系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。對于SLE的診斷和治療應包括如下內容：明確診斷，評估SLE疾病嚴重程度和活動性，擬訂SLE常規(guī)治療方案，處理難控制的病例，搶救SLE危重癥，處理或防治藥物副作用，處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手術等。

概述2

臨床表現全身癥狀皮膚黏膜關節(jié)和肌肉腎臟神經系統(tǒng)血液系統(tǒng)肺部心臟消化系統(tǒng)其他3起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性，變化多端，可累及一個或多個系統(tǒng)?；顒悠诔Ｓ腥戆Y狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱。

臨床表現全身表現4蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、結節(jié)性紅斑、脂膜炎、網狀青斑和雷諾現象、口腔潰瘍

臨床表現皮膚與粘膜5

臨床表現

蝶形紅斑6

臨床表現

蝶形紅斑7

臨床表現

蝶形紅斑8

盤狀紅斑

臨床表現9

臨床表現

盤狀紅斑10

臨床表現肢端紅斑11

臨床表現肢端紅斑12

臨床表現肢端紅斑13

臨床表現肢端紅斑14

臨床表現日曬后出現大皰樣皮疹15

臨床表現鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）16

臨床表現亞急性皮膚性紅斑狼瘡17

臨床表現雷諾現象18

臨床表現雷諾現象19雷諾現象

臨床表現20

臨床表現雷諾現象21

臨床表現口鼻潰瘍22

臨床表現口、鼻潰瘍23

臨床表現口、鼻潰瘍24

臨床表現

脫發(fā)25

臨床表現SLE治療過程中的皮膚黏膜病變26常出現對稱性多關節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質破壞。SLE可出現肌痛和肌無力，少數可有肌酶譜的增高。無菌性股骨頭壞死。激素所致的肌病。

臨床表現

關節(jié)和肌肉27蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%～70%的SLE病程中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。腎臟病理還可提供LN活動性的指標。

臨床表現

腎臟（狼瘡腎炎）28Ⅰ型正?；蛭⑿〔∽?，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶節(jié)段增殖性，Ⅳ型彌漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型腎小球硬化性。

臨床表現

狼瘡腎炎病理分型29LN活動性指標

腎小球細胞增殖纖維素樣壞死核碎裂細胞性新月體透明栓子金屬環(huán)炎細胞浸潤腎小管間質的炎癥LN慢性指標腎小球硬化纖維性新月體腎小管萎縮間質纖維化

臨床表現

狼瘡腎炎病理分型30高級皮層功能障礙——抗神經元抗體、抗核糖體P蛋白抗體局灶性神經定位體征——抗磷脂抗體陽性、全身血管炎及病情活動橫貫性脊髓炎——不多見、MRI存在一種或一種以上上述表現，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經精神狼瘡。

臨床表現

神經精神性狼瘡31貧血（非免疫性貧血、免疫性溶血性貧血）WBC減少血小板減少（抗血小板抗體、抗磷脂抗體及骨髓巨核細胞成熟障礙）淋巴結腫大、脾大

臨床表現

血液系統(tǒng)32心包炎，表現為心包積液，但心包填塞少見。心肌炎、心律失常、心功能不全疣狀心內膜炎：通常疣狀心內膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內膜炎。冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗塞。

臨床表現

心臟表現33

臨床表現

肺部表現胸膜炎：胸痛、氣短，少量積液（滲出液）狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳等，片狀浸潤影（分布廣、易變）肺間質病變：慢性進行性呼吸困難，肺活量和肺功能減退肺動脈高壓：肺血管炎或有雷諾現象者彌漫性出血性肺泡炎34SLE可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘?；顒悠赟LE可出現腸系膜血管炎，其表現類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術探查。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。SLE常見肝酶增高，僅少數出現嚴重肝損害和黃疸。

臨床表現

消化系統(tǒng)35

臨床表現

從直腸延續(xù)到乙狀結腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結腸消化系統(tǒng)36SLE的眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，視神經病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。

臨床表現

其他37

免疫學異常

自身抗體抗體種類臨床意義細胞核ANA特異性差，作為SLE的篩選實驗

抗ds-DNA抗體特異性高，效價隨病情緩解而下降。用于SLE診斷及療效判斷

抗Sm抗體特異性高，用于診斷，與疾病活動無關抗核小體抗體對于SLE特異性高抗U1RNP抗體特異性不高，對MCTD診斷意義較大抗SSA(Ro)抗體在以皮疹和光過敏為特點的皮膚型狼瘡多見（對干燥綜合征診斷意義較大）抗SSB(La)抗體抗Rib-P(rRNP)抗體特異性較高，出現在狼瘡神經系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體對藥物性狼瘡意義較大38

