眼科疾病-結(jié)膜病的診療（眼科學(xué)課件）

變性性結(jié)膜病PART-1

瞼裂斑1病因可能的致病因素：紫外線誘發(fā)膠原變性；眼瞼閉合對瞼裂區(qū)球結(jié)膜造成的重復(fù)性損傷2臨床表現(xiàn)癥狀：通常無癥狀，合并炎癥時(shí)，會(huì)局部充血發(fā)紅；體征：瞼裂區(qū)角鞏膜緣連接處水平性的、三角形或橢圓形、隆起的、灰黃色的球結(jié)膜下結(jié)節(jié)基底朝向角膜緣四周有小血管分支包繞鼻側(cè)多見發(fā)生瞼裂斑炎時(shí)，局部充血，表面變粗糙3治療多數(shù)不需治療；瞼裂斑炎時(shí)，可予作用較弱的糖皮質(zhì)激素或非甾體消炎藥局部點(diǎn)眼；嚴(yán)重影響外觀、反復(fù)慢性炎癥或影響接觸鏡配戴時(shí)，可手術(shù)切除。PART-2

翼狀胬肉1定義和病因?yàn)橐环N慢性炎癥性病變，瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，形似翼狀而得名。病因：具體不明，可能與紫外線、煙塵、暴露于日光及風(fēng)沙下的時(shí)間、I型免疫變態(tài)反應(yīng)、病毒感染、遺傳等因素有關(guān)。2臨床表現(xiàn)癥狀：多無自覺癥狀；或有不定期出現(xiàn)充血、眼部輕度異物感；病變伸展至角膜時(shí)可引起散光；部分遮蓋瞳孔時(shí)會(huì)影響視力；胬肉較大時(shí)，可妨礙眼球運(yùn)動(dòng)。2臨床表現(xiàn)體征：可單眼或雙眼發(fā)病，鼻側(cè)多見；典型的分為頭、頸、體三部分，沒有明顯的分界，體部常起自球結(jié)膜，在角鞏膜緣轉(zhuǎn)為頸部，位于角膜部分為頭部，與角膜緊密相連；靜止期—頭部平坦，體部菲薄，呈膜狀，色灰白，不充血；進(jìn)展期—頭部充血肥厚，前端角膜灰色浸潤，向角膜內(nèi)逐漸生長。靜止期進(jìn)展期體部頸部頭部3鑒別診斷翼狀胬肉根據(jù)其典型特征即可診斷，但需與以下疾病進(jìn)行鑒別：假性胬肉：球結(jié)膜與角膜間因炎癥或外傷形成的粘連，分不出頭頸體部，可發(fā)生在角膜的任何位置，其下方可被探針通過，無進(jìn)展趨勢。瞼裂斑：位于瞼裂區(qū)角膜兩側(cè)的球結(jié)膜，微隆起，呈黃白色三角形外觀，與長期戶外活動(dòng)有關(guān)，但很少侵入角膜。假性胬肉瞼裂斑4治療胬肉小而靜止時(shí)，一般不需治療，但應(yīng)盡可能減少風(fēng)沙、陽光等刺激；胬肉進(jìn)行性發(fā)展侵及角膜，或嚴(yán)重影響外觀者可手術(shù)治療：胬肉切除/+球結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移、移植，羊膜移植或角膜緣干細(xì)胞移植等。5預(yù)防盡量減少眼睛受煙風(fēng)沙、塵埃、有害氣體、過度陽光及寒冷干燥等環(huán)境因素的刺激。注意用眼衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免污水進(jìn)入眼睛，積極治療干眼癥，防治沙眼和急慢性結(jié)膜炎。注意保證睡眠充足和生活規(guī)律，避免熬夜。長期暴露于紫外線及強(qiáng)烈放射的戶外工作者或喜愛戶外活動(dòng)者，戴上防紫外線眼鏡，可以起到一定的防護(hù)作用。PART-3

