骨科專科護理評估的方法與培訓課件

主要內(nèi)容護理評估的目的護理評估的內(nèi)容評估的方法與技巧2護理評估護理診斷護理措施護理評價安全優(yōu)質(zhì)護理

---從護理評估開始護理程序護理評估的目的為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據(jù)。建立病人健康狀況收集整理的基本資料。為護理科研積累資料。護理基礎評估方法初步評估一般?？圃u估 進一步綜合評估護理評估準備環(huán)境準備用物準備：體溫計、血壓計、皮尺、角度尺、手電筒、壓舌板、手套等。關注患者感受及隱私初步評估首次入院評估病人身份核實職業(yè)

教育程度婚姻狀況主訴、診斷

既往史服藥及藥物過敏史

初步評估首次入院評估個人對疾病的認知及接受能力與家人關系社交支援家居設施

站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢交談:建立在互相信任的關系主動式及被動式關節(jié)運動評估原因處理如何評估患者足下垂的風險和根據(jù)個體選擇合適的措施？交談:建立在互相信任的關系因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環(huán)受阻骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些晚期并發(fā)癥？-糾正酸堿平衡；24-72hr.處理-腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、利尿劑等青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形髂前上棘---髕骨中點---脛骨內(nèi)踝溝通是基礎、專業(yè)是關鍵、技術是保證。基礎生命體征觀察肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環(huán)障礙，致肌肉組織缺血壞死處理技巧的關鍵在于：正確評估、分析、整理資料并識別患者存在哪些現(xiàn)存或潛在的高風險因素選擇個體化的護理措施。初步評估首次入院評估基礎生命體征觀察

一般健康狀況(包括心理及情緒)日常生活自理能力活動輔助器具

營養(yǎng)狀況初步評估排便狀況皮膚狀況管道評估體位評估綜合評估實驗室檢查結(jié)果評估影像學評估心電圖、心臟彩超、血管彩超等術前綜合評估:患者身、心狀態(tài)評估,患者潛在風險(并發(fā)癥)評估,醫(yī)院設備及醫(yī)務人員對潛在風險的應對措施的準備等.術后評估康復需求與護理劑量評估心、腦、肺、腎、肝骨科?？谱o理基礎評估骨科專科護理評估-----順序

望、觸、動、量先查全身、后查局部先查健側(cè)、后查患側(cè)

骨科?？谱o理基礎評估骨科專科基礎評估-----方法及內(nèi)容望診站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢對稱性、活動度下肢步態(tài)腫脹、皮膚色澤、顏色青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形

骨科護理---基礎評估方法一般骨科評估-----方法及內(nèi)容骨科?？谱o理基礎評估骨科?？谱o理評估-----方法及內(nèi)容觸診壓痛點皮膚溫度硬塊腫脹關節(jié)搖動異常聲響運動阻力

骨科?？谱o理基礎評估骨科?？谱o理評估----方法及內(nèi)容動診關節(jié)名稱功能位肩關節(jié)外展450，前屈300，外旋150肘關節(jié)屈曲900腕關節(jié)背伸20-300髖關節(jié)前屈15-200，外展10-200，外旋5-100膝關節(jié)屈曲50踝關節(jié)00骨科?？谱o理基礎評估肩關節(jié)需要多大的活動度才能滿足日常生活的需求？吃飯：肩關節(jié)外展30°，前屈45°。穿衣：肩關節(jié)外展上舉達150°左右。如廁：要求肩關節(jié)內(nèi)旋至少能達到骶尾部。梳頭：肩關節(jié)上舉110°左右骨科專科護理基礎評估骨科?？谱o理基礎評估-----方法及內(nèi)容動診主動式及被動式關節(jié)運動評估疼痛運動限制痙攣性活動關節(jié)不穩(wěn)變形攣縮肌力骨科?？谱o理基礎評估骨科?？谱o理基礎評估-----方法及內(nèi)容量診肢體長度肢體周徑關節(jié)活動度肌力深淺感覺障礙骨科?？谱o理基礎評估骨科專科護理基礎評估---方法及內(nèi)容量診肢體長度測量上肢

