膿毒癥概念及治療指南解讀培訓(xùn)課件

膿毒癥概念及治療指南解讀（優(yōu)選）膿毒癥概念及治療指南解讀SIRS診斷體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRSSIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克SIRS本質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變膿毒癥

Sepsis

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)概念嚴(yán)重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良乳酸升高或少尿膿毒性休克充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動(dòng)5年內(nèi)降低病死率25%2002年10月ACCPSCCM等11個(gè)組織近20年的研究成果和治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2008)CritCareMed.

2008;36(1):296-3272008指南評(píng)價(jià)

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.UO>0.要求在作出診斷的最初６小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡體溫＞38℃or＜36℃控制過高血糖能改善膿毒癥預(yù)后（血糖每增加50mg/dl,死亡風(fēng)險(xiǎn)便增加75%）IGFBP1升高提示胰島素分泌不足和胰島細(xì)胞功能缺陷嚴(yán)重創(chuàng)傷及擠壓傷綜合征改善血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合5ug/kg/min仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)對(duì)照組控制血糖不超過12mmoI/L是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(preorpost

dilution)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）5年內(nèi)降低病死率25%(mmol/2h)CRRT介紹——治療模式仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療（－）液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓812mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg1?hr1中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）其改善腎功能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究5年內(nèi)降低病死率25%B2-microglobulin(11800)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPNEaloneCRRT介紹——治療模式Dopa200ug/min體溫＞38℃or＜36℃動(dòng)脈平均壓≥65mmHgCreatinine(13)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,心臟手術(shù),燒傷每12小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1C）心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加SlowContinuousUltraFiltration白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%膿毒癥概念及治療指南解讀體位性低血壓(年齡65歲)*CritCareMed.首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）由46.2002年10月ACCPSCCM等11個(gè)組織近20年的研究成果和治療指南仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)危重病患者的容量缺乏根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)澳大利亞和新西蘭16個(gè)ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.56.66.26.2機(jī)械通氣時(shí)間(d)4.56.14.35.7腎臟替代治療時(shí)間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個(gè)器官30.029.82個(gè)器官13.913.53個(gè)器官2.62.84個(gè)器官0.70.65個(gè)器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.Rivers研究對(duì)象嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克方法前瞻、對(duì)照、隨機(jī)研究治療組130例；對(duì)照組133例要求在作出診斷的最初６小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.Treatmentoptionsinsepsis結(jié)果EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%020406080100

motality28day60dayhospitalizationdayEGDTgroupstandardgroup結(jié)論早期目標(biāo)治療能有效改善SevereSepsis的預(yù)后選擇SvO2為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)表明液體復(fù)蘇的目的是有效改善氧輸送從而改善組織細(xì)胞缺血缺氧液體復(fù)蘇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)為參照并在嚴(yán)密監(jiān)察下進(jìn)行，越早越好膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗㈡血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）多巴胺（Dopa）1.常規(guī)劑量2~20ug/kg/min2.注意！ 當(dāng)Dopa>15–20ug/kg/min,如果外周血管阻力指數(shù)(SVRI):(a)SVRI顯著降低應(yīng)使用去甲腎上腺素(NE)(b)SVRI顯著增高應(yīng)使用腎上腺素(Epi)3.臨床觀察:四肢皮溫,濕冷,尿量多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認(rèn)為多巴胺對(duì)腎臟并無直接保護(hù)作用!!!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對(duì)急性腎衰竭無預(yù)防作用Dopa與NE比較試驗(yàn)設(shè)計(jì)前瞻隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)病例低SVRI、高CI的感染性休克患者分組 Dopa2.5~25ug/kg/min NE0.5~5ug/kg/min FromChest，1993，103：1826預(yù)定的治療目標(biāo): MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明顯增加,持續(xù)6h結(jié)果:

Dopa組31％,而

NE組93％達(dá)到治療目標(biāo)本文結(jié)論:

NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes的報(bào)道,即大劑量NE動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報(bào)道近年來臨床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強(qiáng)興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克)藥物過敏!

