食管癌NCCN指南更新解讀教學(xué)課件

食管癌NCCN指南更新解讀食管癌2018NCCN指南更新解讀檢查腺癌患者的初始治療選擇腺癌患者的輔助治療選擇鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理治療后的隨訪/監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)患者的姑息管理病理檢查及生物標(biāo)記物檢測(cè)原則全身治療原則隨訪原則分期食管癌2018NCCN指南更新解讀檢查對(duì)于無(wú)M1證據(jù)的患者，補(bǔ)充了PET-CT檢查部位的說(shuō)明：從顱底至大腿中部腺癌患者的初始治療選擇新增腺癌患者的初始治療選擇解讀對(duì)于全身狀況良好、分期為cT4b的患者，新增了一個(gè)治療選擇：有氣管、大血管或心臟侵犯的情況下，單純行化療。

原指南對(duì)于體質(zhì)良好的分期為cT4b腺癌患者，主要治療方式推薦根治性放化療（放療劑量為50-50.4Gy+同步化療）。新版指南對(duì)此作出了補(bǔ)充：對(duì)于體質(zhì)良好的分期為cT4b患者，主要治療方式推薦根治性放化療，但當(dāng)侵犯氣管、血管或心臟時(shí)，與鱗癌相同，腺癌也考慮單純化療。具體為什么當(dāng)腫瘤侵犯氣管、血管或心臟時(shí)只考慮化療，指南并未作出說(shuō)明，可能對(duì)于此類(lèi)患者，放療出現(xiàn)食管氣管瘺、大血管或心臟破裂出血的概率增加，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此此類(lèi)患者傾向于單純化療，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，但對(duì)于侵犯椎體的cT4b患者，放射治療可進(jìn)行參與。NCCN食管和食管胃結(jié)合部癌臨床實(shí)踐指南2018V1版主要更新點(diǎn)解讀，中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2018,8（25）腺癌患者的輔助治療選擇Chemotherapyifreceivedpreoperatively新增腺癌患者的輔助治療選擇解讀原指南推薦對(duì)于R1切除患者（1）僅在沒(méi)有接受術(shù)前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎(chǔ)）；（2）如果圍手術(shù)期接受了化療可繼續(xù)應(yīng)用；（3）考慮再次切除。新版指南推薦對(duì)于R1切除患者：（1）僅在沒(méi)有接受術(shù)前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎(chǔ)）；（2）觀察直至進(jìn)展；（3）考慮再次切除。

將第2條進(jìn)行了替換。鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理DefinitiveChemoradiationw,x(50–50.4GyofRT+concurrentchemotherapy)(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理解讀對(duì)于不可切除的cT1b-T4aN0-N+或cT4b患者中不適宜手術(shù)但耐受放化療者推薦行根治性放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎(chǔ)的化療推薦。腺癌復(fù)發(fā)患者的姑息管理：對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)，未曾接受放化療的患者，推薦姑息性同步放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎(chǔ)的同步化療推薦。（未規(guī)定同步化療方案）2018V1版雖然在“鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理及復(fù)發(fā)患者的姑息管理”中刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎(chǔ)的化療推薦，但在討論中仍推薦這2種化療藥物為基礎(chǔ)的化療方案應(yīng)用，并基于先前的經(jīng)典研究結(jié)果。此處刪除無(wú)特殊意義，無(wú)高級(jí)別證據(jù)的新文獻(xiàn)更新。NCCN食管和食管胃結(jié)合部癌臨床實(shí)踐指南2018V1版主要更新點(diǎn)解讀，中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2018,8（25）治療后的隨訪/監(jiān)測(cè)ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy治療后的隨訪/監(jiān)測(cè)ImagingstudiesUpperGIendoscopyandbiopsy復(fù)發(fā)患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based復(fù)發(fā)患者的姑息管理Fluoropyrimidineortaxane-based病理檢查及生物標(biāo)記物檢測(cè)原則三、食管癌部位定義的改變：以腫瘤中心所在位置為依據(jù)原指南推薦對(duì)于R1切除患者（1）僅在沒(méi)有接受術(shù)前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎(chǔ)）；腫瘤原發(fā)部位的位置由癌癥中心定義。氟尿嘧啶和卡培他濱的毒性反應(yīng)相比沒(méi)有明顯差異。食管鱗癌分化程度，如果對(duì)“未分化”癌組織進(jìn)一步檢測(cè)為鱗狀細(xì)胞組分,或如果在進(jìn)一步檢測(cè)后仍為未分化癌,則分類(lèi)為G3鱗癌分期為T(mén)2-4，N0-N+，T4b接受二聯(lián)治療（根治性放化療）的患者隨訪原則：影像學(xué)檢查頻率改為頭2年內(nèi)每6個(gè)月1次，并作出說(shuō)明：如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。原指南對(duì)于體質(zhì)良好的分期為cT4b腺癌患者，主要治療方式推薦根治性放化療（放療劑量為50-50.新輔助治療且有病理活檢的病例進(jìn)行單獨(dú)分期新版指南對(duì)此作出了補(bǔ)充：對(duì)于體質(zhì)良好的分期為cT4b患者，主要治療方式推薦根治性放化療，但當(dāng)侵犯氣管、血管或心臟時(shí)，與鱗癌相同，腺癌也考慮單純化療?！睆亩忉屃穗S訪的根本目的和意義。全身治療原則圍手術(shù)期化療4GyofRT+concurrentchemotherapy)（未規(guī)定同步化療方案）刪除第7版中的ⅢC期鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理解讀表柔比星、奧沙利鉑和氟尿嘧啶原指南推薦對(duì)于R1切除患者（1）僅在沒(méi)有接受術(shù)前治療的情況下可行同步放化療（氟尿嘧啶為基礎(chǔ)）；（３）與ｐＴＮＭ分期相比各期由不同的亞類(lèi)組成；腺癌復(fù)發(fā)患者的姑息管理：對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)，未曾接受放化療的患者，推薦姑息性同步放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎(chǔ)的同步化療推薦。病理檢查及生物標(biāo)記物檢測(cè)原則解讀微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢測(cè)

