：心室?jiàn)Z獲和室性融合波識(shí)別的臨床意義

最新：心室?jiàn)Z獲和室性融合波識(shí)別的臨床意義”存在房室分離時(shí)，可以看到心室?jiàn)Z獲和室性融合波。心室?jiàn)Z獲是一個(gè)房性沖動(dòng)突然被傳導(dǎo)，此時(shí)的R-R間期短于房室分離時(shí)的R-R間期。室性融合波是指兩個(gè)起搏點(diǎn)的沖動(dòng)從不同方向同時(shí)或幾乎同時(shí)各自激動(dòng)一部分心室肌所產(chǎn)生的融合搏動(dòng)，束支阻滯時(shí)還可見(jiàn)"波形正?；钡娜诤喜ǎ诤喜ǖ奶卣魇瞧銹R間期較竇性搏動(dòng)下傳的PR間期短。"01心室?jiàn)Z獲的識(shí)別奪獲心搏，即傳導(dǎo)的心搏中斷了房室分離。當(dāng)心房和心室獨(dú)立地搏動(dòng)時(shí)，一個(gè)房性沖動(dòng)突然被傳導(dǎo)，這個(gè)被傳導(dǎo)的心搏就是奪獲心搏。當(dāng)一個(gè)來(lái)自交界區(qū)的獨(dú)立心搏或心室起搏點(diǎn)逆行沖動(dòng)突然控制心房，就被稱(chēng)為心房奪獲。識(shí)別心室?jiàn)Z獲的方法不是通過(guò)發(fā)現(xiàn)一個(gè)適當(dāng)?shù)腜R間期，而是要通過(guò)去發(fā)現(xiàn)一個(gè)縮短的R-R間期。交界區(qū)的或心室的起搏點(diǎn)的搏動(dòng)通常具有規(guī)律性，因此任何意外的短的R-R間期強(qiáng)烈提示：獨(dú)立節(jié)律的規(guī)律性已經(jīng)被房室傳導(dǎo)中斷，一個(gè)房性沖動(dòng)在預(yù)期的獨(dú)立節(jié)律到達(dá)之前已經(jīng)激動(dòng)了心室。通常情況下,奪獲心搏較容易識(shí)別（a.過(guò)早出現(xiàn)的QRS波，b.其前的P波，c.此P-R間期位于可傳導(dǎo)的間期內(nèi)），但有時(shí)不太容易識(shí)別，需仔細(xì)測(cè)量R-R間期，才可以被識(shí)別（強(qiáng)調(diào)：逐波測(cè)量的重要性102心室?jiàn)Z獲的臨床意義（1）奪獲心律的存在可提示病人房室傳導(dǎo)能力。由于房室結(jié)及希浦系統(tǒng)不應(yīng)期的存在，心房率和/或心室率越快，房室延擱就越明顯。在所有不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的情況中，由于絕對(duì)不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期的存在,在傳導(dǎo)和不傳導(dǎo)之間有一個(gè)R-P間期的臨界值，即當(dāng)R-P間期比臨界的長(zhǎng)度短時(shí)（處于絕對(duì)不應(yīng)期），傳導(dǎo)失?。患串?dāng)R-P間期超過(guò)臨界值（處于處于相對(duì)不應(yīng)期），傳導(dǎo)成功。通過(guò)測(cè)定能下傳的最短R-P間期有助于判斷阻滯嚴(yán)重程度,如果發(fā)生心室?jiàn)Z獲的最快心室率在70-75次/分，可以認(rèn)為：患者即使僅有少數(shù)心搏被傳導(dǎo)，看起來(lái)似乎有明顯的房室阻滯導(dǎo)致的房室分離，傳導(dǎo)的嚴(yán)重程度仍判為輕度阻滯，因隱匿傳導(dǎo)導(dǎo)致的干擾性房室分離可能性更大（注：不過(guò)分強(qiáng)調(diào)心房沖動(dòng)有無(wú)傳導(dǎo)X反之，提示傳導(dǎo)阻滯程度重，必要時(shí)需安裝人工起搏器。（2）在寬QRS心動(dòng)過(guò)速中，出現(xiàn)了與寬QRS波的R-R間期近似相等或稍提前的正常的窄QRS波，確認(rèn)心室?jiàn)Z獲，診斷室性心動(dòng)過(guò)速，可排除因頻率依賴(lài)性差異傳導(dǎo)所致的寬QRS心動(dòng)過(guò)速。03、室性融合波兩個(gè)起搏點(diǎn)的沖動(dòng)從不同方向同時(shí)或幾乎同時(shí)各自激動(dòng)一部分心室肌所產(chǎn)生的融合搏動(dòng)，稱(chēng)為室性融合波。室性融合波是心室內(nèi)絕對(duì)干擾所致?？梢允鞘疑闲院褪倚缘娜诤希部梢允遣煌氖仪坏娜诤?，甚至同一心腔不同部位的融合。總之，室性融合波是有心室起源的寬QRS波參與的標(biāo)志。室性融合波出現(xiàn)的同時(shí)，必須存在房室分離，即心房必須是獨(dú)立搏動(dòng)。竇-室室性融合波的形態(tài)一般介于正常竇性下傳的QRS波和室性異位搏動(dòng)波之間，視融合程度不同，其形態(tài)多變，可以像稍微增寬變形的竇性下傳的搏動(dòng)，或有點(diǎn)像稍微變窄的正常化了的室性早搏。室性融合波出現(xiàn)的時(shí)間是兩個(gè)起搏點(diǎn)的沖動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)間，即融合波發(fā)生時(shí)，室性異位興奮灶必須在竇房結(jié)沖動(dòng)仍然在房室結(jié)處時(shí)發(fā)放沖動(dòng)。因此，PR間期總是短于正常竇性搏動(dòng)的PR間期。在發(fā)生束支阻滯時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一種不同的融合波。假定，在室性早搏激動(dòng)存在束支阻滯同側(cè)的心室肌時(shí)，室上性激動(dòng)沿房室結(jié)下傳激動(dòng)的另一側(cè)心室肌，兩側(cè)心室肌同時(shí)激動(dòng)，則QRS波會(huì)變窄，束支阻滯圖形在此次心搏中會(huì)消失，這是一種使束支阻滯"正?；ǖ娜诤喜āＥc其它融合波相似，這一"正常化”的融合波的PR間期比正常下傳的PR間期短。04室性融合波的臨床意義(1)室性融合波的存在提示：寬QRS波而無(wú)相關(guān)的P波的心搏一定是室性的，因?yàn)橹挥性跊_動(dòng)起源于心室時(shí)，兩個(gè)沖動(dòng)才會(huì)在心室發(fā)生碰撞或融合。當(dāng)寬QRS心動(dòng)過(guò)速中看到融合波，診斷為室性心動(dòng)過(guò)速的準(zhǔn)確率幾乎100%,這是識(shí)別融合波的最重要意義。(2)當(dāng)束支阻滯中無(wú)明顯原因地出現(xiàn)一正常QRS波時(shí)，提示：存在異位興奮灶，并發(fā)放沖動(dòng)使束支阻滯正常化。在存在束支阻滯的情況下，這些正?；男牟赡苁亲R(shí)別室性異位搏動(dòng)的唯一線(xiàn)索。這是識(shí)別波形"正?；?室性融合波的重要原因。小結(jié)：心室?jiàn)Z獲和室性融合波，均是在有房室分離的情況下出現(xiàn)，提示有室