肩峰---肱骨外上髁---尺骨莖突---中指指端測量下肢髂前上棘---髕骨中點---脛骨內(nèi)踝

骨科?？谱o理基礎評估骨科?？谱o理基礎評估-----方法及內(nèi)容量診肢體周徑專科評估-肢體外周血循環(huán)創(chuàng)傷骨科評估解決3大問題：血運（血管）感覺（神經(jīng)）活動（肌肉和關節(jié)）課堂練習1患者男、5歲、不慎跌倒致右上肢疼痛、活動受限7小時入院。你作為接診護士，在骨科專科觀察方面，應該評估些什么？肩關節(jié)需要多大的活動度才能滿足日常生活的需求？并發(fā)癥休克→腎血管痙攣→腎基礎生命體征觀察氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀脈博增快、BP驟降+心絞痛骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？臨床上如何評估骨筋膜室綜合征的風險？如何預防和處理？?？圃u估-脊髓損傷感覺運動評估原因骨科專科護理評估-----方法及內(nèi)容?？圃u估-肢體外周血循環(huán)骨科?？谱o理評估-----方法及內(nèi)容站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢創(chuàng)傷、手術大量失血→一般骨科評估-----方法及內(nèi)容骨科大手術術后怎樣評估深靜脈血栓形成的風險與預防措施的選擇？-腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、利尿劑等因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環(huán)受阻骨科專科基礎評估-----方法及內(nèi)容骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？專科評估-脊髓損傷感覺運動評估脊髓休克評估感覺運動平面評估：確定脊髓損傷程度肌力評估二便功能評估康復評估并發(fā)癥觀察評估脂肪栓塞患者的護理評估？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些晚期并發(fā)癥？當患者出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)時，如何評估與處理？低血容量性休克的急救處理有哪些？臨床上如何評估骨筋膜室綜合征的風險？如何預防和處理？如何評估與預防創(chuàng)傷骨科手術切口感染？骨科大手術術后怎樣評估深靜脈血栓形成的風險與預防措施的選擇？如何評估患者足下垂的風險和根據(jù)個體選擇合適的措施？骨科危急并發(fā)癥評估及處理并發(fā)癥

原因

處理-創(chuàng)傷性休克

多量出血→體液流失緊急持維生命措施去除病因：止血、感染、過敏適當使用藥物：-糾正酸堿平衡；-升壓、增加心肌收縮-成人呼吸窘迫綜合癥休克缺血→肺缺血缺氧輸液過量→灌流損害傷及頭顱→顱內(nèi)壓↑→肺血管收縮肺器官損害脂肪栓塞維護呼吸系統(tǒng)治療休克，維持循環(huán)功能預防血栓形成避免脂肪栓塞：清創(chuàng)；盡早固定骨折，尤其是長骨骨折控制感染：糾正酸堿失衡

并發(fā)癥

原因

處理-急性腎功能衰竭創(chuàng)傷、手術大量失血→

休克→腎血管痙攣→腎

血流減少→腎小管壞死

→內(nèi)毒素形成→DIC發(fā)生(尿少)2.腎功能衰竭：腎小球損

害→失去排尿功能(非尿少)

觀察：尿量、生命體征補充液體控制電解質(zhì)平衡藥物：利尿劑無效→透析法食物：蛋白質(zhì)攝入量按腎功能指標調(diào)整-多系統(tǒng)器官衰竭嚴重

創(chuàng)傷/燒

傷嚴重感染→體內(nèi)激素、效應細胞活動異常，內(nèi)毒素加劇→器官功能損害→多系統(tǒng)器官衰竭預防重于治療一切預防從謹密觀察和關注病人化驗報告開始積極治療休克、預防控制感染和過度的炎癥反應，早期予以代謝支持和器官功能支持并發(fā)癥

原因

處理脂肪栓塞綜合癥突發(fā)型：傷后/術后24時內(nèi)出現(xiàn)2.不完全脂肪栓塞：傷后/術后1-6天出現(xiàn)3.完全脂肪栓塞：12-48小時內(nèi)出現(xiàn)血管外源性

骨折→骨骼損傷破裂→脂肪細胞釋放出脂肪顆?！M入靜脈系統(tǒng)→肺脂肪栓塞→呼吸系統(tǒng)衰竭

→多系統(tǒng)器官衰竭嚴密觀察：

-呼吸系統(tǒng)：

氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀

-神經(jīng)系統(tǒng)：

煩躁、瞻妄、嗜睡、頭痛、嘔吐、抽搐、痙攣、高熱

-循環(huán)系統(tǒng)：

脈博增快

、BP驟降+心絞痛

-泌尿系統(tǒng)

尿少，含脂肪滴

-發(fā)熱

>

38?°C(傷后48hr.)

-出血點：24-72hr.出現(xiàn)或7-8天針尖大小、圓形、色紅見下眼瞼結(jié)膜、眼底、肩、頸、胸、腹、大腿抗栓塞、感染藥物治療，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護-腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、利尿劑等

并發(fā)癥

原因

處理-脊柱休克

見于脊柱創(chuàng)傷或病變者因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環(huán)受阻搬運患者要嚴格按軸線，先固定頸椎，滾木式減輕水腫–類固醇注意生命體征、肢體感覺活動/損傷平面程度、感知、

血循環(huán)狀況心理骨筋膜室綜合征

常見于四肢創(chuàng)傷尤其是雙根骨處肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環(huán)障礙，致肌肉組織缺血壞死評估：及早發(fā)現(xiàn)5P征：pain痛,paralysis麻痹、癱瘓，paraesthesia感覺異常；pallor皮色蒼白；pulseless無脈測量組織間壓力減外壓，如放松石膏、夾板減內(nèi)壓，肌肉筋膜切開護理評估的方法與技巧溝通是基礎、專業(yè)是關鍵、技術是保證。系統(tǒng)地觀察:整體與個體護理體查:客觀、準確交談:建立在互相信任的關系查閱記錄:手術記錄、用藥記錄、實驗室指標等

