：肝癌微波固化治療的機(jī)制與操作

最新：肝癌微波固化治療的機(jī)制與操作經(jīng)皮彳散波熱;疑;臺(tái)療(procutaneousmicrowavecoagulationtherapy,PMCT)是一種重要的實(shí)體腫瘤微創(chuàng)介入治療方法，用于臨床腫瘤消融治療。PMCT通過(guò)改進(jìn)微波發(fā)射天線，使凝固壞死區(qū)由長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)變?yōu)榻蛐?提高了消融治療效果。本文對(duì)PMCT治療機(jī)制、治療方案設(shè)計(jì)、適應(yīng)證和禁忌證、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥，以及治療后影像學(xué)改變進(jìn)行總結(jié)，供讀者學(xué)習(xí)參考。一、PMCT治療機(jī)制PMCT治療原理是微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。微波是一種高效電磁波,具有波長(zhǎng)短、可折射和漫射、穿透除金屬以外的任何物體的特點(diǎn)。微波的電磁頻譜介于紅外線與射頻之間，波長(zhǎng)1mm~1m,頻率300~30000MHz。微波波長(zhǎng)增加，其透入的深度也增加。水分是吸收微波最好的介質(zhì)。1、微波的熱效應(yīng)微波天線發(fā)射頻率2450MHz的高頻電磁波，可使組織細(xì)胞內(nèi)荷電極性分子(水、離子、膠體蛋白)產(chǎn)生復(fù)雜的互撞運(yùn)動(dòng)，振蕩摩擦生成熱能，局部產(chǎn)生65~100℃的高溫，導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生熱凝固效應(yīng)，使組織細(xì)胞固化壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，42~43T時(shí)癌細(xì)胞即可被殺死;54℃,1分鐘可產(chǎn)生組織凝固；6℃即刻產(chǎn)生不可逆的組織改變；輸出功率60~80W,作用時(shí)間200~300秒在微波天線長(zhǎng)度27mm時(shí),可形成3.0cmx2.0cm的完全壞死區(qū)。2、微波的非熱效應(yīng)腫瘤被微波凝固產(chǎn)生壞死，壞死的腫瘤在體內(nèi)不斷釋放腫瘤抗原，誘導(dǎo)機(jī)體體液免疫，從而提高腫瘤的遠(yuǎn)期治療效果。二、PMCT治療方案設(shè)計(jì)PMCT治療范圍有限,直徑＜3.0cm以下的腫瘤多可一次完成，但直徑＞3.0cm的腫瘤在各層面的形態(tài)并不完全一致，需要在術(shù)前做精心設(shè)計(jì)。1、選擇最佳治療路徑①PMCT的最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路線是穿刺天線可達(dá)腫瘤中心，天線路徑無(wú)大血管、大肝管，距離皮膚最短的距離，患者可以保持最舒服的體位。②通過(guò)對(duì)B超的實(shí)時(shí)檢查、CT和MRI各層面測(cè)算,建立腫瘤的三維特征。依據(jù)腫瘤的特征，設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路線和使用天線的數(shù)量。③腫瘤突出肝被膜或接近肝被膜生長(zhǎng)時(shí)，穿刺針要經(jīng)過(guò)正常肝組織到達(dá)腫瘤，防止撕裂肝被膜造成出血。2、治療程序?qū)τ谥睆剑?.0cm的腫瘤，要考慮在三維空間上達(dá)到滅活。由于在PMCT治療過(guò)程中，熱效應(yīng)能使組織產(chǎn)生微氣泡，使腫瘤由中心向外膨脹，容易造成腫瘤的轉(zhuǎn)移，因而，PMCT一次性滅活非常重要。直徑＞3.0cm的腫瘤，形態(tài)多不規(guī)則，單天線的熱場(chǎng)效應(yīng)達(dá)不到微波固化的效應(yīng)。熱場(chǎng)組合可達(dá)到對(duì)較大的腫瘤一次性完全性覆蓋原位滅活，這是提高療效的關(guān)鍵。