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文檔簡(jiǎn)介
一、報(bào)告病例:姓名:王中民
職業(yè):建筑工
性別:男
民族:漢族
年齡:53歲
婚姻:已婚
文化程度:小學(xué)入院時(shí)間:2014/8/419:43入院方式:平車抬送入院體格檢查:T36.8℃,P71次/分,R19次/分,BP154/91mmHg,一般情況良好,神志清楚,被動(dòng)體位,查體合作。主訴:摔傷致右髖關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)入院。入院診斷:1、右髖臼骨折2、頭皮血腫3、高血壓???現(xiàn)病史:患者及其家屬敘述于3小時(shí)前患者因工作不慎從2米高處摔倒,右髖部著地,摔傷右髖關(guān)節(jié)及頭部,傷后感頭痛及傷處疼痛,右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,右下肢不能行走,傷后無昏迷及惡心嘔吐,無咯血及呼吸困難,無大小便失禁。隨即患者來我院急診就診,于照片檢查示:右髖臼骨折,急診以“右髖臼骨折”收入我科?;颊咂鸩∫詠?,精神一般,未進(jìn)食,大小便未解。既往史、家族史:平素身體健康,無肝炎,結(jié)核病史,否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病,精神疾病史,無手術(shù)、外傷史,無藥物及食物過敏史。家庭狀況:配偶健在,育有一兒一女,均體鍵。??魄闆r:脊柱無畸形,活動(dòng)自如,全程無壓痛。關(guān)節(jié)無紅腫,無杵狀指,雙下肢無浮腫,雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。頭部右側(cè)有3*3cm腫脹壓痛,右下肢未見畸形,右髖部及右腹股溝處腫脹壓痛,右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,未抿及骨檫感,“4”字征陽(yáng)性,右下肢血運(yùn)正常,感覺無障礙,骨盆分離及擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,其余肢體關(guān)節(jié)無異常。胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。護(hù)理??魄闆r:患者性格樂觀;一天抽煙一包,小量飲酒。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;大便正常,每天一次或倆天一次。小便目前仍留置尿管。護(hù)理??魄闆r:患者性格樂觀;一天抽煙一包,小量飲酒。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;大便正常,每天一次或倆天一次。小便目前仍留置尿管。二、陽(yáng)性檢查結(jié)果+治療情況:08月04號(hào):急診X片示:右髖臼骨折。頭顱CT示:頭皮血腫。8-5盆腔CT示:盆腔積血8-11盆腔CT示:盆腔積血吸收較前較少6、監(jiān)測(cè)患者有無感染癥狀和體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。6、予患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),手術(shù)的方法,術(shù)后的恢復(fù)情況,減輕患者的焦慮情緒及擔(dān)心。2、建立靜脈通路,按醫(yī)囑補(bǔ)液。7、嚴(yán)格交接班,班班查看皮膚情況,按時(shí)與患者更換水墊。專科情況:脊柱無畸形,活動(dòng)自如,全程無壓痛。Hb109RBC3.2、監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑輸液,糾正血容量不足,保持血壓在正常范圍。入院診斷:1、右髖臼骨折2、頭皮血腫3、高血壓???8月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。協(xié)助家屬予患者床上擦浴。1、術(shù)后患者帶鎮(zhèn)痛泵返回病房,與持續(xù)泵入,患者對(duì)疼痛耐受力尚可,使用鎮(zhèn)痛泵情況下未訴明顯疼痛。大便正常,每天一次或倆天一次?;颊邜廴思靶『?4小時(shí)陪伴,與患者交流。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、及肢體肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。加強(qiáng)觀察,滲液多及時(shí)通知醫(yī)生換藥,保持傷口清潔干燥。傷口敷料滲液多,敷料有滲尿,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。潛在并發(fā)癥:組織灌注不足有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)有排尿排便型態(tài)異常的危險(xiǎn)壓瘡Na正常Ca正??偟鞍装椎鞍渍G鞍椎鞍?758-11加用頭孢地秦鈉2.8-58-108-118-138-18AB15正常Hb109RBC3.16WBC12.6Hb99RBC3.0其他正常RBC3.35Hb110ktppD29.4FDP38高D23.89FDP25.8仍偏高D22.16FDP11.7心肌酶心肌酶高較前下降仍偏高尿乳糜定性弱陽(yáng)性肝腎功能+E4A正常Na132Ca1.7總蛋白52.4白蛋白31.4Na正常Ca正??偟鞍装椎鞍渍G鞍椎鞍?75正常ESR8548治療08月04號(hào):入院的治療:禁食,患肢予持續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療,針道護(hù)理bid,觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。靜脈適當(dāng)補(bǔ)液。硝苯地平10mg舌下含服,降血壓。8月5號(hào)醫(yī)囑低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。改普食,改測(cè)血壓bid。