敗血癥(敗血病,菌血癥)

敗血癥（敗血病，菌血癥）【病因】（一）發(fā)病原因侵入人體的細(xì)菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數(shù)量和人體防御免疫功能有密切聯(lián)系。以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細(xì)菌易從破損、炎癥處進(jìn)入淋巴或血循環(huán)而引起;各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病（特別伴白細(xì)胞缺乏者）、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細(xì)菌感染;擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時(shí)，細(xì)菌可大量進(jìn)入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細(xì)菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細(xì)胞或體液免疫，某些更可使白細(xì)胞減少或抑制炎癥反應(yīng)而有利于細(xì)菌蔓延、擴(kuò)散。長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌株繁殖而增加感染機(jī)會。各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術(shù)、臟器移植等均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌（金葡+表葡）占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見。近年來統(tǒng)計(jì)，厭氧菌占敗血癥病原8%?26%不等（較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測），以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機(jī)體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復(fù)數(shù)菌敗血癥，即在同一份標(biāo)本中檢測出2種或更多種致病菌，或72卜內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標(biāo)本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復(fù)數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%。（二）發(fā)病機(jī)制若患者條件差（年齡、基礎(chǔ)狀況、現(xiàn)癥病情、免疫功能等多因素）病原菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)時(shí)，致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機(jī)體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時(shí)機(jī)體的防御機(jī)制被激活。在抗體與補(bǔ)體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥。臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭。細(xì)菌進(jìn)入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細(xì)菌數(shù)量的多少和（或）其毒力大小、人體的防御功能與免疫應(yīng)答強(qiáng)弱等諸多因素均有密切關(guān)系。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產(chǎn)程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細(xì)胞作用弱、抗體（IgM、血清型和分泌型IgA）及補(bǔ)體濃度低等因素所致。這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細(xì)敘述，在此再介紹一些近年來有關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究動(dòng)態(tài)。近來研究表明：細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時(shí)產(chǎn)生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內(nèi)毒素或革蘭陽性細(xì)菌胞膜含有的脂質(zhì)胞壁酸與肽聚糖形成的復(fù)合物首先造成機(jī)體組織受損，進(jìn)而激活TNF,IL-l、IL-6、IL-8,INFr等細(xì)胞因子，由此觸發(fā)了機(jī)體對入侵細(xì)菌的阻抑反應(yīng)，稱為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這些病理生理反應(yīng)包括：補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活;糖皮質(zhì)激素和B-內(nèi)啡肽被釋出;這類介質(zhì)最終使毛細(xì)血管通透性增加、發(fā)生滲漏,血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎(chǔ)疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應(yīng)為主,間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當(dāng)單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時(shí),肝脾均有腫大。水腫等遷延性損害越多是隨著病程延長。毛細(xì)血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現(xiàn)小水腫、關(guān)節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等?！景Y狀】敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn),在敗血癥時(shí)見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染,如大多起病急驟,先有畏寒或寒戰(zhàn),繼之高熱,熱型不定,弛張熱或稽留熱;體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱,甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安,嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或青灰,神志不清。