梗阻性黃疸護理查房1課件

目錄梗阻性黃疸疾病知識1病例分析23456相關護理措施健康教育相關護理診斷護理目標1Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt梗阻性黃疸的定義

黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。2Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結石膽囊結石3Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt梗阻性黃疸的病因良性病因1.結石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結轉移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）4Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt梗阻性黃疸鑒別診斷：病史結石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化年齡中年以后多見中老年40－60歲好發(fā)性別女性多見男性多見多為女性既往多有類似反復發(fā)作無反復發(fā)作無發(fā)熱多有畏寒發(fā)熱多數(shù)無，可有低熱發(fā)作性發(fā)熱，偶畏寒黃疸急起，升降波動大，<10mg%緩起，進行性加重常達15-30mg%，膽管癌時可有波動<10mg%腹痛典型者陣發(fā)性絞痛多無明顯腹痛無5Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt體征:結石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐漸消瘦肝腫大一般無根據(jù)癌腫部位決定，多數(shù)無腫大明顯腫大，質(zhì)硬，表面光滑或細顆粒狀腹水陰性有轉移時陽性晚期出現(xiàn)膽囊一般不大多數(shù)腫大逐漸消瘦6Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt檢查：結石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化白細胞中性增加不增高－大便多變，偶變淺變淺，常呈陶土色變淺便潛血陰性壺腹癌可陽性陰性尿：尿膽原↓↓－0↑糞：尿膽原↓↓－0↓血：膽紅素↑↑↑↑↑↑尿：膽紅素陰或陽陽性陽性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血膽固醇↑↑↑↑絮狀反應陰性陰性晚期陽性7Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt梗阻性黃疸的治療有可能通過手術或器械的方法得到根治或緩解，手術：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術（胰十二指腸切除術），內(nèi)引流術（膽腸吻合術），ERCP放支架，肝臟移植手術(早期:根治；進展期:1年70％存活)，姑息手術：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。8病例分析一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：59婚姻：已婚籍貫：四川成都入院后查體：體溫

36.7℃

脈搏

70次/分

呼吸

20次/分

血壓

111/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，慢性面容，心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，檢查合作。姓名：曾世方入院查體10患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者10+天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，疼痛可忍受為陣發(fā)痛，每次疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘到十數(shù)分鐘可緩解，伴腹瀉，一天4-5次，稀便，伴尿黃，呈茶色樣改變，不伴肩背部轉移，無寒顫發(fā)熱，就診于當?shù)卦\所給予處置后入社區(qū)醫(yī)院，診斷為“膽管炎”，予以處置，6天前患者出現(xiàn)鞏膜黃染，未重視，黃染漸進變化，現(xiàn)患者為求進一步診治來院就診，門診以”梗阻性黃疸，胰頭ca?“收住我科?；颊咦曰疾∫詠砭裆锌?，睡眠一般，食欲佳，小便呈茶色樣變，大便現(xiàn)正常，體重減輕2-4kg。右上腹隱痛10+天，進行性黃染6天于2019年4月行鼻息肉切除術，糖尿病1+年，自服二甲雙胍早晚各兩片+列奇特緩釋片早晚各兩片，否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認高血壓，高血脂病史，否認外傷及輸血史、，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。11患者病史個人史婚育史家族史適齡婚，生育1女，妻子及女兒身體健康。

原籍四川，農(nóng)民，地方病地區(qū)居住情況不詳，無冶游史。吸煙，每日30支，飲酒，平均每日飲56度酒0.3斤。

家族中無同樣患者。12手術情況213

病員于10月30日在全麻下行開腹探查、胰十二指腸切除術，術前安置胃管、尿管，更換衣服，噻嗎靈皮試（-），術畢與16點20分返回病房，腹部切口敷料清潔干燥，帶血漿管兩根（左右各一）固定在位，引流出淡紅色液體，胃管、尿管及深靜脈置管各一根固定在位暢，帶鎮(zhèn)痛泵。給予：1、半臥位休息，2、持續(xù)心電監(jiān)護及低流量吸氧，3、密切觀察生命體征及切口敷料，妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性狀及量，4、遵醫(yī)囑予以抗炎補液等對癥治療。

術后第一天病員小便1800ml，血漿左10ml右10ml淡紅色液體，胃液120ml草綠色液體，腹部未見明顯陽性體征。13護理評估213身體狀況心理，社會狀況健康史

14Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施一.護理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術后疼痛有關。護理目標：病人疼痛得到控制或緩解。護理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導患者進行有節(jié)律的深呼吸放松，轉移注意力。(4)可遵醫(yī)囑予以止痛藥。護理評價：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。15Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施二.護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關。護理目標：.患者皮膚未有所破損。護理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)衣服，每日用清水清潔皮膚。（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護理評價：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。16Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施

三.護理診斷：焦慮：與膽道疾病反復發(fā)作和擔心治療效果有關。護理目標：患者情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護理措施：

（1）心理護理：跟患者講解手術相關知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。護理評價：患者是否消除焦慮或是否增強信心治療。17Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施四.護理診斷：知識缺乏：缺乏梗阻性黃疸術后的康復知識。護理目標：患者能復述有關術后的康復知識。護理措施：（1）選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好

的飲食和休息習慣；（2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽結石復發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸等時應及時就診。

18Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施

（4）傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定，站立行走時其位置要低于傷口位置；按時更換引流袋；注意引流液是顏色、量、性質(zhì)。護理評價：患者能否復述有關術后康復知識，能否配合治療和護理。

19Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施五.護理診斷自理缺陷：與活動無耐力、放置引流管有關。護理目標：.患者自理能力提高。護理措施：（1）制定活動計劃，預防并發(fā)癥，臥床期間提供細致生活護理。（2）指導患者行床上功能鍛煉，如足背伸曲運動等。（3）視病情指導并協(xié)助患者早期離床活動。護理評價：患者的基本生活是否可保證，自理能力是否逐步提高。20Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施六，護理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎，出血等。護理目標：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理

護理措施：

（1）術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，避免劇烈活動，以免導管滑脫（2）術后8小時內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征及腹部體征，有無腹痛腹脹（3）保持胃管，血漿引流管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量21Copyright?2019AndyGuo.Allrightsreserved。bolg.sina/9ippt相關護理診斷，目標，措施

（4）.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用水濕潤嘴唇；護理評價：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎，出血或能否及時發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎及出血。

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