2023抗骨微結構病變的抗骨質疏松癥藥物選擇(全文)

2023抗骨微結構病變的抗骨質疏松癥藥物選擇（全文）骨質疏松癥是臨床常見的骨骼疾病，其是一種以骨量減少、骨脆性增加、骨組織微結構破壞、骨折風險增加為特征的全身性骨骼疾病，可能發(fā)生骨質疏松性骨折。骨質疏松性骨折是一種病理性骨折，骨微結構是決定骨質量的關鍵因素，骨微結構的破壞是骨質疏松癥最主要的病理性改變，骨重建失衡引起的骨吸收/骨形成比值增加是致骨質疏松癥患者骨微結構損傷的主要原因，骨微結構損傷可致骨強度下降，進而骨折風險增加。目前抗骨質疏松癥藥物主要是基礎治療藥物（鈣劑、維生素D\骨吸收抑制劑、骨形成促進劑及雙重作用機制藥物（如活性維生素D及其類似物、維生素K2類藥物、錮鹽類藥物、硬骨抑素抑制劑）等?？构琴|疏松癥藥物可調節(jié)骨重建，進而改善骨微結構，如骨吸收抑制劑［如雙瞬酸鹽類藥物、RANKL抑制劑等［骨形成促進劑、雙重作用機制藥物如硬骨抑素抗體（Romosozumab）o1、骨吸收抑制劑主要有雙瞬酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、雌激素類藥物、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs\特異性核因子-kB受體活化因子配體（RANKL）抑制劑，其中降鈣素類藥物、雌激素類藥物、SERMs目前改善骨微結構和骨質量的證據(jù)有限。分類 藥物如阿侖瞬酸鈉、氯瞬酸二鈉、噗來瞬雙瞬酸鹽類藥物酸、阿侖瞬酸鈉、依替瞬酸二鈉、帕米瞬酸二鈉、利塞瞬酸鈉雌激素類藥物選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)如雷洛昔芬降鈣素類藥物選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)如雷洛昔芬降鈣素類藥物如鞋魚降鈣素、鰻魚降鈣素類似物(依降鈣素)RANKL抑制劑RANKL抑制劑如地舒單抗骨吸收抑制劑如雙瞬酸鹽類藥物、RANKL抑制劑，可抑制骨吸收,防止骨小梁體積、數(shù)目及連接性的進一步損失,還抑制骨重建，提高骨礦化程度。雙瞬酸鹽類藥物可抑制破骨細胞，降低骨轉換，抑制骨吸收，增加骨量、骨礦化程度，改善骨微結構，維持和增加骨小梁厚度，減緩骨小梁丟失，顯著降低皮質骨孔隙度，可用于治療絕經后骨質疏松癥者、男性骨質疏松癥者、老年骨質疏松癥者、糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥者等。雙瞬酸鹽類藥物在降低皮質骨孔隙度方面有爭議，同時長期使用后可過度抑制骨重建，引起微損傷積累，一定程度上影響骨強度，致過度礦化和同質性增加，能使骨骼變脆、易碎，骨骼機械強度下降，增加骨折風險，需注意療程?？诜p瞬酸鹽類藥物5年、靜脈3年后需重新評估并考慮藥物假期。警惕頜骨壞死、非典型股骨骨折等風險。RANKL抑制劑如地舒單抗，其是一種抗RANKL的全人源單克隆抗體，可抑制破骨細胞的分化、成熟、活化，減少骨吸收，抑制骨重建，提高骨密度、骨質量與骨強度，減少皮質下骨丟失，能降低股骨近端皮質的孔隙度，改善骨微結構損傷，使基質礦化量和皮質厚度增加，降低骨折風險，還有一定的骨形成效應，長期使用可持續(xù)提升骨密度，持續(xù)強效抑制骨重建而不影響骨強度，可用于治療骨折高風險的絕經后骨質疏松癥者、男性骨質疏松癥者等?！豆琴|疏松癥骨微結構的病變與藥物治療》（2022年）中指出，地舒單抗治療的10年內，椎體及髓部骨密度均呈持續(xù)而穩(wěn)定的增長，而雙瞬酸鹽類藥物治療3-5年后骨密度增長進入平臺期，原因可能與地舒單抗抑制骨吸收作用強于雙瞬酸鹽類藥物、地舒單抗更易進入皮質骨部位及減少皮質骨孔隙度、地舒單抗治療后在皮質骨內膜與骨小梁表面等部位基于骨塑建的骨形成較高有關。使用地舒單抗后不應隨意停藥，停藥后若不進行后續(xù)序貫治療，可致骨吸收增加、骨密度回落至治療前水平，而增加多發(fā)椎體骨折風險，若需停用建議序貫使用其骨吸收抑制劑如雙瞬酸鹽類藥物，以減緩骨密度下降及骨折風險增加，同時密切監(jiān)測骨密度、骨轉換標志物的變化。警惕頜骨壞死、非典型股骨骨折等風險。2、骨形成促進劑甲狀旁腺激素類似物（PTHa）如特立帕肽，可增加成骨細胞活性，促進骨形成，其在改善骨微結構及骨質量方面有一定作用，可用于治療骨折高風險的絕經后骨質疏松癥者、男性骨質疏松癥者、糖皮質激素性骨質疏松癥者。特立帕肽通過刺激骨重建及一定程度的骨塑建而使骨代謝正平衡,進而增加骨小梁體積和數(shù)目，明顯改善骨小梁形態(tài)結構，增加骨骼的彎曲強度，增加骨皮質厚度。特立帕肽與地舒單抗聯(lián)用，可避免單用特立帕肽誘導破骨細胞活化的不足，有效提高骨密度，改善骨微結構。療程不超過2年，序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨密度，持續(xù)降低骨折風險。特立帕肽可能對皮質骨有一定不良影響，包括降低皮質骨密度、增加孔隙度，但不影響整體骨強度，其對骨微結構的影響存在時限性，短期對皮質骨微結構的不利因素可能不會影響長期整體骨強度的維持。3、雙重作用機制藥物主要是硬骨抑素抗體（Scl-Ab）,其可中和硬骨抑素，進而刺激骨形成與抑制骨吸收，能顯著增加骨小梁表面的骨形成，增加骨小梁骨密度，改善骨小梁厚度和連接性,可顯著增加骨膜、皮質內膜和皮質內部表面的骨形成，增加皮質厚度，顯著增加骨量，提升骨強度。羅莫佐單抗(Romosozumab)為硬骨抑素的人源化單克隆抗體，可在促進骨形成的同時抑制骨吸收，抗吸收效應最終引起骨轉換減低，可用于治療高骨折風險的絕經后骨質疏松癥者，其能改善骨微結構，改善骨小梁厚度和連接性，增加骨小梁骨密度及皮質厚度，并顯著增加骨量。療程不超過1年,序貫使用骨吸收抑制劑。Romosozumab治療與更多的心血管事件相關，有心肌梗死、卒中等嚴重心腦血管事件可能。參考文獻：1林華.骨質疏松癥骨微結構的病變與藥物治療[幾中華骨科雜志，2022,42(22):1531-15352骨科急性骨丟失防治專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2021,14(7):577-581癥診療指南(2017)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,