醫(yī)學(xué)專題-冠心病講義

藥物治療(zhìliáo)介入治療(zhìliáo)

CABGSTEMI合并多支病變(bìngbiàn)治療直接(zhíjiē)PCI是STEMI患者首選的再灌注治療手段目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后第一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt75歲，男性(nánxìng)，急性下壁心梗急診(jízhěn)PCI時(shí)同期行前降支介入治療Case1第二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt78歲，男性(nánxìng)，急性前壁心梗右冠為CTO，LAD急診(jízhěn)行PCI術(shù)，右冠擇期PCICase第三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt二周后PCI-RCA67歲，女性(nǚxìng)，急性下壁心梗急診(jízhěn)PCI-LCX第四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt62歲，男性，廣泛(guǎngfàn)前壁心梗，心源性休克第五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt小結(jié)(xiǎojié)（1）多支血管病變使AMI患者預(yù)后不良：心功能更差，死亡率更高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管。完全血運(yùn)重建改善患者預(yù)后；合并(hébìng)多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進(jìn)行；必要時(shí)PPCI同時(shí)完成完全血運(yùn)重建。第六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt謝謝第七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。6/9/2023編輯ppt

動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化和冠心病溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科吳連拼

第八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

猝死(cùsǐ)！

2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳(ɡuójiǎo)維維安·福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死

第九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

54歲的愛(ài)立信（中國(guó)）有限公司總裁楊邁于

2004年4月8日晚，由于(yóuyú)心臟病突發(fā)在京猝死猝死(cùsǐ)！第十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt2005年8月18日死于家中?。?！第十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis)

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn)而且最重要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性，退行性和增生性病變。

特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化病變都具有(jùyǒu)平滑肌細(xì)胞增生，膠元纖維，彈性纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成，以及細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)積聚。第十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis)

發(fā)病情況是西方國(guó)家(guójiā)唯一最重要的疾病，美國(guó)每年因心血管疾病死亡有100萬(wàn)人，其中冠心病占一半。每年有150萬(wàn)個(gè)美國(guó)人患急性心肌梗死。我國(guó)冠心病有逐年增多趨勢(shì)，是人口死亡的主要原因。

1963--1990:在美國(guó)冠心病死亡率下降了54%。

第十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis)

病因主要危險(xiǎn)因素：

1.年齡、性別2.血脂異常

3.血壓4.吸煙5.糖尿病次要危險(xiǎn)因素：肥胖；體力活動(dòng)(huódòng)少，腦力活動(dòng)(huódòng)緊張；西方飲食習(xí)慣；遺傳因素；微量元素；性格；體內(nèi)存在確氧，抗原抗體復(fù)合物；維生素C缺乏等。胰島素抵抗

第十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptIHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬(wàn)人群資料(zīliào)分析)第二十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis)

發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)血栓學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞單克隆學(xué)說(shuō)內(nèi)皮細(xì)胞損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)第二十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

病理解剖和病理生理(shēnglǐ)

脂肪條紋病變?cè)缙诓∽兡贻p人中發(fā)現(xiàn)纖維斑塊病變病變進(jìn)行性，具有特征性

復(fù)合病變嚴(yán)重晚期病變第三十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

分期和分類一.無(wú)癥狀或隱匿期二.缺血期三.壞死(huàisǐ)期四.纖維期第三十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第三十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第四十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptHereisanexampleofanatheroscleroticaneurysmoftheaortainwhichalarge"bulge"appearsjustabovetheaorticbifurcation.Suchaneurysmsarepronetorupturewhentheyreachabout6to7cminsize.Theymaybefeltonphysicalexaminationasapulsatilemassintheabdomen.Mostsuchaneurysmsareconvenientlylocatedbelowtherenalarteriessothatsurgicalresectioncanbeperformedwithplacementofadacrongraft.第五十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第五十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

臨床表現(xiàn)一般(yībān)表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化第五十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatherosclerosticheartdisease)

第五十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起(yīqǐ)，通稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease,CHD)、又稱缺血性心臟病（ischemicheartdiseaeIHD)

第五十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

分型一.無(wú)癥狀型心肌缺血（隱匿型冠心?。](méi)有癥狀，但是有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(shìyàn)陽(yáng)性，或心肌灌注不足的核素心肌顯象改變，冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性。二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死