對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管及胃-食管結(jié)合部腺癌患者，應(yīng)考慮進(jìn)行MMR或MSI檢測(cè)。檢測(cè)標(biāo)本為福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織，結(jié)果按結(jié)直腸癌標(biāo)本處理指南以“MSI-H或錯(cuò)配蛋白修復(fù)缺陷”進(jìn)行報(bào)告。參見(jiàn)NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸癌。MMR或MSI檢測(cè)只能在美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。病理檢查及生物標(biāo)記物檢測(cè)原則解讀PD-L1檢測(cè)

對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管腺癌患者，可考慮進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。運(yùn)用FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷檢測(cè)方法對(duì)福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織進(jìn)行檢測(cè)，可用于鑒定胃食管結(jié)合部腺癌患者是否適合接受PD-1抑制劑治療。PD-L1檢測(cè)只能在美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。食管-胃食管結(jié)合部癌PD-L1蛋白表達(dá)的評(píng)估

方法：使用抗PD-L1抗體檢測(cè)食管-胃食管結(jié)合部癌FFPE組織中PD-L1蛋白免疫組化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100個(gè)腫瘤細(xì)胞，才能用于PD-L1表達(dá)的評(píng)估。如果聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）≥1，則認(rèn)為標(biāo)本PD-L1表達(dá)陽(yáng)性。CPS=PD-L1染色細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的計(jì)數(shù)/鏡下所有可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)（放大100倍的視野下）全身治療原則首選新增全身治療原則圍手術(shù)期化療FLOT方案（1類(lèi)證據(jù)）氟尿嘧啶+甲酰四氫葉酸+奧沙利鉑+多西他賽氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈輸注24小時(shí)，第1天甲酰四氫葉酸200mg/m2IV，第1天奧沙利鉑85mg/m2IV，第1天多西他賽50mg/m2IV，第1天每14天重復(fù)，術(shù)前和術(shù)后各4周期，共8周期

