氣道超聲專題知識培訓(xùn)課件

氣道超聲專題知識最近幾年超聲在麻醉的應(yīng)用可謂突飛猛進，如果在PubMed數(shù)據(jù)庫中使用“Ultrasoundanesthesia”這個關(guān)鍵詞來檢索，可以檢索到8000多篇文獻。雖然8000多篇文獻并不是很多，但加的趨勢反1968年僅1篇，1988年85篇，2008年489篇，2012年619篇。文獻增映了超聲麻醉發(fā)展的迅速，說明超聲麻醉相關(guān)的研究得到了重點關(guān)注。下一步，除了在重癥、急診使用超聲外，在麻醉及鎮(zhèn)痛中，超聲的運用也會越來越多。2氣道超聲專題知識超聲麻醉發(fā)展迅速得益于超聲技術(shù)的快速發(fā)展，首先是超聲圖像的數(shù)字化處理，圖像的清晰程度是以往那種模擬信號根本無法實現(xiàn)的，特別是在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯方面，可以看到近似真實的圖像，包括肌肉、血管、神經(jīng)、穿刺針針頭。另一方面是超聲探頭技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在探頭都是壓電陶瓷技術(shù)制作，可以寬頻甚至變頻，這樣成像率會很高，成像質(zhì)量也很高。麻醉氣道管理中一般使用的是線陣高頻探頭（5～10MHz），多用于探查淺表組織和小器官等，另外還有凸陣探頭，頻率2～6MHz，多用于探測腹部及較深組織等。這兩種是在麻醉科最常用的探頭。再者就是便攜式超聲的出現(xiàn)，使用非常方便。鑒于以上優(yōu)點，本文主要介紹超聲在氣道管理中的使用情況。

一、認識氣道

在超聲影像中，我們將超聲探頭放在下頦處掃描，可以看到舌體、舌前間隙、還有兩個下頜舌骨肌，然后將探頭再往下，可以看到舌骨以及兩個扁桃體的影像，探頭繼續(xù)下移，可以看到甲狀軟骨，再往下移動一點，可以隱約的看到環(huán)狀軟骨，那么甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的膜就是麻醉醫(yī)師非常熟悉的環(huán)甲膜。接著往下可以看到非常清楚的氣管環(huán)（如圖1），在氣管環(huán)的左下角，可以看到食道上端的入口，圖像從另外一點證明了食管的入口并不是在氣道的正后方。有一篇文獻報道在進行飽胃患者快速誘導(dǎo)時，常常要做Sellick手法壓迫環(huán)狀軟骨，以減少胃的反流，這種做法在學(xué)界引起大家廣泛的爭議，原因就在于食道上端的開口并不在氣道的正后方，而是在側(cè)后方。所以壓迫環(huán)狀軟骨并不一定會有效。3氣道超聲專題知識把探頭旋轉(zhuǎn)做一個縱切面，可以看到甲狀軟骨、后面的環(huán)狀軟骨，然后在探頭上放一個金屬針芯，這樣可以看到金屬針在超聲下會有一個尾影，之后再往下看是環(huán)狀軟骨、第一氣管軟骨環(huán)。

如果使用凸陣探頭，看到的是扇形圖形，可以看到環(huán)狀軟骨環(huán)、氣管環(huán)，探頭放到側(cè)面可以清楚地看到會厭，這時如果做吞咽動作或發(fā)音可以看到會厭的運動，尤其是在做吞咽動作時，會厭會蓋住后面的食道，同時會把氣道往上牽拉，可以很清楚地觀察到影像。

二、確認氣管導(dǎo)管的位置

使用超聲確認導(dǎo)管位置，有人可能會質(zhì)疑在有二氧化碳情況下使用超聲，是不是多此一舉，但實際上在一些特殊情況下，超聲的作用可能會更大。比如在幼兒患者，就可以用超聲判斷導(dǎo)管的位置。如圖2，可以很明確地看到氣管環(huán)，當氣管導(dǎo)管在氣管里面時，橫切面圖像上會有一個彗星拖尾征，縱切面可以很明確地看到導(dǎo)管的位置。5氣道超聲專題知識6氣道超聲專題知識在急診的情況下，尤其在外出搶救時，沒有其他可用設(shè)備，便攜超聲就顯現(xiàn)出了優(yōu)勢?？梢杂贸曁筋^觀察氣管導(dǎo)管的插管情況，當氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)時，拖尾影會加長，如果氣管導(dǎo)管在食道內(nèi)，那么在食道的近端可以看到另外的一條拖尾影，所以當出現(xiàn)兩個拖尾影，說明導(dǎo)管不在氣道內(nèi)。