結(jié)膜結(jié)石1病因及表現(xiàn)病因：由結(jié)膜Henle腺脫落的上皮細(xì)胞和變性的白細(xì)胞凝固而成。臨床表現(xiàn)：癥狀：多見于中年人，一般無自覺癥狀，可有異物感；體征：瞼結(jié)膜面上黃白色小顆粒，質(zhì)硬，邊界清楚，初起位置較深，后逐漸露于結(jié)膜表面，可單個(gè)或多個(gè)，散在或密集。2治療無癥狀者，可不必處理；當(dāng)結(jié)石突出于結(jié)膜表面引起異物感，甚至角膜擦傷時(shí)，可表面麻醉下用尖刀或注射針頭剔出結(jié)石。常見的結(jié)膜炎PART-1細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎1病因又稱急性卡他性結(jié)膜炎，俗稱“紅眼病”；傳染性極強(qiáng)，多發(fā)于春秋季，可散發(fā)，可流行；最常見的致病菌是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、Kochweeks桿菌和金黃色葡萄球菌。2臨床表現(xiàn)發(fā)病急，潛伏期1~3天癥狀：眼紅、異物感、灼熱感，或伴有畏光、流淚。體征：結(jié)膜充血，黏液膿性分泌物，可有結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可有假膜、耳前淋巴結(jié)腫大，可伴有角膜炎。3診斷病史：發(fā)病急，傳染性強(qiáng)臨床表現(xiàn)：結(jié)膜充血、黏液膿性分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜刮片、分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可確定病原體4治療生理鹽水或3%硼酸沖洗結(jié)膜囊；局部使用廣譜抗生素滴眼液頻繁點(diǎn)眼，睡前抗生素眼膏涂眼；其他對癥治療：合并咽炎等時(shí)，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療；切忌包眼PART-2衣原體性結(jié)膜炎沙眼1定義和病因由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎；曾經(jīng)在我國是視力減退甚至失明的主要原因，近些年，隨著生活水平的提高、衛(wèi)生常識(shí)的普及和醫(yī)療條件的改善，沙眼的發(fā)病率大大降低；沙眼由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染引起；1956年湯飛凡、張曉樓（雞胚培養(yǎng)）在世界上首次分離出沙眼衣原體2臨床表現(xiàn)潛伏期5-12天，常雙眼發(fā)病，多發(fā)生于學(xué)齡前和低學(xué)齡兒童。癥狀：異物感、畏光、流淚、黏液性分泌物；體征：眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，乳頭增生，瞼結(jié)膜及穹窿部布滿濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。急性期2臨床表現(xiàn)癥狀：無癥狀或僅有眼疲勞，長期反復(fù)遷延可出現(xiàn)并發(fā)癥，致視力下降甚至失明；體征：結(jié)膜慢性充血，結(jié)膜乳頭、濾泡明顯，角膜血管翳和瞼結(jié)膜瘢痕為特有體征。慢性期2臨床表現(xiàn)起自角膜緣的纖維血管膜進(jìn)入透明角膜形成呈垂簾樣為沙眼的特有體征新生血管多位于角膜的上周邊緣區(qū)*角膜血管翳2臨床表現(xiàn)結(jié)膜逐漸為結(jié)締組織取代為沙眼的特有體征最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，稱為Arlt線

Arlt線漸成網(wǎng)狀，后全部變成白色平滑的瘢痕*瞼結(jié)膜瘢痕2臨床表現(xiàn)角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變*Herbert小凹2臨床表現(xiàn)瞼內(nèi)翻及倒睫上瞼下垂瞼球粘連角膜混濁實(shí)質(zhì)性角膜干燥癥慢性淚囊炎并發(fā)癥3臨床分期Ⅰ期（進(jìn)行活動(dòng)期）：上瞼結(jié)膜乳頭濾泡并存，上穹窿結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。僅留少許活動(dòng)病變。Ⅲ期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動(dòng)病變完全消失，代之以瘢痕。無傳染性。

我國在1979年制定的分期方法：3臨床分期占1/3面積以下者---（+）占1/3~2/3者---（++）占2/3以上者---（+++）角膜血管翳分級(jí)法：角膜分為四等份血管翳侵入上1/4以內(nèi)者--（+）達(dá)到1/4~1/2者--（++）達(dá)到1/2~3/4者--（+++）超過3/4者--（++++）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動(dòng)期病變（乳頭和濾泡）占上瞼結(jié)膜總面積的多少4診斷至少具備以下兩項(xiàng)：上瞼結(jié)膜濾泡角膜緣濾泡或Herbert小凹典型的瞼結(jié)膜瘢痕上方角膜血管翳實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜刮片找包涵體、熒光抗體染色、酶聯(lián)免疫測定、PCR等5治療局部治療：0.1％利福平等抗生素滴眼液，四環(huán)素、紅霉素等眼膏涂結(jié)膜囊，持續(xù)療程10-12w；全身治療：急性期或嚴(yán)重沙眼全身應(yīng)用抗生素，持續(xù)3-4w；對并發(fā)癥的治療：可采用手術(shù)治療；WHO提出控制沙眼四要素—“SAFE”戰(zhàn)略：S（surgery）手術(shù)矯正倒睫