說(shuō)明：由于毒性原因，三藥聯(lián)合方案僅推薦用于全身情況能夠耐受的選擇性患者

刪除了以下化療方案：ECF（表柔比星、順鉑和氟尿嘧啶）ECF改良方案表柔比星、奧沙利鉑和氟尿嘧啶表柔比星、順鉑和卡培他濱表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱圍手術(shù)期化療解讀新版指南較原版肯定了氟尿嘧啶和奧沙利鉑的首選地位，增加了FLOT方案，去除了ECF及ECF改良方案。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究表明在氟尿嘧啶+鉑類(lèi)化療方案中聯(lián)合多西他賽可顯著改善食管-胃結(jié)合部癌患者的有效率和生存期，同時(shí)多項(xiàng)研究肯定了奧沙利鉑在胃癌和食管-胃結(jié)合部癌中的重要地位。與基于順鉑的化療方案相比，F(xiàn)LO組惡心、白細(xì)胞減少癥、貧血、脫發(fā)、疲勞、腎毒性和血栓栓塞事件顯著減少。REAL-2研究結(jié)果表明，卡培他濱+奧沙利鉑方案與氟尿嘧啶+順鉑方案在晚期食管-胃結(jié)合部癌患者中均有效。與順鉑相比，奧沙利鉑的3或4級(jí)骨髓抑制、脫發(fā)、腎毒性和血栓栓塞發(fā)生率均有所降低，但3級(jí)或4級(jí)腹瀉和周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率略高。氟尿嘧啶和卡培他濱的毒性反應(yīng)相比沒(méi)有明顯差異。隨訪原則強(qiáng)調(diào)沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)來(lái)指導(dǎo)隨訪檢查以平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（包括費(fèi)用）隨訪原則隨訪原則隨訪原則解讀分期為T(mén)1bNany，接受過(guò)食管癌切除術(shù)的患者隨訪原則：影像學(xué)檢查推薦每年1次，持續(xù)3年。將原來(lái)的臨床指征隨訪做了詳細(xì)說(shuō)明，如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。分期為T(mén)2-4，N0-N+，T4b接受二聯(lián)治療（根治性放化療）的患者隨訪原則：影像學(xué)檢查頻率改為頭2年內(nèi)每6個(gè)月1次，并作出說(shuō)明：如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。分期為T(mén)2-4，N0-N+，T4b接受三聯(lián)療法的患者隨訪原則：影像學(xué)檢查頻率改為頭2年內(nèi)每6個(gè)月1次，并作出說(shuō)明：如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。與2017V4版指南相比，2018V1版隨訪原則并沒(méi)在隨訪頻率、時(shí)間上做大的改動(dòng)，只是在以上三條中增加一條說(shuō)明“如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。”從而解釋了隨訪的根本目的和意義。即早發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)跡象（目的），進(jìn)而進(jìn)行根治性的進(jìn)一步治療，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期（意義）。分期新增奇靜脈、腹膜刪除G4：未分化分期AJCC預(yù)后分期分組（鱗癌）分期AJCC預(yù)后分期分組（腺癌）分期如果聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）≥1，則認(rèn)為標(biāo)本PD-L1表達(dá)陽(yáng)性。第八版食管癌TNM分期的主要改變（４）各期生存時(shí)間明顯不同。具體為什么當(dāng)腫瘤侵犯氣管、血管或心臟時(shí)只考慮化療，指南并未作出說(shuō)明，可能對(duì)于此類(lèi)患者，放療出現(xiàn)食管氣管瘺、大血管或心臟破裂出血的概率增加，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此此類(lèi)患者傾向于單純化療，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，但對(duì)于侵犯椎體的cT4b患者，放射治療可進(jìn)行參與。PD-L1染色的玻片至少要有100個(gè)腫瘤細(xì)胞，才能用于PD-L1表達(dá)的評(píng)估?！睆亩忉屃穗S訪的根本目的和意義。4GyofRT+concurrentchemotherapy)對(duì)于有爭(zhēng)議的食管胃交界部（EGJ）腫瘤，第8版分期進(jìn)行了修訂：腫瘤中心距離賁門(mén)≤2cm，按食管癌進(jìn)行分期；腺癌復(fù)發(fā)患者的姑息管理：對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)，未曾接受放化療的患者，推薦姑息性同步放化療，但刪除了氟尿嘧啶或紫杉醇為基礎(chǔ)的同步化療推薦。4GyofRT+concurrentchemotherapy)對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管及胃-食管結(jié)合部腺癌患者，應(yīng)考慮進(jìn)行MMR或MSI檢測(cè)。(Fluoropyrimidine-ortaxane-based)分期AJCC預(yù)后分期分組（鱗癌）分期為T(mén)2-4，N0-N+，T4b接受二聯(lián)治療（根治性放化療）的患者隨訪原則：影像學(xué)檢查頻率改為頭2年內(nèi)每6個(gè)月1次，并作出說(shuō)明：如果患者復(fù)發(fā)后可耐受額外根治性治療。食管癌2018NCCN指南更新解讀食管腺癌分化程度，*如果對(duì)“未分化”癌組織的進(jìn)一步檢測(cè)為腺體組織,則分類(lèi)為G3腺癌Fluoropyrimidineortaxane-based4GyofRT+concurrentchemotherapy)ｙｐＴＮＭ分期體現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：FLOT方案（1類(lèi)證據(jù)）鱗癌/腺癌非手術(shù)候選者的管理分期解讀上皮細(xì)胞層基底層固有層黏膜肌層粘膜下層固有基層食管旁組織分期解讀食管癌位置食管癌原發(fā)灶位置，通常使用腫瘤到門(mén)齒的距離表示。精確的測(cè)量取決于身材大小和身高。腫瘤原發(fā)部位的位置由癌癥中心定義。涉及食管胃交界（EGJ）的癌癥，其中心在賁門(mén)的近端2cm內(nèi)（Siewert類(lèi)型I/II）將被分期為食管癌。正中距離EGJ遠(yuǎn)于2cm的癌癥，即使涉及EGJ，也將使用胃癌的TNM分期進(jìn)行分期