8月6日厄貝沙坦片015g口服QD,降血壓。8月7日完善術(shù)前準(zhǔn)備,擬明日手術(shù)。8月8日在全麻下行右髖臼開放性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后返回病房。醫(yī)囑吸氧,心電監(jiān)護(hù),測(cè)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。抬高患肢,觀察患肢肢端血運(yùn),留置腹部傷口負(fù)壓引流管一根,留置尿管。禁食。奧美拉唑40mgbid護(hù)胃。鹿瓜多肽12mlqd,改善骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。復(fù)方氯化鈉及氯化鉀液體靜脈補(bǔ)液。術(shù)后抽血查AB15、肝腎功能+離子全套。8月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。復(fù)查骨盆片。傷口換藥。停心電監(jiān)護(hù),改測(cè)血壓bid。8-10停腹部傷口引流管。予氨溴索30mgQD霧化及靜脈用.防肺部感染。8-11加用頭孢地秦鈉2.0Q12H,抗感染。傷口敷料滲液多,敷料有滲尿,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。予白蛋白,脂肪乳靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。8-14再次靜脈補(bǔ)充白蛋白。三護(hù)理問題術(shù)前1.軀體活動(dòng)障礙與髖臼骨折骨牽引有關(guān)2.焦慮與對(duì)疾病不了解,擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)3.潛在并發(fā)癥:組織灌注不足有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)有排尿排便型態(tài)異常的危險(xiǎn)壓瘡4.相關(guān)疾病知識(shí)缺乏與患者的文化程度及信息來源有限有關(guān)術(shù)后1、疼痛與手術(shù)及骨折有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量3、排尿型態(tài)異常與膀胱或尿道損傷有關(guān)4、潛在的并發(fā)癥便秘壓瘡泌尿系感染墜積性肺炎下肢深靜脈血栓形成傷口感染5、知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后功能鍛練相關(guān)知識(shí)四護(hù)理措施術(shù)前1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,注意患者的神志、脈搏、血壓和尿量。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血容量不足,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、建立靜脈通路,按醫(yī)囑補(bǔ)液。3、維持排尿排便通暢觀察患者有無排尿困難,尿量及色澤;有無腹脹和便秘。4、飲食:指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的食物、新鮮果蔬,多飲水,以保持大便通暢。5、維持牽引的有效性,觀察患肢血運(yùn),皮溫、色澤、有無腫脹和感覺障礙。針道護(hù)理bid,防感染。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。注意藥物的不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)患者血壓,指導(dǎo)按時(shí)服藥,維持血壓穩(wěn)定,與高血壓病相關(guān)知識(shí)宣教。6、予患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),手術(shù)的方法,術(shù)后的恢復(fù)情況,減輕患者的焦慮情緒及擔(dān)心。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、及肢體肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)?;颊邜廴思靶『?4小時(shí)陪伴,與患者交流。7、嚴(yán)格交接班,班班查看皮膚情況,按時(shí)與患者更換水墊。協(xié)助家屬予患者床上擦浴。。評(píng)價(jià):1.患者術(shù)前能自行排尿2.患者能攝入足夠的液體和飲食,維持大便正常。3.患者無壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生4.患者以積極樂觀的心態(tài)配合治療按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。Na正常Ca正??偟鞍装椎鞍渍G鞍椎鞍?758月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。潛在并發(fā)癥:組織灌注不足有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)有排尿排便型態(tài)異常的危險(xiǎn)壓瘡隨即患者來我院急診就診,于照片檢查示:右髖臼骨折,急診以“右髖臼骨折”收入我科。8-10停腹部傷口引流管。8月7日完善術(shù)前準(zhǔn)備,擬明日手術(shù)。護(hù)理??魄闆r:患者性格樂觀;按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。6、監(jiān)測(cè)患者有無感染癥狀和體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。一天抽煙一包,小量飲酒。大便正常,每天一次或倆天一次。觀察傷口引流管的引流液情況,量、顏色,保持引流管通暢,防滑脫。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;2、建立靜脈通路,按醫(yī)囑補(bǔ)液。大便正常,每天一次或倆天一次。