治療程序應(yīng)由深至淺，分段凝固，多點(diǎn)位、多部位、低功率、長(zhǎng)時(shí)間分段治療，能擴(kuò)大范圍治療較大的腫瘤，可爭(zhēng)取達(dá)到一次性凝固。兩支天線（雙導(dǎo)）同時(shí)輻射，使兩熱場(chǎng)互補(bǔ)相疊加，利用不同功率、時(shí)間的輻射，以及不同置入間距來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)不同大小、形態(tài)腫瘤的全覆蓋。對(duì)于大腫瘤的治療，應(yīng)多次進(jìn)針，多點(diǎn)輻射，從而達(dá)到一次性的三維整體治療。3、時(shí)間與溫度的掌控微波固化治療，腫瘤滅活與作用溫度、作用時(shí)間呈正性相關(guān)。但溫度過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在腫瘤局部可產(chǎn)生炭化，影響治療效果。因此，達(dá)到治療效果的低功率、長(zhǎng)時(shí)間是最佳選擇。另外，還要考慮到腫瘤鄰近的大血管的"熱沉效應(yīng)"，需要適當(dāng)?shù)卣{(diào)整輸出功率，以保證熱場(chǎng)效應(yīng)。三、PMCT適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證①單發(fā)腫瘤直徑＜6cm,多發(fā)腫瘤數(shù)量＜3個(gè)，直徑＜3cm0最適用于直徑在3.0cm以內(nèi)的腫瘤。②肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤，轉(zhuǎn)移性肝癌。③手術(shù)困難的肝門(mén)部腫瘤。④無(wú)嚴(yán)重出血傾向和大量腹水者。⑤手術(shù)切除或TACE介入治療后的補(bǔ)充治療。2、禁忌證①Child-Pugh分級(jí)C級(jí)。②有嚴(yán)重出血傾向和大量腹水者。③腫瘤體積超過(guò)肝臟體積60%以上者。④有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和（或）門(mén)靜脈血栓者。⑤伴有重度食管胃底靜脈曲張者，或有上消化道大出血者。⑥患有嚴(yán)重心腎功能障礙疾病者。四、PMCT治療方法臨床常用波長(zhǎng)12.5cm、頻率2450MHz的微波?？傮w流程為：在B超的引導(dǎo)下，按預(yù)定穿刺點(diǎn)和路徑將微波天線刺入至腫瘤的底緣,啟動(dòng)PMCT治療儀進(jìn)行固化治療。直徑＞3.0cm,可用雙天線間距1.0cm刺入腫瘤內(nèi)同時(shí)加熱。固化范圍超過(guò)腫瘤邊緣1.0cm。無(wú)冷循環(huán)的天線，可外用冰敷針桿和皮膚降溫。治療完成后，退出微波天線時(shí)，對(duì)針道進(jìn)行凝固防止出血。1、體位治療體位以適宜穿刺治療和保持患者舒服的體位為宜。腫瘤位于肝右前葉多用仰臥位，位于肝右后葉多用左側(cè)臥位或斜臥位，位于肝左葉多用平臥位。2、麻醉多用局部麻醉、硬膜外連續(xù)阻滯，也可應(yīng)用全麻。3、進(jìn)針引導(dǎo)定位可選用的B超、CT或MRI,各有長(zhǎng)處。臨床上多選用B超。B超能實(shí)時(shí)顯示腫瘤的大小、形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化以及治療的效果，多普勒可顯示周?chē)芫W(wǎng)的血流變化。CT的連續(xù)層面觀察，可反映腫瘤的立體狀態(tài)，與周?chē)応P(guān)系，依此可設(shè)計(jì)出精確模擬進(jìn)針線路。MRI能提供最大的腫瘤與正常組織之間對(duì)比度，清楚顯示腫瘤的大小、外形、位置與周?chē)M織器官的相關(guān)狀態(tài)?？删_計(jì)算出進(jìn)針深度、角度，定位的準(zhǔn)確性為2~3mm。4、穿刺點(diǎn)選擇肝左葉腫瘤常在劍突下1?3cm;肝右前葉腫瘤多選5-7肋間；肝右后葉腫瘤常選7~11肋間，部分腫瘤可選在右肋緣下。5、微波固化設(shè)定微波功率30-80W,治療時(shí)間60?1800秒，中心溫度＞65℃,周邊溫度45%O功率70-80W，加熱時(shí)間3?15分鐘。