妊娠性高血壓用藥

妊娠性高血壓的降壓治療療鄭建鵬2022.8.1第一頁，共二十七頁。整理ppt妊娠高血壓的定義妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白〔﹣〕；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)前方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或〔﹢〕?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等病癥。子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，假設(shè)20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少〔﹤100×109／L〕妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后第二頁，共二十七頁。整理ppt發(fā)病機制

妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應(yīng)激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動脈痙攣，血壓增高。第三頁，共二十七頁。整理ppt有指征降壓降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點：在于確定降壓藥物使用的時機和降壓治療的目標(biāo)血壓，做到降低孕婦風(fēng)險，但不影響胎兒及新生兒。第四頁，共二十七頁。整理ppt

JNC-7〔美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告〕

與NHBPEP〔美國高血壓教育方案妊娠期高血壓工作組報告〕血壓分類比較

JNC-7血壓分類（非妊娠，mmHG)NHBPEP血壓分類(妊娠，mmHG)正常血壓：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血壓：SBP≤140和DBP≤90高血壓前期：SBP120-139或DBP80-891級高血壓：SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓：SBP140-150或DBP90-1092級高血壓：SBP160-179或DBP100-110重度高血壓：SBP≥160或DBP≥1103級高血壓：SBP180-209或DBP110-119第五頁，共二十七頁。整理ppt重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg應(yīng)降壓治療。非重度高血壓：收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。第六頁，共二十七頁。整理ppt妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段〔三步走〕：●第一目標(biāo)：快速降壓。30-60分鐘將血壓降至平安水平〔建議1小時內(nèi)平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓治療前平均動脈壓的25%，多數(shù)學(xué)者認為最初1小時內(nèi)降血壓降低約10%，隨后2-4小時進一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平?！竦诙繕?biāo)：第一目標(biāo)到達后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后有2-6小時將血壓降至約160／〔100-110〕mmHg，并根據(jù)患者的根底血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。●第三目標(biāo)：假設(shè)患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)到達的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓至正常，即到達高血壓控制的第三目標(biāo)。第七頁，共二十七頁。整理ppt妊娠重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg〕明顯低于非妊娠重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到平安水平，進而降至目標(biāo)血壓水平。但為預(yù)防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應(yīng)提倡同時胎心監(jiān)護。應(yīng)謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高〔﹥160／110mmHg〕，也要防止血壓過低〔﹤120／80mmHg〕。第八頁，共二十七頁。整理ppt●選擇降壓藥的原那么：妊娠高血壓疾病血流動力學(xué)變化的特征，用藥宜選用降低后負荷、不影響心排量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機理：擴張血管〔小動脈〕，降低外周血管后負荷；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷；降低心排量。第九頁，共二十七頁。整理ppt藥物FDA分級●甲基多巴〔B)：7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物●拉貝洛爾〔C〕：非選擇性的B-阻斷劑，具有血管al-受體阻斷功能●硝苯地平〔C〕優(yōu)先選用長效劑型：雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療?！衲峥ǖ仄健睠〕：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪〔C〕：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代?！馚受體阻滯劑〔C〕：阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potter′s綜合表現(xiàn)。第十頁，共二十七頁。整理ppt常用降壓藥：拉貝洛爾〔首選〕、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，最大用量不超過200mg／日，心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超過60mg／日硝普鈉產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用藥不宜超過72小時施慧達5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h第十一頁，共二十七頁。整理ppt一般不推薦擴容治療●過去認為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機對照研究認為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結(jié)局。●研究顯示擴容治療〔包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體〕可增加血管外液體量，帶來一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。●為防止擴容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml的擴容治療時，需給孕婦安裝Swan-Ganz導(dǎo)管或中心靜脈壓導(dǎo)管來檢測患者心血管動力學(xué)。這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。●除非有嚴(yán)重的液體喪失〔如嘔吐、腹瀉、分娩失血〕，一般不推薦擴容治療?！駷闇p少產(chǎn)時和產(chǎn)后液體超負荷的風(fēng)險，防止肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉(zhuǎn)歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量〔包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體〕應(yīng)限于80ml／h或1ml／kg／h第十二頁，共二十七頁。整理ppt拉貝洛爾藥效學(xué)：本品為兼有α受體及β受體阻滯劑作用的降壓藥。對β1及β2無選擇作用，其阻斷α受體和β受體的相對強度，口服時為1:3，靜脈注射時為1:7。與單純β受體阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量或每次心搏出量。對臥位患者心律無明顯變化，對立位及運動時心率那么減慢。其降壓效果比單純β阻滯劑為優(yōu)。原理是阻斷腎上腺素受體，放緩竇性心律，減少外周血管阻力。這種藥物特別對治療妊娠高血壓綜合征有著療效。第十三頁，共二十七頁。整理ppt拉貝洛爾用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓那么劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg參加5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。本卷須知：常見有眩暈、乏力、幻覺、胃腸道障礙等。兒童、孕婦及哮喘、腦溢血患者忌用靜注。注射液不能參加葡萄糖鹽水中作靜注或靜滴。第十四頁，共二十七頁。整理ppt硝苯地平藥理作用：1.硝苯地平選擇性抑制心肌細胞膜的鈣內(nèi)流，阻斷心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，通過防止鈣超負荷直接保護心肌細胞。2.抑制血管，支氣管和子宮平滑肌的興奮-收縮偶聯(lián)，擴張全身血管〔包括肺、肝、腎、腦、股及腸系膜動脈〕和冠脈。其擴張血管平滑肌的機制較復(fù)雜。1〕阻止鈣內(nèi)流；2〕阻礙細胞壁內(nèi)鈣的釋放；3〕阻斷血管膜上α-腎上腺能受體；4〕抑制磷酸二酯酶的活性；5〕與鈣調(diào)節(jié)素相作用；6〕激活Na+，K+-ATP酶；7〕激活鈣離子泵；3.抑制血小板聚集硝苯地平在濃度50ug/ml時能抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的人血小板聚集。第十五頁，共二十七頁。整理ppt硝苯地平硝苯地平的不良反響發(fā)生頻率較高，〔據(jù)5008名病人統(tǒng)計，副反響發(fā)生率17%〕但易于耐受，且隨劑量的減小輕，常見的不良反響為頭暈及頭痛，其次有發(fā)熱感，面朝紅，足部水腫及液體潴留等，這些實際上是廣泛性的血管擴張影響。不良反響一般在用藥后1.2周出現(xiàn)，以后逐漸消退，一般副作用發(fā)生后不需停藥。此外，有低血壓〔3.4%〕，一過性腦缺血發(fā)作〔0.3%〕，低血壓的發(fā)生與劑量有關(guān)〔主要見于>100mg/日〕。長期用藥對血象，血沉，腎功能均無影響，少數(shù)病人在體力負荷時有肌酸激酶輕度到中度升高，但沒有心肌缺血的證據(jù)。動物實驗有潛在的致畸胎影響，因此育齡婦女在服藥階段宜避孕。另外，少數(shù)報道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因體外試驗它可抑制大鼠胰腺β的細胞分泌，此外，硝苯地平應(yīng)防止用于主動脈狹窄和左室攝血障礙的病人。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。第十六頁，共二十七頁。整理ppt尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg參加5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.第十七頁，共二十七頁。整理ppt尼卡地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。第十八頁，共二十七頁。整理ppt酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。第十九頁，共二十七頁。整理ppt甲基多巴甲基多巴曾為妊娠高血壓的首選藥物，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗多以此藥作為對照。迄今，已有幾項臨床試驗證明在妊娠三個月后使用甲基多巴降壓有效，并且經(jīng)長期〔長達7年〕隨訪，孕婦及胎兒是平安的。甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，沖動中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。第二十頁，共二十七頁。整理ppt甲基多巴用法：常用量250~500mg口服，每日2~3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。不良反響：鼻塞、口干、嗜睡、頭暈、肝功能異常。禁忌：1．活動性肝臟疾病，如急性肝炎活動性肝硬化。