第五十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合癥（acutecoronarysyndrome)不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectores）急性心肌梗死

ST抬高(táiɡāo)急性心肌梗死（STSEGMENTELEVETIONMI，STEMI）非ST抬高急性心肌梗死（NON-STSEGMENTELEVETIONMI，NSTEMI）心源性猝死第五十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第五十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第五十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

心絞痛(anginapectoris)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要病因，還可以(kěyǐ)由主動(dòng)脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全，梅毒性心臟病，原發(fā)性肥厚型心肌病，先天性主動(dòng)脈畸形，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。第五十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)

多見(jiàn)于男性，多數(shù)年齡40以上，勞累，情緒激動(dòng)，飽食，受寒，陰雨天氣，急性循環(huán)功能不全等是常見(jiàn)(chánɡjiàn)誘因第六十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)

發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈的供血和心肌需血之間的的矛盾發(fā)生，冠狀動(dòng)脈的血流不能滿足心肌代謝的需要，引起(yǐnqǐ)心肌急劇暫時(shí)的缺血缺氧。第六十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌氧耗量的決定(juédìng)因素

心肌張力心肌收縮強(qiáng)度心率

穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)第六十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptT=(PxR)/M心肌氧耗量的決定(juédìng)因素第六十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

心率(xīnlǜ)

X

血壓心肌氧耗量的決定(juédìng)因素第六十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第六十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt病理解剖和病理生理冠狀動(dòng)脈固定性狹窄≥70%(占75%)

左主干病變(占5-10%)

無(wú)明顯狹窄:(占15%)

冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多(ɡuòduō)、心肌代謝異常等

穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)第六十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)臨床表現(xiàn)一.癥狀主要(zhǔyào)表現(xiàn)是胸痛，特點(diǎn)：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式其他癥狀：胸悶，呼吸困難，胸痛等同癥狀第六十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛

(stableanginapectoris)二、體征

發(fā)作時(shí)有血壓升高，心率增快，表情(biǎoqíng)焦慮，全身出汗，S3，S4，心臟雜音，等。第六十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt試驗(yàn)室和其他檢查一.心電圖是發(fā)現(xiàn)心絞痛最常用的檢查方法靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖：缺血性ST-T改變負(fù)荷試驗(yàn)(shìyàn)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖二.放射性核素檢查三.冠狀動(dòng)脈造影四.其他檢查二維超聲心動(dòng)圖，血管內(nèi)超聲第六十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt右冠造影(zàoyǐng)第七十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt左冠造影(zàoyǐng)第七十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第七十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第八十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

診斷和鑒別診斷

胸痛性質(zhì)勞累時(shí)發(fā)作休息和含服硝酸甘油后緩解發(fā)作時(shí)心電圖有缺血性ST_T改變(gǎibiàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)選擇性冠狀動(dòng)脈造影

第八十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷

急性心肌梗死其他心血管疾病(jíbìng)

肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)癥消化道疾病第九十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心絞痛臨床(línchuánɡ)嚴(yán)重程度分級(jí)第九十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt加拿大心臟病學(xué)會(huì)(xuéhuì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)日常活動(dòng)明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動(dòng),但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作第九十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt治療發(fā)作(fāzuò)時(shí)的治療

（一）休息（二）藥物治療

1、硝酸酯類藥物

2、B受體拮抗劑

3、鈣拮抗劑第九十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt治療緩解(huǎnjiě)期的治療

1、抗栓治療（抗血小板治療、抗凝治療）

2、介入治療

3、他汀類藥

4、ACEI5、鈣拮抗劑

6、中醫(yī)中藥

第九十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt預(yù)防動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防）治療和控制冠心病危險(xiǎn)因素阿斯匹林他汀類藥物

第九十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈旁路(pánɡlù)移植術(shù)（coronaryarterybypasssurgeryCABG)

適應(yīng)癥：1、左冠狀動(dòng)脈主干病變2、冠狀動(dòng)脈三支病變3、對(duì)內(nèi)科治療不良4、惡化性心絞痛5、變異型心絞痛有固定狹窄者6、介入治療失敗第九十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