加熱時(shí)間10分鐘,熱凝直徑＞2.0cm,15分鐘直徑可達(dá)＞3.0cmo五、PMCT術(shù)后并發(fā)癥只要適應(yīng)證選擇適當(dāng)尸MCT治療術(shù)后很少出現(xiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥如下:①發(fā)熱發(fā)熱程度與微波固化的范圍有關(guān)，一般在38（以下，可對(duì)癥處理，1周內(nèi)多自行消退。②皮膚灼傷：多在無(wú)冷循環(huán)的天線上存在，局部無(wú)菌處理。③局部疼痛：多為肋間神經(jīng)受到損傷，可對(duì)癥處理，2周左右可緩解。④出血：退出微波天線時(shí)，對(duì)針道進(jìn)行凝固處理”余非有肝被膜撕裂，很少有出血?？稍谑褂弥寡徒档烷T(mén)靜脈壓力藥物的同時(shí)注意觀察生命指標(biāo),必要時(shí)可開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下止血。⑤肝膿腫：為大肝癌凝固壞死后的液化所造成，可行穿刺引流和使用抗生⑥肝功能障礙：多為一過(guò)性ALT升高，經(jīng)護(hù)肝治療可好轉(zhuǎn)。對(duì)于膽紅素持續(xù)上升者，要注意慢性肝功能衰竭。六、PMCT治療后影像學(xué)改變圖片在PMCT的治療中，除了使腫瘤凝固壞死外，能否封閉阻斷腫瘤的血液供應(yīng)是治療的關(guān)鍵。PMCT治療后影像學(xué)改變，血生化學(xué)（AFP及癌系列）動(dòng)態(tài)變化以及必要的病理活檢，是比較實(shí)際的客觀指標(biāo)。1、B超影像學(xué)治療過(guò)程中的B超監(jiān)視，可發(fā)現(xiàn)受熱組織產(chǎn)生大量的微氣泡，以天線為中心之間向外擴(kuò)散，形成均勻一致的增強(qiáng)影像；停止加熱后可見(jiàn)較寬的低回聲帶，與病理上的凝固壞死區(qū)相對(duì)應(yīng)。治療后早期的局部表現(xiàn)，中心針道呈條形強(qiáng)回聲，周?chē)休^寬均質(zhì)性低回聲帶，外層可見(jiàn)薄層中、低回聲帶圍繞。1周后檢查可見(jiàn)周邊已模糊且回聲增高病灶較治療前有所增大。2?4周后腫瘤縮小，多普勒血流檢查，腫瘤內(nèi)無(wú)血流。2、CT影像學(xué)PMCT治療后的CT影像學(xué)見(jiàn)病灶呈蜂窩狀或形成空洞，以后則形成片狀低密度灶，邊界清楚；增強(qiáng)后的壞死區(qū)，在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及平衡期均無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)；較小的病灶可逐漸變小乃至消失。3、MRI影像學(xué)壞死區(qū)在T1WI為低信號(hào),T2WI為不均勻低信號(hào)中有局限性高信號(hào)，應(yīng)用造影劑無(wú)強(qiáng)化改變。4、病理改變肝活體組織病理檢查，呈完全性凝固壞死，大部分壞死及纖維組織中央夾雜少許散在的退行性變性的癌細(xì)胞。參考文獻(xiàn)：GuoH,ChenB,LiW,etal.PercutaneousMicrowaveCoagulationTherapy:APromisingTherapeuticMethodforBreakingtheBarrieroftheIntertumorHeterogeneity.JHealthcEng.2021;20217773163.Published2021Nov19.IdoK,IsodaN,SuganoK.Microwavecoagulationtherapyforlivercancer:laparoscopicmicrowavecoagulation.JGastroenterol.2001;36(3):145-152.BalaMM,RiemsmaRRWolffRzKleijnenJ.Microwavecoagulationforlivermeta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