6、監(jiān)測(cè)患者有無感染癥狀和體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。3、排尿型態(tài)異常與膀胱或尿道損傷有關(guān)8月7日完善術(shù)前準(zhǔn)備,擬明日手術(shù)。術(shù)后1、術(shù)后患者帶鎮(zhèn)痛泵返回病房,與持續(xù)泵入,患者對(duì)疼痛耐受力尚可,使用鎮(zhèn)痛泵情況下未訴明顯疼痛。2、監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑輸液,糾正血容量不足,保持血壓在正常范圍。觀察傷口引流管的引流液情況,量、顏色,保持引流管通暢,防滑脫。3、抬高患肢,觀察患肢肢端血運(yùn)及患肢腫脹情況;感覺有無障礙。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。注意藥物的不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)KTPP.4、指導(dǎo)家屬予患者營(yíng)養(yǎng)豐富,可口的飲食,予患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素的飲食,如牛奶、果蔬、瘦肉、雞蛋等,多飲水,防止泌尿系感染,保持大便通暢。5、遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白。告知患者目的。6、監(jiān)測(cè)患者有無感染癥狀和體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。注意傷口滲液情況,有膿液或有異味,腹部傷口皮膚紅、腫、熱,應(yīng)警惕繼發(fā)感染,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)觀察,滲液多及時(shí)通知醫(yī)生換藥,保持傷口清潔干燥。注意留置尿管的尿液情況,注意尿液的顏色、性狀、尿量。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,防尿道口感染。7、遵醫(yī)囑合理按時(shí)應(yīng)用抗生素。8、保持皮膚完整性,預(yù)防壓瘡發(fā)生:按時(shí)翻身2-3小時(shí)翻身一次,側(cè)臥時(shí)兩腿間夾枕頭。保持床單位清潔和舒適,骶尾部墊水墊,按時(shí)更換,嚴(yán)格交接班,班班查看皮膚情況;保證營(yíng)養(yǎng)攝入,提高機(jī)體免疫力。9、協(xié)助和指導(dǎo)患者合理活動(dòng)及功能鍛練:1.鼓勵(lì)患者有效的咳嗽咳痰,深呼吸;配合完成霧化吸入,防墜積性肺炎。2.術(shù)后平臥位,患肢保持外展中立位。3.教會(huì)患者主動(dòng)和被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)及伸髖、伸膝、屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)方法。評(píng)價(jià):1.患者目前仍留置尿管,無尿路感染,尿道口清潔。2.患者能攝入足夠的液體和飲食,維持大便正常。營(yíng)養(yǎng)狀況較前明顯改善。3.患者無壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生4.患者體溫保持在正常范圍,傷口滲液較前明顯減少。5.患者床上伸髖、伸膝、屈髖、屈膝活動(dòng)自如。謝謝護(hù)理??魄闆r:患者性格樂觀;一天抽煙一包,小量飲酒。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;大便正常,每天一次或倆天一次。小便目前仍留置尿管。8-58-108-118-138-18AB15正常Hb109RBC3.16WBC12.6Hb99RBC3.0其他正常RBC3.35Hb110ktppD29.4FDP38高D23.89FDP25.8仍偏高D22.16FDP11.7心肌酶心肌酶高較前下降仍偏高尿乳糜定性弱陽(yáng)性肝腎功能+E4A正常Na132Ca1.7總蛋白52.4白蛋白31.4Na正常Ca正??偟鞍装椎鞍渍G鞍椎鞍?75正常ESR8548治療08月04號(hào):入院的治療:禁食,患肢予持續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療,針道護(hù)理bid,觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。靜脈適當(dāng)補(bǔ)液。硝苯地平10mg舌下含服,降血壓。8月5號(hào)醫(yī)囑低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。改普食,改測(cè)血壓bid。8月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。復(fù)查骨盆片。傷口換藥。停心電監(jiān)護(hù),改測(cè)血壓bid。8-10停腹部傷口引流管。予氨溴索30mgQD霧化及靜脈用.防肺部感染。8-11加用頭孢地秦鈉2.0Q12H,抗感染。傷口敷料滲液多,敷料有滲尿,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。予白蛋白,脂肪乳靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。8-14再次靜脈補(bǔ)充白蛋白。5、知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后功能鍛練相關(guān)知識(shí)心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。Hb109RBC3.大便正常,每天一次或倆天一次。入院方式:平車抬送入院患者愛人及小孩24小時(shí)陪伴,與患者交流。6、予患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),手術(shù)的方法,術(shù)后的恢復(fù)情況,減輕患者的焦慮情緒及擔(dān)心。