：感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥診療

最新：感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥診療感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，舊指由細(xì)鼠真菌和其他微生物（如立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥，如果未接受正確、及時(shí)的治療，可導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，并且超過1/3的患者會(huì)在診斷后的第1年內(nèi)死亡。IE的三大主要并發(fā)癥為心力衰竭、感染失控、栓塞事件，該如何診斷評(píng)估與治療？依據(jù)相關(guān)指南整理如下文,以供臨床參考。心力衰竭心衰是IE最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、肺水腫、心源性休克。新發(fā)和惡化的重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流是導(dǎo)致心衰的主要原因。.診斷評(píng)估經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）對(duì)于IE合并心衰患者最初評(píng)估和隨訪至關(guān)重要。B型尿鈉肽對(duì)患者心衰的診斷和監(jiān)測(cè)具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。.治療心衰是IE最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生心衰對(duì)多數(shù)IE患者提示需手術(shù)。耐受良好（紐約心功能分級(jí)I或II級(jí)）嚴(yán)重瓣膜反流患者，如無手術(shù)其他適應(yīng)證嚴(yán)格臨床和超聲心動(dòng)圖觀察下，抗生素治療是一種良好的治療選擇。依據(jù)瓣膜損害的耐受性和瓣膜性心臟病ESC治療指南的推薦，應(yīng)考慮擇期手術(shù)治療。IE患者心衰的手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)①嚴(yán)重主動(dòng)脈或二尖瓣反流、心內(nèi)瘦管或贅生物引起瓣膜梗阻導(dǎo)致心衰的患者適宜手術(shù)；②急性嚴(yán)重主動(dòng)脈或二尖瓣反流，雖不合并臨床心衰但出現(xiàn)左室舒張末壓升高（如二尖瓣提前關(guān)閉）、左房壓升高或中、重度肺動(dòng)脈高壓的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),適宜手術(shù)；③藥物治療時(shí)仍呈現(xiàn)持續(xù)性肺水腫或心源性休克的患者，必須行急診手術(shù)。感染失控當(dāng)感染持續(xù)和出現(xiàn)局部感染未控制的表現(xiàn)時(shí)，考慮出現(xiàn)感染失控，其是IE最恐懼的并發(fā)癥之一。常與感染瓣周蔓延或〃難治性〃微生物感染有關(guān)。持續(xù)感染：包括發(fā)熱和抗生素治療7~10d后持續(xù)血培養(yǎng)陽性。持續(xù)發(fā)熱可能與抗生素治療不足、耐藥菌、有感染徑路、局部感染未控制、栓塞并發(fā)癥、心臟外的感染和抗生素的不良反應(yīng)等因素有關(guān)。局部感染失控：其表現(xiàn)包括贅生物體積進(jìn)行性增大、膿腫、假性動(dòng)脈瘤和瘦管形成。感染性心內(nèi)膜炎的瓣周蔓延：IE向瓣周蔓延是感染失控的最常見原因，易導(dǎo)致不良預(yù)后。瓣周并發(fā)癥包括膿腫、假性動(dòng)脈瘤和瘦管，最重要風(fēng)險(xiǎn)因素為人工瓣膜、主動(dòng)脈瓣位置和凝固酶陰性葡萄球菌感染。假性動(dòng)脈瘤和屢管是正嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重瓣膜和瓣周損害。.診斷評(píng)估對(duì)不明原因的持續(xù)發(fā)熱或新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的病例，應(yīng)考慮感染的瓣周蔓延，持續(xù)治療過程中應(yīng)反復(fù)行心電圖檢查，尤其是主動(dòng)脈瓣正。TOE、多層螺旋CT(MSCT)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或CT對(duì)瓣周并發(fā)癥的診斷非常有用，但TTE的敏感度＜50%。.治療除非合并嚴(yán)重的伴發(fā)病，否則局部感染失控是IE患者早期手術(shù)的一項(xiàng)適應(yīng)證。IE患者感染失控的手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)①持續(xù)感染：充分抗菌治療(7~10d)后仍持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性，以及出現(xiàn)心外膿腫(脾、脊柱、腦或腎臟)并排除了發(fā)熱的其他原因，適宜手術(shù)治療；②局部感染失控：通常出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，推薦盡快手術(shù)；罕見情況為無手術(shù)的其他適應(yīng)證及抗生素治療極易控制發(fā)熱，在臨床和超聲心動(dòng)圖嚴(yán)密隨訪下小膿腫或假性動(dòng)脈瘤可保守治療；③抗菌治療控制感染的可能性低的微生物感染：真菌性IE,多重耐藥菌病例或革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的罕見感染，適宜手術(shù)；葡萄球菌或非HACEK革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的人工瓣膜心內(nèi)膜炎也應(yīng)考慮手術(shù)治療；金黃色葡萄球菌的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣自身瓣膜心內(nèi)膜炎，如果早期抗生素治療反應(yīng)不佳,適宜手術(shù)；主動(dòng)脈瓣或二尖瓣自身瓣膜心內(nèi)膜炎合并金黃色葡萄球菌感染的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。栓塞事件栓塞事件是IE常見及致命性的并發(fā)癥，與心臟贅生物脫落遷移相關(guān)。腦和脾臟是左側(cè)正最常見的栓塞部位，而肺栓塞在右心自身瓣膜正和起搏器電極IE常見。.診斷評(píng)估20%~50%的正患者栓塞事件可能完全無癥狀，尤其是累及脾臟和腦循環(huán)患者，可通過系統(tǒng)性腹部和腦CT檢查診斷，腎功能受損或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用顯影劑應(yīng)謹(jǐn)慎。超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)測(cè)栓塞事件具有重要作用，盡管個(gè)體患者的預(yù)測(cè)仍然困難。.治療IE的栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，降低風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法是盡早制定合適的抗生素治療方案。預(yù)防栓塞事件早期進(jìn)行手術(shù)的決定性因素包括贅生物的大小和移動(dòng)度，既往栓塞，微生物的種類，抗生素治療持續(xù)的時(shí)間以及患者臨床狀況和伴發(fā)病，其確切作用仍存在爭議。預(yù)防IE栓塞的手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)①合適的抗生素治療后仍出現(xiàn)1次或以上臨床或無癥狀栓塞事件，贅生物持續(xù),10mm患者適宜手術(shù)；②主動(dòng)脈瓣或二尖瓣巨大孤立贅生物(>15mm)患者可考慮手術(shù)治療；③抗生素治療的最初2周為栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高峰期，進(jìn)行手術(shù)預(yù)防栓塞的獲益最大。參考文獻(xiàn):[1]梁峰,胡大一，方全，沈珠軍.2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療的指南解讀[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(5):513-517.[2]HabibG,LancellottiRAntunesMJ,etal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis:TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Endorsedby:EuropeanAssociationfo