治療性血漿置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥課件

治療性血漿置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?8、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栔委熜匝獫{置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥治療性血漿置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栔委熜匝獫{置換

的不良反應(yīng)和并發(fā)癥廣州血液中心田兆嵩2應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行治療性血漿置換（TPE）相對(duì)比較安全，但也并非絕對(duì)沒有風(fēng)險(xiǎn)。由于接受此項(xiàng)治療的患者多為常規(guī)治療無效，病情比較復(fù)雜，全身情況較差，所以實(shí)施TPE時(shí)仍應(yīng)小心謹(jǐn)慎。日本報(bào)道1216例TPE中死亡3例；法國報(bào)道1130例中死亡5例。概述3靜脈穿刺部位血腫；枸櫞酸鹽中毒；心血管反應(yīng)。常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥6“反跳”現(xiàn)象；出凝血異常；血漿過敏反應(yīng)；病毒性疾病的傳播；少見不良反應(yīng)和并發(fā)

7靜脈穿刺部位的皮膚感染；留置導(dǎo)管發(fā)生感染；機(jī)械性溶血；置換液溫度過低所致心律失常。少見不良反應(yīng)和并發(fā)癥8病因：靜脈穿刺不當(dāng)所致。處理：選擇粗大、充盈度好、彈性佳、不易滑動(dòng)的靜脈進(jìn)行穿刺，要求一針見血。比較理想的是前臂肘靜脈。缺少良好外周靜脈的患者應(yīng)盡早實(shí)行靜脈插管。靜脈穿刺部位血腫9預(yù)防：一旦出現(xiàn)血腫應(yīng)立即撤掉止血帶，拔出針頭；用消毒棉球或無菌紗布覆蓋穿刺孔，并用手指壓迫7～10min；讓患者手臂舉到心臟水平以上持續(xù)5～10min；最好用冰塊置血腫處冷敷5min。靜脈穿刺部位血腫10病因：抗凝劑滴速過快或進(jìn)入體內(nèi)的量過多；選用血漿作為置換液；大量枸櫞酸鈉進(jìn)入患者體內(nèi)結(jié)合患者血液中的鈣離子使患者血漿游離鈣出現(xiàn)低鈣癥狀。枸櫞酸鹽中毒11臨床表現(xiàn)

輕者僅表現(xiàn)為畏寒、口唇麻木；重者出現(xiàn)不自主的肌肉震顫，手足抽搐，心動(dòng)過速，甚至心律不齊；心電圖顯示S-T段延長，T波或P波低平。枸櫞酸鹽中毒12處理：減慢抗凝劑滴速或血漿置換速度，癥狀?？蓽p輕；及時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml可立即緩解癥狀。

預(yù)防：術(shù)前口服適量鈣片或飲一杯牛奶。枸櫞酸鹽中毒13病因：去除量和回輸量未能保持平衡，導(dǎo)致血容量忽高忽低。抽吸速度過快或體外循環(huán)血量過大可出現(xiàn)低血容量反應(yīng)；回輸速度過快或補(bǔ)充液體過多出現(xiàn)高血容量反應(yīng)。心血管反應(yīng)

14臨床表現(xiàn)：血容量過低所表現(xiàn)的癥狀是胸悶、心悸、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、心動(dòng)過速、低血壓，甚至?xí)炟驶蛐菘耍谎萘窟^高出現(xiàn)頭暈頭痛、血壓升高、心率失常，甚至發(fā)生急性肺水腫。年老體弱、原有貧血、水腫、血漿蛋白減低及心肺功能障礙患者比較容易發(fā)生心血管反應(yīng)，應(yīng)注意預(yù)防。心血管反應(yīng)15處理：低血容量反應(yīng)應(yīng)減慢去除血漿的速度，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液；高血容量反應(yīng)則應(yīng)減慢置換液的速度，適當(dāng)加快去除血漿的速度，使用快速利尿劑，以減低血容量，減輕心臟前負(fù)荷。

心血管反應(yīng)16預(yù)防：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，時(shí)刻保持換出的血漿量與補(bǔ)充的置換液之間平衡，保持膠體滲透壓穩(wěn)定。對(duì)年老體弱，伴有嚴(yán)重貧血或有心功能不全的患者，全血流速不宜過快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

心血管反應(yīng)17病因：TPE后患者血液中病理性成分反饋抑制解除病理性成分原發(fā)病加重；TPE后常規(guī)治療藥物濃度藥物治療作用減弱原發(fā)病加重?！胺刺爆F(xiàn)象

18臨床表現(xiàn)：隨原發(fā)病而異。術(shù)后原發(fā)病的癥狀立即減輕，隨之加重。以重癥肌無力為例，對(duì)一般治療無效，伴有呼吸困難或吞噬困難的患者，經(jīng)TPE后血中抗乙酰膽堿受體的抗體滴度顯著下降，癥狀得以緩解。術(shù)后未用免疫抑制劑或所用藥物劑量太小，導(dǎo)致抗體水平“反跳”，病情加重。

“反跳”現(xiàn)象

19處理：立即應(yīng)用該種疾病所用的常規(guī)治療藥物，并適當(dāng)增加劑量。預(yù)防：TPE后要及時(shí)補(bǔ)充常規(guī)治療的藥物，維持必要的血藥濃度，以防“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生?！胺刺爆F(xiàn)象20病因：目前多數(shù)采用離心式血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行TPE，這是一種非選擇性治療方法，去除的是全血漿；在置換過程中隨著血漿的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的減少。據(jù)報(bào)道血小板可減少30%；如果去除的血漿量較大，患者原有肝功能障礙或血小板計(jì)數(shù)較低，術(shù)后可能發(fā)生出血傾向。