心臟介入(jièrù)治療

PTCA（percutaneoustransluminalcoronaryngioplasty)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成型術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲成型術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)照射術(shù)第九十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第九十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第九十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt一、病因及發(fā)病機(jī)制

ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓(xuèshuān)形成傾向的斑塊。ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。第一百頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一百零一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt加拿大心臟病學(xué)會(huì)(xuéhuì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動(dòng),但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作第一百零二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下(yǐxià)臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常(tōngcháng)在2Omin以上

第一百零三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下(yǐxià)臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化勞力型心絞痛1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)(fēnjí)在Ⅲ級(jí)以上；

第一百零四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

1、UA有以下臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛（2）初發(fā)心絞痛（3）惡化(èhuà)勞力型心絞痛既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(jiàngdī)（心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）

第一百零五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt變異性心絞痛的特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)镸I，但少數(shù)可演變成MI。動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣(jìnɡluán)是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。第一百零六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptNSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似(xiānɡsì)，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。第一百零七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（一）臨床表現(xiàn)

2、體征：大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。

3、心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)：靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。第一百零八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物：心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查第一百零九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt

心肌(xīnjī)損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開(kāi)始升高時(shí)間（h）

1~2

2~4

2~4

6峰值時(shí)間（h）

4~8

10~2410~2418~24持續(xù)時(shí)間（d）0.5~1.0

5~10

5~14

3~4第一百一十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt根據(jù)(gēnjù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，可以對(duì)UA/NSTEMI進(jìn)行危險(xiǎn)性分層

（三）UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層第一百一十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的短期危險(xiǎn)

項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）中度危險(xiǎn)性（無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（﹥2Omin）靜息性胸痛長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能第一百一十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt臨床特點(diǎn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡﹥75歲

年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT﹥0.1ug/L）輕度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1ug/L）

正常第一百一十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt三、治療（一）一般治療（二）抗缺血治療（三）抗血小板與抗凝治療（四）他汀類藥物在ACS中的作用(zuòyòng)（五）UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療第一百一十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptUA急性期臥床休息1～3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化(qiánghuà)治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。

（一）一般治療第一百一十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptUA/NSTEMI抗缺血治療建議：I類（1）靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)水平C）。（2）舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）。（3）有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏(màibó)血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）應(yīng)＞90%。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）。（二）抗缺血治療第一百一十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（4）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）。（5）如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒(méi)有(méiyǒu)禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）。第一百一十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（6）頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療(zhìliáo)（證據(jù)水平B）。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平B）。第一百一十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptIIa類（1）沒(méi)有禁忌證，并且β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）。（2）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。（3）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。第一百一十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯pptUA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療的建議：I類（1）應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥（證據(jù)水平(shuǐpíng)A）。（2）阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平A）。（三）抗血小板與抗凝治療第一百二十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt（3）在不準(zhǔn)備行早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(jièrù)治療（PCI）的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個(gè)月（證據(jù)水平B）。（4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月（證據(jù)水平C）。

第一百二十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt阿司匹林(āsīpǐlín)、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是目前最強(qiáng)的抗血小板措施。

第一百二十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt目前已有較多的證據(jù)（PROVEIT、AtoZ、MIRACL等）顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低(jiàngdī)終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。

（四）他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用第一百二十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt1、冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)2、PCI及早期PCI和保守治療的比較3、CABG4、有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議5、UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇（五）UA/NASTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療第一百二十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第二節(jié)心肌梗死（Myocardialinfarction－AMI）第一百二十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)概念

myocardialinfarction在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生(fāshēng)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、血清心肌酶學(xué)↑及ECG動(dòng)態(tài)改變，常發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病嚴(yán)重類型。第一百二十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一百二十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【發(fā)病(fābìng)機(jī)制】

基本病因是冠脈粥樣硬化→管腔狹窄(xiázhǎi)。一旦某些因素使血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重缺血＞1h，即發(fā)生心肌梗塞。

第一百二十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【發(fā)病(fābìng)機(jī)制】誘因(yòuyīn)晨6-12時(shí)，交感神經(jīng)張力高飽餐后，血脂、血粘度增高重體力勞動(dòng)(tǐlìláodòng)、情緒激動(dòng)、血壓升高休克、脫水、出血、心律失?！鶦O↓→灌流壓↓↓