髂前上棘---髕骨中點---脛骨內(nèi)踝術前綜合評估:患者身、心狀態(tài)評估,患者潛在風險(并發(fā)癥)評估,醫(yī)院設備及醫(yī)務人員對潛在風險的應對措施的準備等.建立病人健康狀況收集整理的基本資料。出現(xiàn)或7-8天針尖大小、圓形、色紅見下眼瞼結(jié)膜、眼底、肩、頸、胸、腹、大腿建立病人健康狀況收集整理的基本資料。-泌尿系統(tǒng)氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀技巧的關鍵在于：正確評估、分析、整理資料并識別患者存在哪些現(xiàn)存或潛在的高風險因素選擇個體化的護理措施。骨科專科基礎評估-----方法及內(nèi)容吃飯：肩關節(jié)外展30°，前屈45°。-呼吸系統(tǒng)：當患者出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)時，如何評估與處理？穿衣：肩關節(jié)外展上舉達150°左右。搬運患者要嚴格按軸線，先固定頸椎，滾木式肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環(huán)障礙，致肌肉組織缺血壞死骨科專科護理基礎評估-----方法及內(nèi)容臨床上如何評估骨筋膜室綜合征的風險？如何預防和處理？-發(fā)熱>38?°C(傷后48hr.骨科專科護理基礎評估-----方法及內(nèi)容骨科?？谱o理評估-----順序護理評估的方法與技巧技巧的關鍵在于：正確評估、分析、整理資料并識別患者存在哪些現(xiàn)存或潛在的高風險因素選擇個體化的護理措施。護理評估的方法與技巧護理評估應該貫穿患者就醫(yī)的全過程,不斷的修正護理措施.選擇護理措施必須建立在科學的評估基礎上.通過評估能前瞻性的預測到病人可能出現(xiàn)的風險,建立預防為主的護理思維.謝謝聆聽主要內(nèi)容護理評估的目的護理評估的內(nèi)容評估的方法與技巧護理評估準備環(huán)境準備用物準備：體溫計、血壓計、皮尺、角度尺、手電筒、壓舌板、手套等。關注患者感受及隱私骨科?？谱o理基礎評估骨科專科基礎評估-----方法及內(nèi)容望診站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢對稱性、活動度下肢步態(tài)腫脹、皮膚色澤、顏色青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形

?？圃u估-肢體外周血循環(huán)低血容量性休克的急救處理有哪些？查閱記錄:手術記錄、用藥記錄、實驗室指標等骨科?？苹A評估-----方法及內(nèi)容及早發(fā)現(xiàn)5P征：pain痛,paralysis麻痹、癱瘓，paraesthesia感覺異常；處理梳頭：肩關節(jié)上舉110°左右穿衣：肩關節(jié)外展上舉達150°左右。氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀見于脊柱創(chuàng)傷或病變者系統(tǒng)地觀察:整體與個體通過評估能前瞻性的預測到病人可能出現(xiàn)的風險,建立預防為主的護理思維.pulseless無脈骨科專科護理評估-----方法及內(nèi)容?？圃u估-肢體外周血循環(huán)骨科大手術術后怎樣評估深靜脈血栓形成的風險與預防措施的選擇？溝通是基礎、專業(yè)是關鍵、技術是保證。藥物：利尿劑無效→透析法腎功能衰竭：腎小球損骨科專科護理評估-----方法及內(nèi)容骨科護理---基礎評估方法一般骨科評估-----方法及內(nèi)容骨科?？谱o理基礎評估骨科?？谱o理評估-----方法及內(nèi)容觸診壓痛點皮膚溫度硬塊腫脹關節(jié)搖動異常聲響運動阻力

并發(fā)癥

原因

處理-脊柱休克

見于脊柱創(chuàng)傷或病變者因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環(huán)受阻搬運患者要嚴格按軸線，先固定頸椎，滾木式減輕水腫–類固醇注意生命體征、肢體感覺活動/損傷平面程度、感知、

血循環(huán)狀況心理骨筋膜室綜合征

常見于四肢創(chuàng)傷尤其是雙根骨處肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環(huán)障礙，致肌肉組織缺血壞死評估：及早發(fā)現(xiàn)5P征：pain痛,paralysis麻痹、癱瘓，paraesthesia感覺異常；pallor皮色蒼白；pulseless無脈測量組織間壓力減外壓，如放松石膏、夾板減內(nèi)壓，肌肉筋膜切開站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢?？圃u估-脊髓損傷感覺運動評估原因-發(fā)熱>38?°C(傷后48hr.青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形術前綜合評估:患者身、心狀態(tài)評估,患者潛在風險(并發(fā)癥)評估,醫(yī)院設備及醫(yī)務人員對潛在風險的應對措施的準備等.臨床上如何評估骨筋膜室綜合征的風險？如何預防和處理？外展450，前屈300，外旋150吃飯：肩關節(jié)外展30°，前屈45°。溝通是基礎、專業(yè)是關鍵、技