彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高

膿毒血癥發(fā)生率手術(shù)時程手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接相關(guān)是感染性休克的重要誘導(dǎo)因素水泵壓力PCNL中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的手術(shù)視野，壓力可達(dá)300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術(shù)時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負(fù)荷病例報告風(fēng)險因素分析防治措施

內(nèi)容提要病例特點(diǎn)靜水壓性肺水腫膿毒血癥多器官功能不全(MODS)病例特點(diǎn)女性病人青中年巨大結(jié)石伴有膿苔術(shù)前未行尿液學(xué)、尿液常規(guī)、尿液細(xì)菌培養(yǎng)手術(shù)時間較長病例特點(diǎn)水泵壓力大沖洗液量大(25L),未用利尿劑術(shù)中未行血?dú)?、血液生化檢查術(shù)中防治措施不完善，如保溫抗菌素應(yīng)用不符合專病種規(guī)范

防治歐洲泌尿外科協(xié)會建議有潛在UTIs風(fēng)險的患者中，必須從PCNL術(shù)前就開始應(yīng)用抗生素，且至少維持至術(shù)后4d盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)水泵壓力應(yīng)控制在最低范圍控制沖洗液的用量體溫監(jiān)測、保溫防治利尿血?dú)?、血液生化等相關(guān)檢查常規(guī)使用廣譜抗生素行中段尿培養(yǎng)術(shù)前訪視按常規(guī)執(zhí)行警惕：嚴(yán)重并發(fā)癥致命并發(fā)癥防治麻醉方法的選擇？總結(jié)PCNL慎防感染性征象尿路培養(yǎng)陰性方行手術(shù)治療術(shù)中采取預(yù)防重癥感染措施及時改變術(shù)式甚至放棄手術(shù)謝謝大家！多器官功能不全(MODS)73%碳酸利多卡因共17ml后在體檢中B超發(fā)現(xiàn)：右腎結(jié)石。超聲引導(dǎo)氣管內(nèi)插管行SIMV治療(為時晚否？)入ICU后給與繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促氣管內(nèi)插管行SIMV治療(為時晚否？)沖洗液量大(25L),未用利尿劑術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)UTIs是PCNL術(shù)后感染的重要病因感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率術(shù)后第9d，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療--JUrol,2011,186(5):1899-1903盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)C臂透視—需隔離凝血功能提示DIC早期SICU繼續(xù)治療，體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊生化、肝腎功能基本正常麻醉過程

麻醉過程：左側(cè)臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經(jīng)阻滯節(jié)段T6-L2，術(shù)中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17ml術(shù)中總?cè)肓?100ml；出血約300ml病例報告風(fēng)險因素分析防治措施

內(nèi)容提要

國內(nèi)外PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%-37%），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內(nèi)彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高

膿毒血癥發(fā)生率水泵壓力PCNL中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的手術(shù)視野，壓力可達(dá)300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術(shù)時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負(fù)荷常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌沖洗液量大(25L),未用利尿劑盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)多器官功能不全(MODS)手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素WorldJUrol,2012.尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)入ICU后給與繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.WorldJUrol,2012.生化、肝腎功能基本正常2%的患者發(fā)展成為嚴(yán)重的感染，而這些感染中，可能導(dǎo)致30%左右的患者需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.73%碳酸利多卡因共17ml水流灌注---創(chuàng)造清晰術(shù)野生化、肝腎功能基本正常手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接相關(guān)急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.心電監(jiān)護(hù)：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpmUTIs是PCNL術(shù)后感染的重要病因呼吸性酸中毒（代償性）術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；術(shù)程順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿苔，術(shù)畢將結(jié)石自擴(kuò)張器鞘內(nèi)沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒戰(zhàn)，5min后手術(shù)結(jié)束，SpO2降至92%，予加溫保暖術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.盡量縮短手術(shù)時程或分期手術(shù)超聲引導(dǎo)維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）73%碳酸利多卡因共17ml目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。入ICU后給與繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促手術(shù)歷時100min（9：05-10：45）目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。73%碳酸利多卡因共17ml術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；生化、肝腎功能基本正常感染性結(jié)石可增加膿毒血癥的發(fā)生率國內(nèi)外PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%-37%），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內(nèi)彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高手術(shù)時程是首要的誘發(fā)因素術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.UTIs是PCNL術(shù)后感染的重要病因術(shù)后發(fā)熱的患者中，在術(shù)前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)水泵壓力應(yīng)控制在最低范圍術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；手術(shù)時間超過90min與膿毒血癥直接相關(guān)73%碳酸利多卡因共17ml俯臥位居多超聲引導(dǎo)術(shù)中防治措施不完善，如保溫患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。術(shù)后第8d，病情好轉(zhuǎn)：血小板正常；73%碳酸利多卡因共17ml立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注6mg靜注，速尿40mg靜注入院診斷：右腎多發(fā)結(jié)石73%碳酸利多卡因共17ml立即輸液限速，鼻導(dǎo)管、面