胸痛患者的鑒別診斷及危險分層培訓講義課件

胸痛患者的鑒別診斷及危險分層（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛就診0監(jiān)護個性化治療15分鐘內(nèi)評估1小時內(nèi)危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監(jiān)護急性心肌梗死進行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病無危險性高危低中危繼續(xù)評價選擇合適診斷治療出院53.V1導R波高大V7V9張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。不經(jīng)治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。靜息性疼痛，目前有所恢復尤其是老年人與糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。27.嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT和I作為死亡的預測因子在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義急性冠脈綜合征（ACS）53.急性冠脈綜合征（ACS）疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。急性冠脈綜合征（ACS）因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大急性冠脈綜合征（ACS）嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。缺血引起的進行性胸痛胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解I急性心肌梗死：高危可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。靜息性疼痛，目前有所恢復靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。右室心梗的診斷V3RV5R張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。53.胸痛病人多，約占年急診量的5％IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危V絕對非缺血：極低危如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。缺血引起的進行性胸痛靜息性疼痛，目前有所恢復聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義V1導R波高大V7V9兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高評價冠心病的存在及嚴重程度是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%NonACSACS心電圖表現(xiàn)心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脈綜合征（ACS）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。急性冠脈綜合征（ACS）（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。非特異性STT改變（<1mm），特異性差NegPos（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能易漏診和誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。IVB可能非心肌缺血：低危伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。335:1342,1996V絕對非缺血：極低危胸痛病人多，約占年急診量的5％癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導的導聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）全導聯(lián)心電圖正后壁V7V9V1導R波高大V7V9右室心梗的診斷V3RV5R多次、反復描記ECG正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2心肌壞死標記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義心肌標記物升高及持續(xù)時間肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預測因子TnI水平預測

UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進行血運重建的根據(jù)局限性二維微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性靜息性疼痛，目前有所恢復新發(fā)生疼痛漸進性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據(jù)證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性高齡（>75歲）糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：ACS處理程序NEnglJMed.前胸導聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS胸痛病人多，約占年急診量的5％右室心梗的診斷V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏診和誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層危險因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯NEnglJMed.NegPos疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化肺栓塞流行病學特點發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。臨床特點疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影主動脈夾層主動脈夾層易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應注意。胸片縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異Antman為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。靜息性疼痛，目前有所恢復心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。335:1342,199653.335:1342,1996（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化83.急性冠脈綜合征（ACS）可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。檢查方法核磁共振動脈造影急性心包炎臨床特點疼痛性質(zhì)刺痛，銳痛，嚴重，持續(xù)。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖表現(xiàn)二尖瓣脫垂IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.胸痛患者的鑒別診斷及危險分層靜息性疼痛，目前有所恢復TnT和I作為死亡的預測因子嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異評價冠心病的存在及嚴重程度胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關(guān)）。嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。可通過心臟超聲確診。氣胸臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診一側(cè)呼吸音降低。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。胃腸道疾病伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。NegPos疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。靜息性疼痛，目前有所恢復NEnglJMed.急性冠脈綜合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSCKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層急性冠脈綜合征（ACS）尤其是老年人與糖尿病患者30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。53.肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危險因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危NEnglJMed.正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)靜息性疼痛，目前有所恢復伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化335:1342,1996靜息性疼痛，目前有所恢復存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛患者的鑒別診斷及危險分層肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限42d死亡(%病人)疼痛特點突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。心電圖、心臟彩超有助于診斷。急性冠脈綜合征（ACS）V1導R波高大V7V9V1導R波高大V7V9張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞評價冠心病的存在及嚴重程度疼痛機理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。前胸導聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。不經(jīng)治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。尤其是老年人與糖尿病患者嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）NegPos335:1342,1996II可能心肌缺血：高危53.TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛?？砂l(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。癥狀發(fā)作時有相關(guān)的束支傳導阻滯患者休克表現(xiàn)但血壓升高，尤應注意。急性冠脈綜合征（ACS）心電圖、心臟彩超有助于診斷。V1導R波高大V7V9