眩暈診斷與鑒別病例討論課件

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病例討論：眩暈的診斷與鑒別診斷

中華醫(yī)學會醫(yī)學繼續(xù)教育培訓部

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目錄

?主訴

?現(xiàn)病史

?既往史

?個人史、家族史

?體格檢查

?神經(jīng)系統(tǒng)檢查

?輔助檢查

?討論：診斷及鑒別診斷

?治療

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主訴

?周某：女，

歲，漢族，已婚。江西臨川市人，退休工人。入院日期：?；颊弑救思凹覍訇愂霾∈?。

?主訴：反復發(fā)作性頭暈伴旋轉感年，近周內(nèi)發(fā)作次

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現(xiàn)病史

?患者于年月無明顯誘因于轉頭時出現(xiàn)頭暈，有旋轉感，伴惡心、嘔吐，無意識障礙，無黑朦，無肢體活動障礙，持續(xù)秒左右自行緩解。頭暈與體位或頭位變化有關，左側臥位時好轉，右側轉頭時可誘發(fā)。每月發(fā)作次不等，發(fā)作間隙期無不適。每次發(fā)作時至當?shù)蒯t(yī)院就診，予“活血藥物”治療。年以來，雖然多數(shù)發(fā)作持續(xù)秒左右自行緩解，但有余次發(fā)作時間長達小時，同時伴有兩側肢體無力，走路不穩(wěn)，有時伴口齒不清和飲水嗆咳。近周內(nèi)發(fā)作次。發(fā)作間隙期能夠從事家務勞動。為明確反復發(fā)作頭暈原因而入院檢查并治療。自患病以來，體重無明顯變化，大、小便正常，睡眠比較差。

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既往史

?既往史：年月感冒、流鼻涕伴發(fā)熱天后感頭暈，右耳低調(diào)耳鳴，與身體長軸垂直的視物抖動，持續(xù)約小時，伴心慌、冷汗、惡心、嘔吐，同時右耳聽力明顯下降。經(jīng)過住院治療周治愈，出院診斷“美尼爾()病”。以后又類似發(fā)作－次，癥狀雷同，均住院治愈。有高血壓病史年，治療不正規(guī)。糖尿病史年，使用降糖藥物治療，飲食控制不嚴格。近年發(fā)現(xiàn)高血脂和血液黏度增高。否認結核、肝炎等傳染病史，否認外傷史，否認手術史，否認食物及藥物過敏史。

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個人史、家族史

?個人史：久居原籍，否認疫水接觸史；無吸煙史；無飲酒史；預防接種史隨當?shù)?。愛人體健，子女體健。

?家族史：無家族遺傳病史。

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體格檢查

?未見異常

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神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）

?意識清楚。右利手，言語流利。精神一般，定向力、理解力正常，記憶力、計算力正常

。

?顱神經(jīng)：Ⅰ：嗅覺正常。Ⅱ：視敏度：粗測雙側視力正常；眼底：眼底動靜脈無異常，視乳頭界限清晰、無水腫；視野：粗測正常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼裂：正常；瞼下垂：無；瞳孔：等大等圓；左

，右

；對光反射：直接與間接均靈敏；輻輳反射正常；眼球運動自如，眼球位置居中，無復視，無眼震。Ⅴ：感覺正常，運動：面部形態(tài)正常，顳咬肌力正常，張口對稱，角膜反射存在，下頜反射正常。Ⅶ：皺額正常，閉目完全，鼻唇溝對稱，鼓頰完全，示齒對稱，舌前正常味覺。Ⅷ：右側耳語減退，試驗偏左，試驗右側氣導>骨導。Ⅸ、Ⅹ：懸雍垂位置居中，軟腭對稱上抬有力，吞咽正常，構音清楚，咽反射稍遲鈍，味覺（舌后）正常。Ⅺ：轉頸正常，聳肩正常。Ⅻ：舌位置居中，伸舌居中，無舌肌萎縮，無舌肌纖顫。

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神經(jīng)系統(tǒng)檢查（二）

?運動系統(tǒng)：肌容積：四肢肌肉無萎縮及假性肥大，四肢肌力級，肌張力正常，無不自主運動，共濟運動與聯(lián)帶運動正常，指鼻試驗、輪替動作和跟膝脛試驗穩(wěn)準，步態(tài)正常，征陰性。

?感覺系統(tǒng)：痛溫覺正常，粗觸覺正常，音叉震動及位置覺正常，復合感覺正常，

?反射：深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射與跟腱反射均正常，髕陣攣與踝陣攣未引出。淺反射：腹壁反射正常，跖反射左右均存在

?病理及原始反射：

征：左（），右（），吸吮反射陰性。掌頷反射左陽性，右陰性。征陰性，

征陰性，征陰性，征陰性。

?腦膜刺激征：頸部軟無抵抗，征陰性，征陰性。

?植物神經(jīng)：皮溫正常，括約肌功能正常，出汗正常。

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輔助檢查（一）

?腦：（江西）：多發(fā)性腔隙性腦梗死，輕度腦萎縮。頸椎：平掃（）：頸椎退變伴頸、、椎間盤輕度突出。頸椎平掃（）：頸椎退變伴頸、、椎間盤輕度突出。彩超示：雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側椎動脈顯示不清；超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。心電圖大致正常。腦誘發(fā)電位：異常腦干聽覺誘發(fā)電位，異常視覺誘發(fā)電位，異常下肢體感誘發(fā)電位。