2．直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性。第二十一頁，共二十七頁。整理ppt甲基多巴的不良反響1．直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性、溶血性貧血、肝功能異常可能與服用甲基多巴密切相關(guān)，偶可致死亡。因此，用藥前和用藥過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)、Coombs試驗和肝功能。假設(shè)發(fā)生溶血性貧血應(yīng)立即停藥，通常貧血很快好轉(zhuǎn)，否那么應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素治療。該類病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性在停用甲基多巴數(shù)周或數(shù)月后可轉(zhuǎn)為正常。

2．如果直接和間接抗球蛋白(Coombs)試驗均陽性，主側(cè)交叉配血將出現(xiàn)問題，應(yīng)請教血液學(xué)或輸血專家解決。

3．由于甲基多巴主要通過腎臟排除，腎功能不全者慎用。

4．須定期檢查肝功能，尤其在用藥的頭2～3個月內(nèi)。發(fā)現(xiàn)問題立即停藥者體溫和肝功能可恢復(fù)。該類病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝臟疾病和肝功能不全的病人。

5．服用甲基多巴出現(xiàn)水腫或體重增加的病人，可用利尿劑治療。一旦水腫進行性加重或有心衰跡象應(yīng)停服本品。

6．透析過程中甲基多巴被排出體外，將偶有血壓上升現(xiàn)象。

7．患有嚴(yán)重雙側(cè)腦血管病者，假設(shè)服藥過程中發(fā)生不自主性舞蹈癥，須立即停藥。

8．甲基多巴可以影響以下試驗室的檢查值：磷酸鎢酸鹽法測尿酸；苦味酸鹽法測肌酐；比色法測SGOT。

9．甲基多巴可使熒光法測定尿樣本中的兒茶酚胺假性升高，干擾嗜鉻細胞瘤的診斷。

10．嗜鉻細胞瘤者慎用。第二十二頁，共二十七頁。整理ppt硝酸甘油作用于氧化亞氮合