5、知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后功能鍛練相關(guān)知識(shí)注意留置尿管的尿液情況,注意尿液的顏色、性狀、尿量。二、陽(yáng)性檢查結(jié)果+治療情況:大便正常,每天一次或倆天一次。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,防尿道口感染。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;5、維持牽引的有效性,觀察患肢血運(yùn),皮溫、色澤、有無腫脹和感覺障礙。6、予患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),手術(shù)的方法,術(shù)后的恢復(fù)情況,減輕患者的焦慮情緒及擔(dān)心。保持床單位清潔和舒適,骶尾部墊水墊,按時(shí)更換,嚴(yán)格交接班,班班查看皮膚情況;Na正常Ca正??偟鞍装椎鞍渍G鞍椎鞍?75頭顱CT示:頭皮血腫。硝苯地平10mg舌下含服,降血壓。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;8月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;3、排尿型態(tài)異常與膀胱或尿道損傷有關(guān)08月04號(hào):入院的治療:禁食,患肢予持續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療,針道護(hù)理bid,觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。Na正常Ca正常總蛋白白蛋白正常前白蛋白175大便正常,每天一次或倆天一次。心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。8月5號(hào)醫(yī)囑低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。1、術(shù)后患者帶鎮(zhèn)痛泵返回病房,與持續(xù)泵入,患者對(duì)疼痛耐受力尚可,使用鎮(zhèn)痛泵情況下未訴明顯疼痛。6、監(jiān)測(cè)患者有無感染癥狀和體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。二、陽(yáng)性檢查結(jié)果+治療情況:入院診斷:1、右髖臼骨折2、頭皮血腫3、高血壓?。?月7日完善術(shù)前準(zhǔn)備,擬明日手術(shù)。注意留置尿管的尿液情況,注意尿液的顏色、性狀、尿量。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、及肢體肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。注意留置尿管的尿液情況,注意尿液的顏色、性狀、尿量。4、飲食:指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的食物、新鮮果蔬,多飲水,以保持大便通暢。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。隨即患者來我院急診就診,于照片檢查示:右髖臼骨折,急診以“右髖臼骨折”收入我科。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。大便正常,每天一次或倆天一次。8月5號(hào)醫(yī)囑低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。姓名:王中民
職業(yè):建筑工7、嚴(yán)格交接班,班班查看皮膚情況,按時(shí)與患者更換水墊。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。四肢肌力、肌張力正常。08月04號(hào):急診X片示:右髖臼骨折。Hb109RBC3.急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。大便正常,每天一次或倆天一次。??魄闆r:脊柱無畸形,活動(dòng)自如,全程無壓痛。5、維持牽引的有效性,觀察患肢血運(yùn),皮溫、色澤、有無腫脹和感覺障礙。一天抽煙一包,小量飲酒?;颊咭苑e極樂觀的心態(tài)配合治療加強(qiáng)觀察,滲液多及時(shí)通知醫(yī)生換藥,保持傷口清潔干燥。注意留置尿管的尿液情況,注意尿液的顏色、性狀、尿量。急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;5、維持牽引的有效性,觀察患肢血運(yùn),皮溫、色澤、有無腫脹和感覺障礙。按時(shí)皮下注射低分子肝素鈉。5、知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后功能鍛練相關(guān)知識(shí)急抽AB15、KTPP、心肌酶、交叉合血完善各項(xiàng)檢查。大便正常,每天一次或倆天一次。心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃;8月9日流質(zhì)飲食,低分子肝素鈉4250單位皮下注射QD,防止下肢深靜脈血栓形成,紅花黃色素100mlQD活血消腫。9、協(xié)助和指導(dǎo)患者合理活動(dòng)及功能鍛練:1.入院方式:平車抬送入院2、監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑輸液,糾正血容量不足,保持血壓在正常范圍。傷口敷料滲液多,敷料有滲尿,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。心電監(jiān)護(hù),測(cè)血壓、脈搏、呼吸、指脈氧Q1H。Hb109RBC3.8月6日厄貝沙坦片015g口服QD,降血壓。傷口敷料滲液多,敷料有滲尿,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。飲食:目前食欲好,一餐倆小碗,不挑食,葷素均吃
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