四肢末梢厥冷,呼吸急促,心率加快,血壓下降,嬰幼兒還可出現(xiàn)黃疸。部分患兒可見各種皮膚損傷,以瘀點(diǎn)、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點(diǎn)或瘀斑;猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。胃腸道常有嘔吐、腹瀉、腹痛,甚至嘔血、便血;嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。以嬰、幼兒多見,輕度或中度腫大;部分患兒可并發(fā)中毒性肝炎;金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時(shí),肝臟壓痛明顯。部分患兒可有關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液,多見于大關(guān)節(jié)。重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實(shí)質(zhì)器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥常見多處遷徙性病灶;革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。瘀點(diǎn)、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、鏡檢找細(xì)菌。各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點(diǎn)。.表葡菌敗血癥多見于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。.金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見。最常見的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。.腸球菌敗血癥腸球菌屬機(jī)會性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。其發(fā)病率近30年來有升高，在我國醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。.革蘭陰性桿菌敗血癥。①大腸桿菌：為革蘭陰性桿菌敗血癥中最常見致病菌。大腸桿菌是人類腸道常居菌之一，一般情況下不致病，但在人體正常屏障受損，抵抗力下降等情況下，可致嚴(yán)重感染。②綠膿桿菌：為院內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌敗血癥常見的致病菌。多發(fā)生于全身免疫力下降或局部損傷病人，如任何原因引起的白細(xì)胞減少癥，化療的腫瘤病人及大面積燒傷病人。臨床表現(xiàn)則較兇險(xiǎn)，皮疹可呈，心壞死性。③克雷白菌屬：以肺炎桿菌最為重要，常引起呼吸，泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。肺炎桿菌敗血癥多發(fā)生于免疫功能障礙的病人及老年人，入侵途徑主要為膽道和呼吸道。④腸桿菌屬：引起全身感染者為產(chǎn)氣桿菌。所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對脈緩。⑤其他：一些常屬于腸道內(nèi)的通常不致病的革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)堿桿菌、不動(dòng)桿菌、沙雷桿菌屬等在某些特定情況下，亦可引起敗血癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭.厭氧菌敗血癥占敗血癥病原的5%?10%，包括革蘭陰性脆弱類桿菌、革蘭陽性消化球菌和鏈球菌等。其致病菌80%?90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：①黃疸發(fā)生率高達(dá)10%?40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的@毒素致溶血作用有關(guān);②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內(nèi)膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。.真菌敗血癥最常見者為白色念珠菌、毛霉菌及曲菌等。發(fā)生真菌敗血癥的病人大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻?、心臟手術(shù)、器官移植的患者，，因長期或大量使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素或抗代謝藥物等，使正常菌群失調(diào)或抵抗力下降所致。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當(dāng)上述患者們所罹患的感染，在應(yīng)用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時(shí)，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。診斷依據(jù)由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率必須首先提高對敗血癥的警惕性，對可疑病例及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。因此對有發(fā)燒、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細(xì)菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。如果血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽性，則其意義與血培養(yǎng)陽性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養(yǎng)對明確診斷均有參考意義。如果血培養(yǎng)陰性，而在病程中出現(xiàn)眼結(jié)膜、口腔黏膜等瘀點(diǎn)、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本成立?！撅嬍潮＝　渴朝煼剑海ㄙY料僅參考，具體請?jiān)儐栣t(yī)生）團(tuán)魚1只（約1斤去內(nèi)臟洗凈），去毛去內(nèi)臟白鴿1只，加調(diào)味品后一起隔水燉，食團(tuán)魚、鴿子及湯。敗血癥患者適宜吃什么?在飲食上要保證各種營養(yǎng)成分的供給，宜多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產(chǎn)品等?？寡趸瘎⊙Y有很好的緩解和預(yù)防功效。富含抗氧化劑的食物有：.黃色水果如柑橘、芒果、柿子、杏中含有B-胡蘿卜素，木瓜、西瓜、紅柚中含有番茄紅素。.