麻醉風(fēng)險及相關(guān)事故的防范課件

麻醉風(fēng)險及相關(guān)事故的防范

西安交通大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科薛榮亮

現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生，此即麻醉意外。

麻醉風(fēng)險即指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而危及生命的事件。麻醉風(fēng)險可發(fā)生在整個圍術(shù)期的任何時間，若處理不當(dāng)或不及時，可對病人造成嚴(yán)重不良影響或帶來經(jīng)濟(jì)損失，甚至危及病人的生命安全。

醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風(fēng)險程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié),多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風(fēng)險程度應(yīng)高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。

一、發(fā)生率

自1858年Johnsnow首先報道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國家也相繼報道了麻醉相關(guān)死亡率。

美國（1969～1983）麻醉死亡率為1.7∶10000英國（80年代）麻醉死亡率為1∶10000

法國（1977～1982）麻醉死亡率為1∶13207

澳大利亞（1970）麻醉死亡率為1∶10250

日本（1994）麻醉死亡率為1.17∶10000

我國上海地區(qū)（1984～1988）為1～1.5∶10000

西安（2001）為1.2∶10000

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和監(jiān)測手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低。目前發(fā)達(dá)國家仍有1∶10000的死亡率。威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為0.7%～22%。二、原因

麻醉意外應(yīng)是偶然事件，且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點(diǎn)：（一）病人因素

病人是麻醉風(fēng)險的承受者。病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性。

1、年齡：小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍。另有報道，1歲以下者發(fā)生率比年長兒大10倍。老年人器官功能衰退，其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風(fēng)險亦增大，有報道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國對50萬例手術(shù)病人統(tǒng)計的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術(shù)后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長而增加。

2、疾?。涸S多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實施麻醉，其風(fēng)險性不言而喻。心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的15%～30%。無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后3個月內(nèi)手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個月后手術(shù)再梗率降至3%～5%

此外：休克心衰嚴(yán)重心律失常內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡嗜鉻細(xì)胞瘤動脈瘤腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險。

3、體質(zhì)狀態(tài)：

ASA分級對評估麻醉風(fēng)險意義重大。

Ⅰ級死亡率為0.1%Ⅱ級0.2%Ⅲ級1.8%Ⅳ級7.8%Ⅴ級9.4%（二）麻醉因素

麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用。理論知識、臨床經(jīng)驗、操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、精神與情緒、應(yīng)變能力等均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時與準(zhǔn)確。

1、麻醉選擇不當(dāng)：包括麻醉方法與藥物。如：

-休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉-氣道不暢未作氣管插管而行全麻

-高血壓患者用氯胺酮

-凝血障礙者行硬膜外麻醉

-截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥-者應(yīng)用琥珀酰膽堿等。

2、麻醉準(zhǔn)備不足：未全面了解病情，在無充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險中心無數(shù)也未考慮相應(yīng)對策，臨危時慌張失措或用錯藥物。因此強(qiáng)調(diào)切忌倉促上陣。3、麻醉操作失誤：硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻損傷脊髓局麻藥大量入血引起中毒神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸氣管插管誤入食道等。

4、麻醉管理不當(dāng)：椎管內(nèi)麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣檢塞等無基本生命指征監(jiān)測條件

5、機(jī)械故障：麻醉呼吸機(jī)失?；畎晔ъ`呼吸容量計不準(zhǔn)氣體流量計不準(zhǔn)揮發(fā)鑵刻度不準(zhǔn)監(jiān)測儀參數(shù)錯誤電器設(shè)備漏電等。

6、其它：錯用藥物氧源錯誤藥物逾量、過敏誤輸異型血等。（三）手術(shù)因素：

1、手術(shù)危險性：麻醉風(fēng)險程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險性分為三類：①高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率>5%；②中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<5%；③低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<1%。

2、手術(shù)時機(jī)不當(dāng)：嚴(yán)重貧血、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等未糾正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療；心梗未超過6個月即行擇期手術(shù)等。

3、手術(shù)操作：出血不能及時控制用力牽拉胃腸或膽囊長時間壓迫重要臟器翻動或探查心臟阻斷與開放循環(huán)誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等。4、不良習(xí)慣：未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等。（四）環(huán)境因素：通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜等，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散。

在以上諸多風(fēng)險原因中：病人因素占83%，手術(shù)因素占10%，麻醉因素占4%，術(shù)后處理不當(dāng)占3%。而麻醉風(fēng)險因素的排位應(yīng)為：準(zhǔn)備不足→選擇不當(dāng)→救治不力→藥物過量。

另需了解，選成麻醉死亡的常見原因為：低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)和處理不當(dāng)。其中70%為人為因素和機(jī)械故障所致，絕大多數(shù)應(yīng)該能夠避免發(fā)生。三、風(fēng)險防范

除了應(yīng)針對以上各風(fēng)險因素采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施外，尚應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：

1、麻醉專業(yè)人員應(yīng)認(rèn)識自我，正視現(xiàn)實，努力提高自身的的技術(shù)水平，同時應(yīng)熱愛本職工作，克服一些不良情緒，積極調(diào)整自我感覺，全身心的對待這項工作。