第一百二十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】1、疼痛：最早出現(xiàn)，部位、性質(zhì)類似心絞痛發(fā)作，但持久，TNT不能緩解，常有煩燥不安、大汗淋漓、恐懼(kǒngjù)、瀕死感。不典型表現(xiàn)：無(wú)痛、上腹痛、胸悶、頭頸部痛2、全身癥狀：發(fā)熱38℃左右，持續(xù)1周，心動(dòng)過(guò)速，

WBC↑，ESR↑

第一百三十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】3、胃腸道癥狀劇痛時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛4、心律失常多見(jiàn)于發(fā)病1-2周內(nèi)，以24h小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)，見(jiàn)于75%～95%病人。室性心律失常尤其是室早。頻發(fā)室早、短陣室速、RONT是室顫的先兆(xiānzhào)。下壁心梗常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

第一百三十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)】5、低血壓和休克：20%的患者，心源性休克，心肌廣泛壞死，心排量下降；神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張；疼痛；容量不足(bùzú)6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰伴有低血壓。

第一百三十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【急性心梗的泵功能(gōngnéng)Killip分級(jí)】Ⅰ級(jí)無(wú)心衰表現(xiàn)(biǎoxiàn)

Ⅱ級(jí)輕-中度左心衰表現(xiàn)，兩肺有羅音（＜1/2肺野）

Ⅲ級(jí)急性肺水腫，兩肺羅音＞1/2肺野

Ⅳ級(jí)心源性休克

第一百三十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【臨床表現(xiàn)體征】心界可輕、中度擴(kuò)大心率多加快S1↓，奔馬律、心包磨擦音、心尖區(qū)SM或喀喇音血壓較前下降(xiàjiàng)心衰、休克相關(guān)體征

第一百三十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt1、特征性改變：

ST段抬高呈弓背向上型

(損傷型)ST段抬高心梗T波倒置(dàozhì)(缺血型)

寬而深的Q波（壞死型）【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt非ST段抬高心梗心電圖：

1無(wú)病理性Q波，普遍(pǔbiàn)ST↓>0.1mv，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心梗。2無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)改變或高大的T波數(shù)小時(shí)后ST抬高，弓背向上與直立的T波形成單向(dānxiànɡ)曲線。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波。ST抬高持續(xù)數(shù)天至兩周回落，T波變平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后T波對(duì)稱性V型倒置【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

心電圖】第一百三十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)(xiāngguān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。返回(fǎnhuí)第一百三十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔(jiàngé)梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3第一百三十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction前側(cè)壁梗死(ɡěnɡsǐ)：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V6

第一百四十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛(guǎngfàn)前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVL第一百四十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死(ɡěnɡsǐ)：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5第一百四十二頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)(chūxiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF第一百四十三頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常(fǎncháng)R波增高第一百四十四頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常(fǎncháng)R波增高V1

V2V3返回(fǎnhuí)第一百四十五頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt一般指標(biāo)：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌壞死標(biāo)記物增高(zēnggāo)：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的參考價(jià)值，特異性及敏感性均不如以上心肌壞死標(biāo)記物。【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

】第一百四十六頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt典型的胸痛ECG動(dòng)態(tài)變化血清心肌(xīnjī)壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)變化。不典型的，要短期動(dòng)態(tài)觀察?！驹\斷(zhěnduàn)】第一百四十七頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【鑒別(jiànbié)診斷】心絞痛時(shí)間見(jiàn)P290表3-7-2

急性心包炎心電圖、心超急性肺動(dòng)脈栓塞心電圖、酶學(xué)急腹癥心電圖、酶學(xué)主動(dòng)脈夾層(jiācéng)

MRI確診

第一百四十八頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)(shītiáo)或斷裂心臟破裂1周內(nèi)出現(xiàn)，多見(jiàn)于廣泛前壁心梗栓塞心室壁瘤5-20%心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎

第一百四十九頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一百五十頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt第一百五十一頁(yè)，共一百六十一頁(yè)。編輯ppt【治療(zhìliáo)】延緩動(dòng)脈(dòng