出凝血異常

21臨床表現(xiàn)：術(shù)后出凝血指標(biāo)幾乎總是異常的，但不一定有出血的臨床表現(xiàn)。因?yàn)槟蜃又灰姓舛鹊?0%，血小板＞50×109/L就能發(fā)揮止血作用，所以盡管出凝血試驗(yàn)異常，臨床上發(fā)生異常出血癥狀者比較少見。出凝血異常

22患者有肝功能障礙或原先血小板計(jì)數(shù)較低，加上置換的血漿量較大，置換液主要是晶體液和膠體液，未用新鮮冰凍血漿或血小板，術(shù)后可能發(fā)生出血傾向，表現(xiàn)為靜脈穿刺部位滲血，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，甚至消化道出血或尿血等。出凝血異常

23處理：絕大多數(shù)凝血因子在術(shù)后24h之內(nèi)恢復(fù)正常，血小板在2～4d內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平，無明顯出血不必作特殊處理。如有出血的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或濃縮血小板。

出凝血異常24預(yù)防：

患者原有肝功能障礙，PT及APTT顯著延長，置換液要以新鮮冰凍血漿為主?；颊咴妊“逵?jì)數(shù)低于50×109/L，術(shù)前應(yīng)輸注1個(gè)治療劑量的血小板，術(shù)中或術(shù)后也應(yīng)酌情輸注。術(shù)前3天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影響血小板功能的藥物。出凝血異常25病因：有些患者平素對(duì)某些物質(zhì)（如花粉、塵埃、牛奶、雞蛋及某些藥物）過敏，在置換術(shù)中輸入含有變應(yīng)原的他人血漿也會(huì)過敏，一般表現(xiàn)為輕度過敏反應(yīng)。

血漿過敏反應(yīng)26病因：

極少數(shù)患者由于缺乏IgA，通過輸血產(chǎn)生的同種異型抗IgA抗體，在置換術(shù)中輸入的血漿含有相應(yīng)的IgA時(shí)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，釋放血管活性物質(zhì)引起過敏性休克。若抗體滴度高，可發(fā)生速發(fā)型超敏反應(yīng)。血漿過敏反應(yīng)27臨床表現(xiàn)：輕度過敏反應(yīng)以蕁麻疹最為多見，發(fā)生率可達(dá)1%～3%，常發(fā)生于有過敏體質(zhì)的患者。嚴(yán)重過敏反應(yīng)十分少見，發(fā)生率為1/700～1/1000，表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、呼吸困難、紫紺，甚至出現(xiàn)過敏性休克。

血漿過敏反應(yīng)28處理：輕度過敏反應(yīng)者口服或注射抗組胺藥物后，癥狀很快緩解或消失。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止置換，保留靜脈通路，積極搶救：有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1.0mg，靜注地塞米松5～10mg，亦可應(yīng)用氨茶堿；

血漿過敏反應(yīng)29有喉頭水腫時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏休克者先皮下注射1：1000腎上腺素，再肌注阿拉明，靜脈注射地塞米松，并按休克搶救措施處理。血漿過敏反應(yīng)30預(yù)防：預(yù)先口服抗組胺藥物或靜注地塞米松可減輕過敏反應(yīng)；對(duì)輸血或血漿有過敏史者盡可能避免應(yīng)用血漿作置換液。

血漿過敏反應(yīng)31在TPE中，以新鮮冰凍血漿作為置換液，有極少的患者有感染病毒性疾病的危險(xiǎn)，尤其是病毒性肝炎和艾滋病。我國以輸血后肝炎最為常見，加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血者篩查可減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。病毒性疾病的傳播32病毒性肝炎可分為甲、乙、丙、丁、戊、庚（A、B、C、D、E和G）6型，它們都有類似的臨床表現(xiàn)，如：發(fā)熱、乏力、食欲減退、黃疸及肝功能異常等，主要鑒別靠血清學(xué)特異性標(biāo)志的檢查。病毒性疾病的傳播33甲型和戊型肝炎主要經(jīng)消化道傳染，除個(gè)別受血者外，一般不引起輸血后肝炎。丁型肝炎病毒是一種有缺陷的RNA病毒，常與乙型肝炎病毒感染合并發(fā)生。迄今尚未肯定庚型肝炎病毒可否單獨(dú)引起肝炎。因此，輸血后肝炎只考慮乙型和丙型肝炎，一般不考慮其他型的肝炎。

病毒性疾病的傳播34據(jù)報(bào)道，輸血后肝炎中有90%是丙型肝炎，其中50%～60%可發(fā)展為慢性肝炎。在慢性肝炎中，有20%發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。因此，對(duì)輸血后丙型肝炎應(yīng)十分重視。

病毒性疾病的傳播35靜脈穿刺部位的皮膚發(fā)生感染；留在體內(nèi)作置換用的導(dǎo)管發(fā)生感染；分離機(jī)引起的輕度機(jī)械性溶血；輸入大量溫度過低的置換液所致的心律失常。上訴并發(fā)癥并不常見，如果發(fā)生則應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)處理。其他

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