2、隨著外科領(lǐng)域的縱深發(fā)展，外科?？苹厔菝黠@快于麻醉學(xué)科的發(fā)展進(jìn)程，許多外科手術(shù)已經(jīng)打破人體禁區(qū)或非生理狀況，而給麻醉醫(yī)師帶來新的挑戰(zhàn)。因此，我們除了要彌補(bǔ)外科醫(yī)師知識局限化的缺陷外，還應(yīng)有必要的機(jī)械和儀器設(shè)備，如此才能保證病人的安全。三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，每個手術(shù)臺應(yīng)有全能麻醉機(jī)，心電圖、無創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測儀，特殊需要時還應(yīng)配備PETCO2、體溫、肌松、血流動力、血藥濃度、心臟超聲和血?dú)獗O(jiān)測儀等。

3、遵章守規(guī)加強(qiáng)協(xié)作：制定和完善各種規(guī)章制度及診療常規(guī)，并應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行，尤其強(qiáng)調(diào)工作中應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，如確需離開，應(yīng)由勝任者接替且詳細(xì)交待病人情況。同時與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)互相尊重、互相幫助、密切配合、共同商討、形成合力、確保病人安全。四、麻醉相關(guān)醫(yī)療事故

隨著2002年9月1日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》的頒布與實施，臨床醫(yī)療工作面臨著新的挑戰(zhàn)。實施醫(yī)療舉證倒置，麻醉記錄單及相關(guān)醫(yī)療文件準(zhǔn)予復(fù)印，作為麻醉醫(yī)師必須了解醫(yī)療事故的防范及處理和相關(guān)法律知識。

1、醫(yī)療事故的分級：共四級一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。分為甲等（死亡）和乙等（重度殘疾）。二級：造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁四等。

三級：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁、戊五等。四級：造成患者明顯人身損害或其它后果的。2、醫(yī)療事故處理條例的新特點(diǎn)（1）內(nèi)涵擴(kuò)大：包括醫(yī)療事故的概念、造成損傷的后果及違法性均有所擴(kuò)大。（2）鑒定程序的變化：由衛(wèi)生行政部門改為學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)會。（3）病人權(quán)力擴(kuò)大：包括生命權(quán)、健康權(quán)、

知情權(quán)及醫(yī)療選擇權(quán)，一旦病人權(quán)力

受到傷害，即可能通過法律手段申請

索賠。

（4）賠償范圍擴(kuò)大：包括醫(yī)療費(fèi)用、殘疾

補(bǔ)助、生活費(fèi)、住院補(bǔ)助及精神損失

等。（6）處理方式變化：有三種，即衛(wèi)生行政部門、司法程序及醫(yī)院協(xié)調(diào)。（7）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任增加：特別強(qiáng)調(diào)了重在預(yù)防、高度責(zé)任心、麻醉醫(yī)師必須保持高度警惕。3、有關(guān)的幾個概念

（1）失誤：由于疏忽大意或技術(shù)水平不高造成的差錯。（2）麻醉失誤：圍手術(shù)期由于疏忽大意或技術(shù)水平不高而造成的差錯。如氣管插管誤入食道、全脊麻未及時發(fā)現(xiàn)等。（3）麻醉并發(fā)癥：麻醉中發(fā)生了可能預(yù)料

的，卻難以避免的另一種癥狀的不良

后果，與麻醉醫(yī)師的責(zé)任心和技術(shù)無

關(guān)。如插管困難所致?lián)p傷，深靜脈穿

刺造成氣胸等。

（4）麻醉意外：在診療過程中，因目前醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果。好惡性高熱、超敏反應(yīng)等。（5）醫(yī)療糾紛：所有有爭議的醫(yī)療事件。4、麻醉科醫(yī)療事故的特點(diǎn)（1）具有突發(fā)性；（2）與病人缺乏交流與溝通；（3）后果嚴(yán)重；（4）相關(guān)科室的介入。

5、醫(yī)療事故的處理（1）調(diào)查取證：主要是當(dāng)事人和麻醉記錄單。（2）科室討論：應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論，找出不足，吸取教訓(xùn)。（3）院內(nèi)協(xié)調(diào)：發(fā)生事故后應(yīng)在醫(yī)院有關(guān)部門協(xié)調(diào)下妥善解決。

（4）事故鑒定：如未能達(dá)成一致，可申請

醫(yī)療事故鑒定。

（5）司法途徑：不管是否通過醫(yī)療事故鑒

定，是否醫(yī)療事故，病人均可申請司

法解決或直接按民法通則申請法院判

決。

總之，在市場經(jīng)濟(jì)及新的醫(yī)療形勢下，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識本專業(yè)的高風(fēng)險性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，了解現(xiàn)今醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，抓好醫(yī)療事故的防范，同時，在保證病人得到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)及生命安全前提下，在醫(yī)療服務(wù)中，亦應(yīng)有很強(qiáng)的自我保護(hù)意識，我們知道，仍有許多真正需要我們的病人在等待著我們的救治。謝謝1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運(yùn)給你一個比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當(dāng)下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自