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輔助檢查（二）

?紅細胞沉降率()，白細胞酯酶(陰性);尿葡萄糖(陰性,);尿酮體(陰性);尿蛋白質(zhì)(陰性);甲胎蛋白、癌胚抗原、、、

和

癌胚抗原均正常;白細胞(,×^);中性粒細胞()總膽紅素();直接膽紅素();間接膽紅素();總蛋白();白蛋白();球蛋白();白球比(,)血清鉀();血清鈉();血清氯();血清鈣();血清磷();二氧化碳();總膽固醇();甘油三脂();高密度脂蛋白()(,);低密度脂蛋白()。

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討論：診斷及鑒別診斷

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診斷

?病

?患者年前感冒伴發(fā)熱后出現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)，同時伴右耳聽力下降，且眩暈癥狀持續(xù)時間長約小時，伴自主神經(jīng)癥狀（心慌、冷汗、惡心、嘔吐）等，這些表現(xiàn)符合

“病”

的診斷。首次發(fā)作后，曾經(jīng)反復發(fā)作幾次。

?鑒別診斷：

?

前庭神經(jīng)炎：病變在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)（即核前部分），多發(fā)于歲，突然起病，病前多有發(fā)熱、上感、泌尿道感染病史，臨床眩暈突出，轉動頭部加重，眩暈于數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)達到高峰，多無耳鳴、耳聾，嚴重者有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白，病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉性，快相向健側。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱。病程數(shù)天至周，逐漸恢復，少數(shù)可復發(fā)。

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診斷

?椎基底動脈供血不足（）

?以后的發(fā)作表現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生了根本變化。在相當長的時間內(nèi)的發(fā)作特點是：發(fā)作時間短暫、發(fā)作時沒有聽力障礙、不伴隨自主神經(jīng)癥狀。在最近年中，發(fā)作時間長達小時，同時伴有兩側肢體無力，走路不穩(wěn)，有時伴口齒不清和飲水嗆咳。

?根據(jù)患者存在血管性疾病的背景，如過去有多年的高血壓和糖尿病史，血總膽固醇和甘油三脂增高，血管彩超示雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側椎動脈顯示不清等。這些均提示，患者的眩暈發(fā)作在很大程度上與血管性因素有關，具體說是椎基底動脈供血不足（）。此外，根據(jù)這些類型的發(fā)作均與體位有關，左側臥位時好轉，右側轉頭時可誘發(fā)，加上患者的頸椎顯示退變伴頸、、椎間盤輕度突出，說明患者存在頸椎病，而頸椎病可能加重椎基底動脈供血不足的臨床癥狀

。

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診斷

?鑒別診斷：

?、與延髓背外側綜合征（綜合征）鑒別：病因多為小腦后下動脈血栓形成，急性起病，前庭神經(jīng)外側核累及表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼震；疑核麻痹，表現(xiàn)為軟腭和咽喉肌麻痹癥狀，吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失；同側征；小腦下腳：同側小腦性共濟失調(diào)，平衡障礙，向患側傾倒；交叉性感覺障礙等。本例僅有主觀癥狀眩暈、惡心和嘔吐，為發(fā)作性，間隙期無不適，臨床無腦干損害的客觀體征，所以延髓背外側綜合征可能不大。

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診斷

?鑒別診斷：

?、與聽神經(jīng)瘤鑒別：聽神經(jīng)瘤是臨床上常見的引起眩暈的腫瘤，開始常為單側耳鳴及聽力減退，漸而發(fā)生眩暈，多為搖擺感或不穩(wěn)感，旋轉性眩暈少見，以后相繼出現(xiàn)同側三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及小腦受累的體征。檢查可見眼震、同側感音性耳聾、冷熱反應消失，頭顱線可見病側內(nèi)耳道擴大或有骨質(zhì)破壞。本例年至今的眩暈均為發(fā)作性，年的發(fā)展未出現(xiàn)同側三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及小腦受累的體征。腦檢查無占位性病變特征，所以聽神經(jīng)瘤基本可以排除。

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診斷

?良性發(fā)作性位置性眩暈

?本患者于年月無明顯誘因于轉頭時出現(xiàn)頭暈，有旋轉感，伴惡心、嘔吐，持續(xù)秒左右自行緩解。頭暈與體位或頭位變化有關，左側臥位時好轉，右側轉頭時可誘發(fā)，每月發(fā)作次不等，發(fā)作間隙期無不適。這些臨床特征都提示患者可能存在良性發(fā)作性位置性眩暈。

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治療與隨訪（一）

?、手法復位治療

?

年月日對患者進行誘發(fā)試驗，出現(xiàn)快向向右的水平性眼震，確定為右側水平半規(guī)管耳石癥，給予手法復位后，與體位或頭位變化有關的眩暈發(fā)作消失。

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治療與隨訪（二）

?、擴血管藥物治療。

?

（）鈣離子拮抗劑：

?

西比靈，，每晚服用，連續(xù)一個月。

?

（）維腦路通

?

靜脈使用周。

?