分期解讀注：食管腺癌分化程度，*如果對(duì)“未分化”癌組織的進(jìn)一步檢測(cè)為腺體組織,則分類(lèi)為G3腺癌

注：食管鱗癌分化程度，如果對(duì)“未分化”癌組織進(jìn)一步檢測(cè)為鱗狀細(xì)胞組分,或如果在進(jìn)一步檢測(cè)后仍為未分化癌,則分類(lèi)為G3鱗癌TNM分期解讀TNM分期解讀新輔助治療且有病理活檢的病例進(jìn)行單獨(dú)分期ｙｐＴＮＭ分期體現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：（１）食管腺癌與食管鱗狀細(xì)胞癌共用同一標(biāo)準(zhǔn)；（２）有其獨(dú)有的類(lèi)別，如ｙｐＴｉｓＮ１?３Ｍ０與ｙｐＴ０Ｎ０?３Ｍ０；（３）與ｐＴＮＭ分期相比各期由不同的亞類(lèi)組成；（４）各期生存時(shí)間明顯不同。TNM分期解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變

一、T、N、M、G各分期的主要改變分期主要改變T分期T1分為T(mén)1a和T1b，進(jìn)一步細(xì)分為IA和IB期鱗癌和IA－IC期腺癌。刪除T2期鱗癌腫瘤位置對(duì)分期的影響。T4a期包括直接侵犯腹膜。N分期無(wú)改變M分期無(wú)改變G分期刪除G4分期，并且需更多的檢測(cè)確定腺狀（G3腺癌）或鱗狀（G3鱗癌）分化。如果為未分化，則被歸為G3鱗癌。刪除了G4期（未分化癌）III分期刪除第7版中的ⅢC期IV分期進(jìn)一步細(xì)分為ⅣA期及ⅣB期TNM分期解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變二、區(qū)域淋巴結(jié)定義的改變第七版第八版編碼名稱(chēng)編碼名稱(chēng)1鎖骨上淋巴結(jié)1L左鎖骨上淋巴結(jié)1R右鎖骨上淋巴結(jié)3P后縱膈淋巴結(jié)8U上段食管旁淋巴結(jié)8L下段食管旁淋巴結(jié)8Lo下段食管旁淋巴結(jié)9下肺韌帶淋巴結(jié)9L左下肺韌帶淋巴結(jié)9R右下肺韌帶淋巴結(jié)TNM分期解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變?nèi)⑹彻馨┎课欢x的改變：以腫瘤中心所在位置為依據(jù)

第7版分期中，食管癌的分段以腫瘤上緣所在位置為依據(jù)；而第8版分期中，食管癌的分段以腫瘤中心所在位置進(jìn)行界定，具體指標(biāo)為內(nèi)鏡下測(cè)量的腫瘤上緣至上頜中切牙的距離對(duì)于有爭(zhēng)議的食管胃交界部（EGJ）腫瘤，第8版分期進(jìn)行了修訂：腫瘤中心距離賁門(mén)≤2cm，按食管癌進(jìn)行分期；腫瘤中心距離賁門(mén)>2cm，則按胃癌進(jìn)行分期TNM分期解讀第八版食管癌TNM分期的主要改變四、TNM分期的改變：增加cTNM分期與ypTNM分期

與第7版相比，第8版食管癌