A（antibiotics）抗菌素治療活動(dòng)性沙眼

F（facialcleanliness）潔面以防止疾病傳播

E（envrionmentalimprovements）改善環(huán)境（水、衛(wèi)生、居?。㏄ART-3病毒性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎1病因一種傳染性極強(qiáng)的接觸性傳染病，潛伏期5-7天。由腺病毒8、19、29和37型腺病毒引起。2臨床表現(xiàn)癥狀：起病急，雙眼先后發(fā)??；眼紅、疼痛、畏光、水樣分泌物；兒童可有全身癥狀，如發(fā)熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等2臨床表現(xiàn)體征—結(jié)膜：眼瞼水腫；結(jié)膜顯著充血、水腫；瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜大量濾泡；耳前淋巴結(jié)腫大、有壓痛；偶有結(jié)膜下出血；嚴(yán)重者可形成結(jié)膜真膜或偽膜。2臨床表現(xiàn)體征—角膜：早期為點(diǎn)狀角膜上皮損害；后出現(xiàn)角膜上皮下和淺基質(zhì)層點(diǎn)狀浸潤（錢幣狀角膜炎）；角膜敏感性正常。3診斷

臨床表現(xiàn)：急性濾泡性結(jié)膜炎、炎癥晚期出現(xiàn)的角膜上皮下浸潤、水樣分泌物

實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜刮片鏡檢見大量單核細(xì)胞，病毒分離、PCR檢測、血清學(xué)檢查可協(xié)助病原學(xué)檢查4治療及預(yù)防治療抗病毒治療：急性期可用干擾素、0.1%皰疹凈、更昔洛韋等抗病毒治療；抗生素治療：合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素治療；糖皮質(zhì)激素治療：出現(xiàn)嚴(yán)重的膜、角膜病變時(shí)可考慮使用低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼劑；對癥治療：局部冷敷、使用血管收縮劑等減輕癥狀。預(yù)防注意清潔消毒、隔離，經(jīng)常洗手，避免交叉感染PART-4免疫性結(jié)膜炎季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎1定義和病因又名花粉熱性結(jié)膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型；致敏原：主要為植物的花粉；發(fā)病大多始于兒童期，男性居多；發(fā)病具有季節(jié)性，通常在春季。2臨床表現(xiàn)常雙眼發(fā)病，起病迅速，接觸過敏原時(shí)發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失；癥狀：主要為眼癢，可有異物感、燒灼感、畏光、流淚等，高溫環(huán)境下癥狀加重；體征：結(jié)膜充血、黏液性分泌物，可有瞼結(jié)膜乳頭增生、結(jié)膜或眼瞼水腫等；可伴有過敏性鼻炎或支氣管哮喘發(fā)作3診斷季節(jié)性發(fā)病，起病突然，雙眼同時(shí)發(fā)??；臨床表現(xiàn)：眼癢，結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜乳頭增生，結(jié)膜或眼瞼水腫，一般不累及角膜；許多患者伴有過敏性鼻炎及哮喘。4治療避免接觸過敏原；眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；局部治療：可用血管收縮劑、抗組胺類藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，重癥患者可用糖皮質(zhì)激素滴眼液；全身治療：可口服抗組胺類藥物。PART-5免疫性結(jié)膜炎巨乳頭性結(jié)膜炎1定義和病因由于長期配戴角膜接觸鏡或義眼片引起的一種非感染性免疫性結(jié)膜炎，主要累及上瞼結(jié)膜，因瞼結(jié)膜表面存在“巨大”乳頭而得名。病因：該病發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷關(guān)系密切，為機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果。發(fā)病率：較高，配戴接觸鏡者中有1%-5%發(fā)生該病。2臨床表現(xiàn)癥狀：接觸鏡不耐受、眼癢，可有異物感、稀薄黏性分泌物、視物模糊（因黏性分泌物和接觸鏡沉積物）等體征：上瞼結(jié)膜輕度乳頭增生—大乳頭＞0.3mm—巨乳頭＞1mm3治療病因治療：更換接觸鏡，選擇高透氣性接觸鏡或小直徑的硬鏡；縮短佩戴時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)停戴；加強(qiáng)接觸鏡護(hù)理；義眼：每日肥皂清洗，清水浸泡，干燥保存；其他：拆除縫線等。藥物治療：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素盡量避免使用，限于急性階段使用。結(jié)膜炎總論1結(jié)膜的解剖結(jié)膜是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明的黏膜組織。組成：

球結(jié)膜瞼結(jié)膜：與瞼板結(jié)合緊密，不可被推動(dòng)穹窿部結(jié)膜與眼球結(jié)合疏松，便于眼球運(yùn)動(dòng)，可被推動(dòng)結(jié)膜富含血管和神經(jīng)，血管主要來自瞼緣動(dòng)脈弓和睫狀前動(dòng)脈，神經(jīng)主要為三叉神經(jīng)眼支。2結(jié)膜炎定義

