社區(qū)殘疾人和精神障礙者的康復護理脊髓損傷課件

2023/6/81目前，隨著經(jīng)濟、運輸、旅游行業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷的發(fā)生率也日益增加，如墜落、車禍、運動等損傷，導致患者不同程度的生活自理能力喪失，甚至終身需要別人照顧，嚴重威脅著人類的生存質量。第二次世界大戰(zhàn)以后，康復醫(yī)學得以出現(xiàn)和發(fā)展，其創(chuàng)始人美國臘斯克（教授和英國的格特曼(L.Guttmann)教授，運用物理療法、作業(yè)療法、心理治療、康復工程等手段，使脊髓損傷病人殘留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢復正常、生活基本達到自理，重新回歸家庭和社會。2023/6/82第四節(jié)脊髓損傷

概述—定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指：由損傷或疾病等因素引起的脊髓結構或功能損害，導致?lián)p傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。臨床常見類型主要分兩種，即完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。2023/6/83一、脊髓解剖脊髓是腦向下的延續(xù)，位于椎管內，上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)：頸段8對胸段12對腰段5對骶段5對尾神經(jīng)1對2023/6/84脊神經(jīng)經(jīng)相應椎間孔出椎管脊髓被分成31個節(jié)段脊髓長度相當于椎管的2/3頸髓高于相應頸椎1個椎體上、中胸髓高于胸椎2個椎體下胸髓高于胸椎3個椎體腰髓相當于胸椎10～12椎體骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體2023/6/85概述—流行病學2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。英國每年大約有700人發(fā)生脊髓損傷。（補充）各國統(tǒng)計資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。2023/6/86概述—病因（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為41.3﹪。其次是交通事故,占22.3﹪。另外重物砸傷和體育運動等意外占有較高比例,為18.6﹪。（二）非外傷性損傷

2023/6/87以上我們學習了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？我想會出現(xiàn)…..出現(xiàn)…..???骶段5對骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體教育患者培養(yǎng)良好的心理素質。全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。病房應備有大小不同的軟墊。傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。走廊應安裝扶手，利于行走訓練?？祻妥o理措施—急性期（一）可采用邁至步、邁越步、四點步、二點步方法訓練，平穩(wěn)后移至杠外訓練，用雙拐來代替平行杠。ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）C不完全損傷神經(jīng)水平以下包括骶段（S1-S5）存在感覺功能，但無運動功能檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手。好發(fā)部位是髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)及脊柱。病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.第二次世界大戰(zhàn)以后，康復醫(yī)學得以出現(xiàn)和發(fā)展，其創(chuàng)始人美國臘斯克（教授和英國的格特曼(L.心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度?？祻妥o理措施—恢復期（三）脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指：由損傷或疾病等因素引起的脊髓結構或功能損害，導致?lián)p傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。2023/6/88主要功能障礙運動障礙。

感覺障礙。括約肌功能障礙。自主神經(jīng)功能障。并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節(jié)攣縮等。

2023/6/89評估—損傷的評定（一）

損傷水平評定1、主要以運動損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2、美國脊髓損傷學會（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關鍵性肌肉的徒手肌力和關鍵性感覺點的痛覺和觸覺來確定。見表5-1

3、確定損傷平面時，該平面關鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性肌肉的肌力必須≥4級。4、損傷的記錄因身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。2023/6/810評估—損傷的評定（二）損傷程度評定根據(jù)ASIA的損傷分級來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準。（表5-2）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部有反應。殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。完全性損傷時，即無感覺也無運動功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運動功能，有部分保留區(qū)超過3個節(jié)段。2023/6/811評估—損傷的評定（三）

脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結束。但應注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。2023/6/812評估—運動功能的評定運動評分ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）