天然維生素C水果。紅棗、獼猴桃、山楂、柑橘等水果中含有豐富的維C,不僅具有正常的營養(yǎng)功能，防止敗血癥，而且是天然抗氧化劑。.干果不能少。干果中（如核桃）含有大量的不飽和脂肪酸和維生素E，能補(bǔ)充人體必需的不飽和脂肪酸，而且維生素E是一種抗氧化劑。.紅色水果好。.食用水果要對癥。體質(zhì)燥熱，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;體質(zhì)偏寒，宜吃荔枝、龍眼、番石榴、櫻桃、杏、栗子等水果;腹瀉，宜吃葡萄、石榴、楊梅、蘋果等具有收斂作用的水果;胃潰瘍，不宜吃酸性水果;糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等?！咀o(hù)理】敗血癥發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，證候多端，變化迅速，必須嚴(yán)密觀察。各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，致病力較弱的細(xì)菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內(nèi)異物植入等醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展和抗生素的過度應(yīng)用有一定關(guān)系?！局委煛款A(yù)防：.控制傳染源。對已發(fā)生的癤腫，不要擠壓，也不要過早地切開，以免細(xì)菌擴(kuò)散而形成敗血癥。盡量避免皮膚粘膜受損;及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶;各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求;合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)加觀察，特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染.保護(hù)易感人群。對易患敗血癥的高?；颊邞?yīng)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)敗血癥征象或疑似病情時(shí)要積極檢查果斷處理。做好嬰兒室、手術(shù)室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔離，以防致病菌引起交叉感染。燒傷病房及血液病患者接受化療或骨髓移植時(shí)應(yīng)采取嚴(yán)密隔離;傳染病房住有或曾住過敗血癥患者的病房應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離措施，以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。工作人員中有慢性金葡菌攜帶者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離病房并予治療，以保護(hù)抵抗力低下的患者免受感染。對部分患者可考慮應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑?！緳z查】一.常用血液檢查血常規(guī)尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的檢查，可提示細(xì)菌感染的程度，但獲得陽性病原菌對診斷和治療均至關(guān)重要。為提高病原菌培養(yǎng)的陽性率，臨床上應(yīng)注意送檢標(biāo)本要及時(shí)（最好在投予抗生素之前）;要多次;要多部位留取標(biāo)本（如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等）;標(biāo)本的送檢量不能太少（如血標(biāo)本的送檢血量最少要達(dá)到培養(yǎng)基的1/10,即5?10ml）。血象白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10?30X109/L,中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏詼p低。結(jié)合臨床特點(diǎn)，必要時(shí)需多種可疑菌同時(shí)培養(yǎng)（普通細(xì)菌、厭氧菌、L型細(xì)菌、真菌等）同時(shí)送檢。分離出病原后還應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。二.細(xì)菌培養(yǎng)：.血和骨髓培養(yǎng)：同位素培養(yǎng)儀、氣相譜儀、Malthus培養(yǎng)儀等特制的儀器進(jìn)行血培養(yǎng)，有致病菌生長是確診敗血癥的重要依據(jù)，但一次血培養(yǎng)不一定能獲陽性結(jié)果，故需在身體不同部位連續(xù)采血3次（每次相隔10?15分鐘）以上。盡量爭取在應(yīng)用抗生素之前及寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血，已用抗生素者宜在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、B內(nèi)酰胺酶、青霉素酶、對氨苯甲酸等以破壞抗生素便于細(xì)菌生長，或避開血中抗生素的高峰濃度時(shí)間抽血或采用血塊培養(yǎng)法。若靜脈血反復(fù)多次培養(yǎng)陰性時(shí)，可抽動(dòng)脈血培養(yǎng);有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)的基因擴(kuò)增法（PCR）做細(xì)菌L型、厭氧菌及真菌培養(yǎng)。骨髓培養(yǎng)陽性率略高于血培養(yǎng)。如為條件致病菌應(yīng)兩次血培養(yǎng)獲同一細(xì)菌，或血培養(yǎng)與胸水、腹水、腦脊液、尿、膿液等培養(yǎng)結(jié)果一致才有診斷價(jià)值。采用集菌法細(xì)菌培養(yǎng)可提高細(xì)菌濃度，有助于細(xì)菌生長。自動(dòng)血培養(yǎng)法有助于早期檢出細(xì)菌，可用于細(xì)菌的快速診斷。.膿液或分泌物培養(yǎng)：原發(fā)感染灶的膿液或分泌物培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。遷徙性病灶的膿液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)則有助于確定敗血癥及其病原菌。(1)免疫熒光和ELISA抗原檢測；(2)銦標(biāo)記的免疫球蛋白檢測。.血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對于敗血癥來說，這是最有價(jià)值的檢查項(xiàng)目。自身菌血清凝集試驗(yàn)用病人血培養(yǎng)獲得的細(xì)菌作抗原檢測病人血清中的凝集抗體。在血培養(yǎng)有條件致病菌生長而難以判斷其是否為致病菌時(shí).其他輔助檢查：腸球菌敗血癥肺部感染時(shí)X線可見肺部浸潤陰影。【鑒別】本癥應(yīng)與以下疾病相鑒別傷寒：發(fā)病的內(nèi)因?yàn)?/p>