結(jié)膜與外界環(huán)境的多種理化因素和微生物相接觸，眼表的特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制使其具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力，當(dāng)這些防御能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生，其特征是血管擴(kuò)張、滲出和細(xì)胞浸潤，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎。3結(jié)膜炎病因可分為微生物性和非微生物性兩大類也可分為外源性和內(nèi)源性外源性病因：微生物感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌等，各種物理性刺激如風(fēng)沙、煙塵、紫外線和化學(xué)性損傷如酸堿燒傷、有毒氣體等也可引起結(jié)膜炎；內(nèi)源性病因：全身性疾病如結(jié)核和梅毒，免疫性病變?nèi)邕^敏等都可引起結(jié)膜炎，鄰近組織如眼瞼、角膜、淚器、鼻腔與鼻竇等的炎癥蔓延也可引起。4結(jié)膜炎分類根據(jù)發(fā)病快慢：可分為超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。病程少于3周為急性結(jié)膜炎，而超過3周為慢性結(jié)膜炎。根據(jù)病因：可分為感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。按結(jié)膜對病變反應(yīng)的主要形態(tài)：可分為乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。5結(jié)膜炎癥狀患眼異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚；病變累及角膜時(shí)，出現(xiàn)明顯疼痛、流淚及視力下降。6結(jié)膜炎體征結(jié)膜充血結(jié)膜分泌物結(jié)膜水腫結(jié)膜乳頭增生結(jié)膜濾泡真膜和偽膜結(jié)膜下出血結(jié)膜肉芽腫結(jié)膜瘢痕假性上瞼下垂耳前淋巴結(jié)腫大6結(jié)膜炎體征

（一）結(jié)膜充血結(jié)膜充血是急性結(jié)膜炎最常見的體征炎癥時(shí)表層血管充血，顏色鮮紅，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，色鮮紅，擴(kuò)張的血管可隨結(jié)膜機(jī)械性移動(dòng)而移動(dòng)，局部滴用腎上腺素后充血消失。6結(jié)膜炎體征結(jié)膜充血睫狀充血顏色鮮紅色暗紅色部位近穹隆部明顯近角膜緣明顯血管形態(tài)清晰、粗大，樹枝狀彎曲不清晰、微細(xì)，直行或毛刷狀血管來源結(jié)膜血管角膜緣深層血管網(wǎng)血管移動(dòng)性隨結(jié)膜移動(dòng)不隨之移動(dòng)0.1%腎上腺素充血消失充血不消失視力一般不影響多有減退壓痛無可有睫狀壓痛分泌物有一般無病種結(jié)膜病角膜炎、虹膜睫狀體炎、青光眼結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別要點(diǎn)6結(jié)膜炎體征分泌物可為膿性、黏膿性或漿液性黏液或膿性分泌物：可能為細(xì)菌性感染或衣原體感染黏稠絲狀分泌物：過敏性結(jié)膜炎水樣或漿液性分泌物：病毒性結(jié)膜炎

（二）結(jié)膜分泌物6結(jié)膜炎體征

（三）球結(jié)膜水腫血管擴(kuò)張時(shí)的滲出液進(jìn)入疏松的球結(jié)膜下組織，導(dǎo)致結(jié)膜水腫6結(jié)膜炎體征

（四）乳頭增生結(jié)膜炎癥的一種非特異性體征由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸形成；裂隙燈下見中心有擴(kuò)張的毛細(xì)血管到達(dá)乳頭頂端，并呈輪輻樣散開；上瞼結(jié)膜乳頭：見于春季結(jié)膜炎和結(jié)膜對異物如縫線、角膜接觸鏡等的刺激反應(yīng)。下瞼結(jié)膜乳頭：多見于過敏性結(jié)膜炎。6結(jié)膜炎體征

（五）濾泡形成由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結(jié)膜改變。濾泡形成見于病毒、衣原體、寄生蟲感染以及藥物所引起的結(jié)膜炎。濾泡中央無血管，血管從周邊基底部向頂部逐漸消失，有無血管是乳頭與濾泡的區(qū)別。6結(jié)膜炎體征

（六）真膜和偽膜真膜是嚴(yán)重炎癥反應(yīng)滲出物在結(jié)膜表面凝結(jié)而成，累及整個(gè)上皮，強(qiáng)行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血。腺病毒結(jié)膜炎是膜形成的最常見病因。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。6結(jié)膜炎體征

（七）結(jié)膜下出血多