評定標準：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。

痙攣評定

目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。2023/6/813

評估—感覺、心理、ADL、功能恢復預測評定

感覺：采用ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。功能恢復預測：對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預測其功能恢復情況。2023/6/814康復護理措施—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.5m。地面應防滑、有彈性，病區(qū)門應安滑道并側拉。廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手。走廊應安裝扶手，利于行走訓練。淋浴間應有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應安裝呼叫器病床應選擇帶有床擋的多功能床。病房應備有大小不同的軟墊。2023/6/8152023/6/816康復護理措施—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關節(jié)外展位，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。關節(jié)被動活動：關節(jié)每天應進行1～2次的被動運動，每次每個關節(jié)應活動20次左右。體位變換：一般每2小時變換一次。早期坐起訓練：1周左右開始協(xié)助坐起訓練，每日兩次開始時將頭抬高30°，如無不良反應，每天將床頭升高15°，直到90°，維持訓練一般約1周左右。2023/6/8172023/6/818站立訓練：訓練時協(xié)助患者保持脊柱的穩(wěn)定性，協(xié)助配帶腰圍訓練站立活動。患者站起立床，從傾斜20°開始，逐漸增加角度，約8周后達90°。呼吸及排痰：訓練腹式呼吸運動及咳嗽、咳痰能力。大、小便的處理：脊髓損傷后1～2周內多采用留置導尿的方法，指導并教會定期開放尿管，一般每3～4小時開放一次。應保證每天水攝入量在2500ml～3000ml，預防泌尿系感染。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法。

康復護理措施—急性期（二）淋浴間應有軟管噴頭。骶段5對高空墜落脊髓損傷居首位為41.傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。評估—損傷的評定（一）評估—損傷的評定（三）病房應備有大小不同的軟墊。目前，隨著經(jīng)濟、運輸、旅游行業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷的發(fā)生率也日益增加，如墜落、車禍、運動等損傷，導致患者不同程度的生活自理能力喪失，甚至終身需要別人照顧，嚴重威脅著人類的生存質量?？祻妥o理措施—恢復期（三）評定標準：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體能但無運動功能目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≤3但應注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射?？祻妥o理措施—病區(qū)環(huán)境并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節(jié)攣縮等。康復護理措施—急性期（二）廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手。2、美國脊髓損傷學會（AmericanSpinalInjury淋浴間應有軟管噴頭。2023/6/819康復護理措施—恢復期（一）

增強肌力促進運動功能恢復肌力I級時，給予輔助運動。肌力II級～III級時，可進行較大范圍的輔助運動、主動運動及器械性運動，肌力逐漸恢復，可逐步減小輔助力量。肌力達III～IV級時，可進行抗阻力運動。坐位訓練的護理包括坐位靜態(tài)平衡訓練、軀干向前、后、左、右及旋轉活動時的動態(tài)平衡訓練。應逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓練。2023/6/820康復護理措施—恢復期（二）

轉移訓練的護理幫助轉移和獨立轉移訓練。步行訓練的護理傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。先在平行杠內站立，要注意保護并協(xié)助患者，后行平行杠內行走訓練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點步、二點步方法訓練，平穩(wěn)后移至杠外訓練，用雙拐來代替平行杠。2023/6/8212023/6/822ADL的護理指導和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動、使用家庭用具等假肢、矯形器、輔助器具使用的護理在PT師、OT師指導下，掌握其性能、使用方法和注意事項，監(jiān)督保護患者完成特定動作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。心理護理康復護理措施—恢復期（三）2023/6/8232023/6/8242023/6/825并發(fā)癥的護理（一）下肢深靜脈血栓的護理適當抬高患肢。每天進行下肢被動運動，如以踝關節(jié)為中心，做足的上下運動，上下不能超過30°，發(fā)揮腓腸肌泵的作用?；贾苊忪o脈輸液，密切觀察并詳細記錄。疼痛的護理2023/6/826異位骨化：好發(fā)部位是髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)及脊柱。關節(jié)在被動運動時不宜過度用力、過度屈伸、按壓。壓瘡：以預防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護理方法。并發(fā)癥的護理（二）2023/6/827康復教育教會患者和家屬在住院期間完成“替代護理”到自我護理的過度，重點是教育患者學會如何自我護理，避免發(fā)生并發(fā)癥。教育患者培養(yǎng)良好的心理素質。培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防各種并發(fā)癥。注意飲食調節(jié)。掌握二便管理方法。制定一個長遠的康復訓練計劃。2023/6/828（表5-1）ASIA損傷分級

損傷程度臨床表現(xiàn)A完全損傷S4～S5無感覺和運動功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4～S5有感覺功能但無運動功能C不完全損傷D不完全損傷E正常