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564NEvsNE+Dopainsepticpatients

NE+DopaNEaloneMAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9*

PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2*

(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* Ccr(ml/min) 42.2 39.4 結(jié)論

NE+小劑量Dopa動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加尿量,尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響㈢

正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）多巴酚丁胺對(duì)腎臟的保護(hù)作用常被忽視!感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后,血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無明顯增加,但腎小球?yàn)V過率提高,肌酐清除率明顯增加表明腎臟灌注改善!多巴酚丁胺對(duì)感染性休克患者的腎臟功能具有保護(hù)作用。其改善腎功能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): 治療目標(biāo):Ccr>30ml/minUO>0.5m1/kg/h分組5h更換 Dopa200ug/min Dobu175ug/min Placebo5％GSDobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文結(jié)論！多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用

㈣

血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）每12小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1C）高血糖癥以往認(rèn)為是危重病的適應(yīng)性反應(yīng)伴有高血糖癥的危重病患者有明顯升高的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1(IGFBP1)IGFBP1升高提示胰島素分泌不足和胰島細(xì)胞功能缺陷高血糖容易誘發(fā)感染高血糖影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合Berghe的研究對(duì)象外科ICU內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣的各類危重患者共1548例方法隨機(jī)分組對(duì)照組控制血糖不超過12mmoI/L治療組控制血糖在6.1mmoI/L以內(nèi)動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加2002年10月ACCPSCCM等11個(gè)組織近20年的研究成果和治療指南感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后,血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無明顯增加,但腎小球?yàn)V過率提高,肌酐清除率明顯增加表明腎臟灌注改善!CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）SIRS臨床發(fā)病過程排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,心臟手術(shù),燒傷適度的血糖對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用控制過高血糖能改善膿毒癥預(yù)后（血糖每增加50mg/dl,死亡風(fēng)險(xiǎn)便增加75%）CVP2–5mmHgSIRS臨床發(fā)病過程**BellomoR.體位性脈搏加快>30bpm拯救sepsis的全球性行動(dòng)體溫＞38℃or＜36℃NE+DopaCRRT介紹——治療模式TheSAFEStuyInvestigators.CVP5mmHg(b)SVRI顯著增高應(yīng)使用腎上腺素(Epi)方法前瞻、對(duì)照、隨機(jī)研究Hemoglobin(68000)結(jié)果治療組病死率為4.6%對(duì)照組病死率為8.0%治療組降低ICU內(nèi)患者菌血癥發(fā)生率達(dá)46%(4.2%vs7.8%)結(jié)論控制過高血糖能改善膿毒癥預(yù)后（血糖每增加50mg/dl,死亡風(fēng)險(xiǎn)便增加75%）重癥膿毒血癥病人應(yīng)控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L)適度的血糖對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用低血糖危害更大㈤

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）CRRT介紹——定義CRRT=Continuous連續(xù)性Renal腎功能Replacement替代Therapy治療定義為：“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”*–“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)?！?*BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996膿毒癥概念及治療指南解讀多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)NE組93％達(dá)到治療目標(biāo)2002年10月ACCPSCCM等11個(gè)組織近20年的研究成果和治療指南CVP2–5mmHg阻力指數(shù)(SVRI):體位性脈搏加快>30bpm18ug/kg/min高血糖影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。Dopa2.血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小(mmol/2h)SIRS臨床發(fā)病過程B2-microglobulin(11800)FEna(%) 5.動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes的報(bào)道,即大劑量NE動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭Dobu175ug/minCRRT介紹——治療模式

SCUF

緩慢持續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltration

CVVH

連續(xù)靜-靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD

連續(xù)靜-靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysis

CVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT的治療模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate超濾超濾+對(duì)流超濾+彌散超濾+對(duì)流+彌散血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球?yàn)V過分子量500005000H2O（18）Na(23)···Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13)Myoglobin(17000)Heparin(11200)B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF(17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000)Prothrombin(68000)IgG(160000)Fibrinogen(341000)血球血脂免疫球蛋