超聲除了可確認氣管導(dǎo)管的位置，還可判斷氣管導(dǎo)管的大小。臨床中做幼兒氣管插管時，根據(jù)身高和年齡經(jīng)驗公式計算插管導(dǎo)管的管號偏差較大，可能在插管操作中發(fā)現(xiàn)不合適。有文獻報道，選取192例1月齡～6歲的患兒，通過測量聲門下氣管直徑預(yù)測管號，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)直徑跟氣管導(dǎo)管的外徑相比有很好的相關(guān)性[1]。因此相比于用身高年齡公式來判斷氣管導(dǎo)管，用超聲引導(dǎo)判斷氣管插管大小的偏差性很小。

三、環(huán)甲膜穿刺

超聲在氣道管理中還可用于環(huán)甲膜穿刺，主要在緊急氣道時。環(huán)甲膜穿刺跟經(jīng)皮氣管造口有區(qū)別，主要是環(huán)甲膜穿刺的部位在環(huán)甲膜，經(jīng)皮氣管造口實際上在氣管位置，兩者的深度和部位不一樣。經(jīng)皮氣管造口應(yīng)用于上氣道梗阻、無法行氣管插管、氣管插管失敗、建立創(chuàng)傷氣道。7氣道超聲專題知識超聲可以看到環(huán)狀軟骨的位置，甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間是環(huán)甲膜，做環(huán)甲膜穿刺的時候位置就在這里，當探頭下能夠看到氣管環(huán)的時候，就可以把穿刺針放進去。

超聲下可視化技術(shù)跟傳統(tǒng)的技術(shù)相比，雖然操作相對繁瑣，但很有必要。比如特別肥胖的患者，很難摸到患者的環(huán)甲膜和氣管，另外瘢痕的患者，也很難摸到環(huán)甲膜和氣管環(huán)，這些情況下使用超聲就顯示出獨特的優(yōu)勢。

四、判斷喉罩位置

現(xiàn)在的喉罩已經(jīng)不單純是作為一個通氣道，而是逐漸成為麻醉中能夠保證有效通氣的氣道工具。早在1996～1997年前后，國外已經(jīng)做了很多相關(guān)的研究，在不同類型的手術(shù)中，將原來采用氣管插管的情況轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎煤碚謥韺Ρ扰R床效果。我科室使用最多的是SupremeLMA雙管喉罩，優(yōu)勢就是插入方法簡單，雙管較為安全，封閉壓較高。

其實目前要判斷喉罩的位置有很多方法，但是為什么要選擇超聲？這里分享我科室總結(jié)的一些技巧。常規(guī)雙管喉罩位置判斷的“金五條”：1.臨床征象如聽診、Capnography等；2.漏氣試驗（Bubbletest）；3.胸骨上窩壓迫試驗；4.參考牙墊位置；5.放置胃管／引流管。如果五個步驟都做了，喉罩的位置基本沒有問題。8氣道超聲專題知識如果僅用喉罩做短小手術(shù)，喉罩位置稍微差一點可能不會出現(xiàn)大的問題。但是如果是要做腹腔鏡手術(shù)，對喉罩位置的要求就比較高。因為腹腔鏡手術(shù)要求必須達到一個非常高的封閉壓，對喉罩位置要求很高，喉罩位置的判斷就變?yōu)橛绕渲匾?/p>

如圖3所示，這是凸陣探頭下看到的Supreme喉罩影像，顯示的是喉罩側(cè)面影，如果把喉罩拔出去，甚至可以看到里面放置的吸痰管隨之拔出的影像。

9氣道超聲專題知識10氣道超聲專題知識在正常情況下，喉罩的尖端應(yīng)該落到食管的上端，把食管封閉，然后放置胃管引流管到這個位置時，可以很順利地進入食管。這時如果把超聲探頭放在食道上端入口的水平面，看到的影像如圖4：氣管環(huán)、食管入口及里面高亮的胃管。如果胃管來回移動，圖像可以非常清晰。這也從側(cè)面證實了食管位于氣管的側(cè)后端，而不是在正后方。11氣道超聲專題知識12氣道超聲專題知識在超聲下觀察喉罩插入后同時套囊充氣的影像：可以看到食管的開口，套囊充氣后，在這個位置形成氣體和組織的交界尾影，然后探頭上移放到甲狀軟骨的位置，獲取的氣道影像可以看到兩個梭狀軟骨和兩個前庭皺褶，甚至上面的會厭突起都可以看得很清楚。此時喉罩的影像呈現(xiàn)“蝴蝶征”：空氣影及兩側(cè)喉罩的套囊泡泡影，圖形類似蝴蝶。所以當看到蝴蝶征的時候，說明管子的位置正確，如圖5。

13氣道超聲專題知識14氣道超聲專題知識如果喉罩的位置有點向一側(cè)偏移，用纖支鏡探看會發(fā)現(xiàn)“蝴蝶征”的翅膀歪了，呈現(xiàn)一上一下的情況，這就反映喉罩的位置不正確，需要適當調(diào)整喉罩。喉罩位置正確后，當探頭從側(cè)面不斷往上移動的時候，可以看到套囊是非常標準的圓弧形狀。如果觀察到的是類似茄子一樣的棒槌狀，反映喉罩的套囊在一側(cè)受到擠壓，那么喉罩的位置就不