并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節(jié)攣縮等。脊髓損傷后1～2周內多采用留置導尿的方法，指導并教會定期開放尿管，一般每3～4小時開放一次。目前，隨著經(jīng)濟、運輸、旅游行業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷的發(fā)生率也日益增加，如墜落、車禍、運動等損傷，導致患者不同程度的生活自理能力喪失，甚至終身需要別人照顧，嚴重威脅著人類的生存質量。（表5-2）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部有反應。應逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓練?？祻妥o理措施—恢復期（三）正確肢位的擺放：肩關節(jié)外展位，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。先在平行杠內站立，要注意保護并協(xié)助患者，后行平行杠內行走訓練。ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）地面應防滑、有彈性，病區(qū)門應安滑道并側拉。骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體ASIA損傷分級功能恢復預測：對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預測其功能恢復情況?？祻妥o理措施—恢復期（三）高空墜落脊髓損傷居首位為41.脊髓是腦向下的延續(xù)，位于椎管內，上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣。另外重物砸傷和體育運動等意外占有較高比例,為18.骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體評估—感覺、心理、ADL、功能恢復預測評定全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手?？祻妥o理措施—恢復期（三）1、主要以運動損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷康復護理措施—恢復期（二）評估—損傷的評定（一）檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。A完全損傷S4～S5無感覺和運動功能傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≤3病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。早期坐起訓練：1周左右開始協(xié)助坐起訓練，每日兩次開始時將頭抬高30°，如無不良反應，每天將床頭升高15°，直到90°，維持訓練一般約1周左右。正確肢位的擺放：肩關節(jié)外展位，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。教育患者培養(yǎng)良好的心理素質。C不完全損傷殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≤3走廊應安裝扶手，利于行走訓練。頸髓高于相應頸椎1個椎體培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防各種并發(fā)癥。2023/6/829表5-2美國脊髓損傷學會脊髓功能損害分級損傷程度

臨床表現(xiàn)A完全性損害骶段無任何感覺或運動B不完全性損害神經(jīng)水平以下包括骶段（S1-S5）存在感覺功能，但無運動功能C不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力<3D不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≤3E正常：感覺和運動功能正常，但可遺留肌肉張力增高2023/6/830謝謝！2023/6/831目前，隨著經(jīng)濟、運輸、旅游行業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷的發(fā)生率也日益增加，如墜落、車禍、運動等損傷，導致患者不同程度的生活自理能力喪失，甚至終身需要別人照顧，嚴重威脅著人類的生存質量。第二次世界大戰(zhàn)以后，康復醫(yī)學得以出現(xiàn)和發(fā)展，其創(chuàng)始人美國臘斯克（教授和英國的格特曼(L.Guttmann)教授，運用物理療法、作業(yè)療法、心理治療、康復工程等手段，使脊髓損傷病人殘留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢復正常、生活基本達到自理，重新回歸家庭和社會。2023/6/832評估—損傷的評定（一）

損傷水平評定1、主要以運動損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2、美國脊髓損傷學會（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關鍵性肌肉的徒手肌力和關鍵性感覺點的痛覺和觸覺來確定。見表5-1

3、確定損傷平面時，該平面關鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性肌肉的肌力必須≥4級。4、損傷的記錄因身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。2023/6/833康復護理措施—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.5m。地面應防滑、有彈性，病區(qū)門應安滑道并側拉。廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手。走廊應安裝扶手，利于行走訓練。淋浴間應有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應安裝呼叫器病床應選擇帶有床擋的多功能床。病房應備有大小不同的軟墊。2023/6/834康復護理措施—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關節(jié)外展位，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。關節(jié)被動活動：關節(jié)每天應進行1～2次的被動運動，每次每個關節(jié)應活動20次左右。體位變換：一般每2小時變換一次。早期坐起訓練：1周左右開始協(xié)助坐起訓練，每日兩次開始時將頭抬高30°，如無不良反應，每天將床頭升高15°，直到90°，維持訓練一般約1周左右。2023/6/835康復護理措施—恢復期（二）

轉移訓練的護理幫助轉移和獨立轉移訓練。步行訓練的護理傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。先在平行杠內站立，要注意保護并協(xié)助患者，后行平行杠內行走訓練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點步、二點步方法訓練，平穩(wěn)后移至杠外訓練，用雙拐來代替平行杠。并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節(jié)攣縮等。評估—損傷的評定（二）按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。高空墜落脊髓損傷居首位為41.上、中胸髓高于胸椎2個椎體骶髓相當于胸椎12和腰椎1椎體能但無運動功能康復護理措施—恢復期（二）檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。4、損傷的記錄因身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時要康復護理措施—急性期（一）體位變換：一般每2小時變換一次。其次是交通事故,占