抗體種類

臨床意義

細胞漿抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體和狼瘡抗凝物）以血小板減少、習慣性流產、動靜脈血栓為特點的抗磷脂綜合征

抗SSA(Ro)抗體同上

細胞膜

抗紅細胞抗體

引起各種血細胞減少。

抗淋巴細胞抗體

抗中性粒細胞抗體

抗血小板抗體

自身抗體

免疫學異常類風濕因子陽性、高γ球蛋白血癥和低補體血癥。39

免疫病理（狼瘡帶）

免疫學異常40

免疫學異常免疫病理（腎臟）41

診斷標準

1．顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑，在兩顴部2．盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕

3．光過敏：對日光有明顯的反應，引起皮疹

4．口腔潰瘍：經醫(yī)生證實，一般為無痛性5．關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，≥2個外周關節(jié)，壓痛、腫脹或積液6．漿膜炎：胸膜炎或心包炎

7．腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型

8．神經系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神病

9．血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血/白細胞減少/淋巴細胞減少/血小板減少

10．免疫異常：抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性

11．抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常

符合4項或4項以上者即可診斷

42各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現的癥狀，均可提示疾病的活動：不明原因的發(fā)熱，中樞神經系統(tǒng)受累，腎臟受累，血管炎，關節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現，胸膜炎、心包炎與SLE相關的多數實驗室指標，也與疾病的活動有關：低補體血癥，DNA抗體滴度增高，血三系減少，血沉增快等。SLE活動性判斷標準包括：BILAG，SLEDAI，SLAM

病情活動性表現43SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定，SLE可累及的靶器官功能正常或穩(wěn)定，呈非致命性，無明顯SLE治療藥物的毒副反應。

所有系統(tǒng)BILAG評分為C或D類，

SLEDAI積分<10分

病情輕重程度評估輕型狼瘡44有明顯重要臟器累及且需要治療的患者

BILAG評分為B類≤2系統(tǒng)，

SLEDAI積分10~14分

病情輕重程度評估中度活動型狼瘡45BILAG評分至少1個系統(tǒng)為A類和/或>2系統(tǒng)達到B類，或SLEDAI≥15分①心臟：冠狀動脈血管受累

，

Libman-Sacks心內膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；②肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎

重型狼瘡

病情輕重程度評估46④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少(WBC<1,000/mm3)，血小板減少(<50,000/mm3)，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經炎/多神經炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現等。

重型狼瘡

病情輕重程度評估47狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重的狼瘡性肺炎/肺出血、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等?；顒有院筒∏檩p重的評估是治療方案擬定的先決條件

病情輕重程度評估狼瘡危象48患者宣教：正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強調長期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過度疲勞，自我認識疾病活動的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。

治療

一般治療49非甾類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關節(jié)腫痛?？汞懰幙煽刂破ふ詈蜏p輕光敏感，常用氯喹或羥氯喹，主要不良反應是眼底病變，有心動過緩或傳導阻滯者禁用。沙利度胺可用于頑固性皮損，一年內有生育意向的病人忌用。短期局部應用激素治療皮疹，臉部應盡量避免外用強效激素，≤1周。小劑量激素，（如潑尼松≤10mg/d）可減輕癥狀。權衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。

輕型SLE

治療50個體化糖皮質激素治療聯合其他免疫抑制劑潑尼松：0.5~1mg/kg/d免疫抑制劑：MTX（7.5~15mg/w）硫唑嘌呤50~100mg/d中度活動型SLE

治療51

治療分為誘導緩解和鞏固治療階段目前治療SLE的基礎藥物

1.常用藥物：潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松龍2.常規(guī)用法：潑尼松（強的松）常用1mg/kg體重，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內，然后逐漸減量。每1~2周減原用量的10%，減到0.5mg/kg體重時應更緩慢。維持治療的激素小于潑尼松10mg糖皮質激素重型SLE52

治療3．病情反復：維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯合治療。4．避免應用地塞米松等長效和超長效激素。5．激素副作用6．治療開始應記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度及胸片糖皮質激素重型SLE53

治療免疫抑制劑重型SLE藥名用法副作用劑量方法環(huán)磷酰胺0.75~1.0g/m2體表面積每月1次，靜點胃腸反應、WBC↓、脫發(fā)、血尿、不育、致畸、致癌、肝功能損害霉酚酸酯1～2g分2次，口服感染環(huán)孢素3~5mg/kg體重分2次，口服肝腎損害、高血壓、多毛、WBC↓54大劑量甲潑尼龍沖擊療法：甲基潑尼松龍500~1000