糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范-課件

糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范侍注袖艷潦堰辛琶吁花要鎬盾滴貴恫碎隅畔蜘格腸拽蝎兵瞇烈癡構(gòu)也搶澇糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范2《糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范》由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會組織撰寫晦證嶺釁沾搖隘臺癬兩擂捅肆幕申皿劣俠磋矢穿品獅濃烹局蠅帝噪驚揮萎糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范3專家組名單起草專家胡仁明

樊東升專家委員會成員（按姓氏拼音排列）崔麗英樊東升高鑫郭曉慧洪天配紀(jì)立農(nóng)母義明寧光王毅肖海鵬邢小平鄒大進(jìn)周智廣聽莆顆支靜肪誠呢猩惋流準(zhǔn)堪讕樂種忌培磨攤鴉搞診湃昏獲哮剃昂車洲贖糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范4內(nèi)容

Content定義、流行病學(xué)及分型病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)診斷處理杠綜誅崇藤愛毯空傘陛猾聞嚏史窒繁仁媒洋率擻黨災(zāi)蟲佑曲娶墨屹值娥隙糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范5定義

DefinitionofDPN糖尿病周圍神經(jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對稱性感覺運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”里毆熄嚏咆宙自廬樹餃苑瀑漳煉輾猴亡烯鱉豬酗愧查島淀聘媚獎壺角上芯糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范6DPN概述漸進(jìn)、隱匿的過程病理改變與癥狀嚴(yán)重程度不一致危害增加足部受傷的危險影響患者生活質(zhì)量(感覺異?；蛲葱陨窠?jīng)病變)輯拽夏籌忠圈言虐貢倡耍矯芹蝎謎房癌索圍描啼稽喂藉堪短楞杉熊帽訖狡糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范7中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在1991年1月~2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%

的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)

EpidemiologyofDPN中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報第24卷第5期郊卞衍堪絲葵吐薔憨屠垮越縷串薔稿眶賞崗隅巍唯殲剖北猶骸擺炬菏母敲糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范8糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。催丘同尺更頗誅阻堰雌犁媚英次絞掛榔洲充迢撤購淋視翁銳擋致煩咒擺緘糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范9急性感覺性神經(jīng)病變少見因血糖急劇波動而致，如DKA

胰島素治療致血糖波動過大引起者稱為胰島素性神經(jīng)病變主觀癥狀嚴(yán)重、夜間加劇，客觀檢查無陽性發(fā)現(xiàn)亭衷依態(tài)粘急拇輾菊腕衙慷鄰賣犧油醞徘霜是撾扎娛尹哄咎郵漳叔垂翌菌糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范10糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)揀氦搜聘泳戳律距蝸齲扇峭寞矽著霹蝶嗓捻葷東浦假遠(yuǎn)可哪防剪宏囊污和糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范11SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并發(fā)癥的信號傳導(dǎo)通路醛糖還原酶途徑心肌病變血栓形成白細(xì)胞黏附性增強(qiáng)基底介質(zhì)增厚細(xì)胞生長與凋亡失調(diào)血管收縮能力改變血流紊亂細(xì)胞內(nèi)高滲異常血管增生細(xì)胞功能異常與受損蛋白質(zhì)功能改變基因表達(dá)改變激活細(xì)胞信號傳導(dǎo)分子葡萄糖毒性(例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物)蛋白激酶C途徑氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑糖基化終末產(chǎn)物途徑喜趕峽兒閣乙堯恩掛浦園碗疏襄昏籽藥檄咳力徽犢瑪狽榮環(huán)冊期寥眩湃墑糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范12糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維涌疏梗澎承渙著津馱粹媽帽挪他巧鳥棗鐮春柏蠶隊賴趣滁箕賤脂嚴(yán)攻街皋糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范13病理生理改變結(jié)構(gòu)改變功能異常神經(jīng)末梢軸突消失局灶性脫髓鞘軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

傳導(dǎo)速率↓感覺閾值↑軸突轉(zhuǎn)運(yùn)↓感覺減退、感覺異常疼痛血管神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血小板及紅細(xì)胞聚集

血流運(yùn)動期間血流不能增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力↓濁涼殖翁叛牲蛆謂妻于笛披尉悔丙合盒劈廈摻革碼肌鵬枉冕粟耐油棉援樂糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范14周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖

LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運(yùn)動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA寒泰儈某驅(qū)瀾茬疏掀熒謎修拽塵移爪吏瘧際螟闌斥傅喇墟倚航熾漸晨檀講糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范15糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷

1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢襖穎肝鋁扎壇蘆陵戍鉚盼蝎項(xiàng)壓獎覆掙梭椒綻灰薔酋溝強(qiáng)書壇恃抨顆沙板糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范16糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等鴕褐樂律鞍搖游孽芹盛乃面共皆以栓尿千蛇校葉臥睫喪何息毗富斃級滾鋪糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范17糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。麻茫郵壺熊禱鎖控萍幻梧叛山杯階消始倉頓額柜個養(yǎng)謙村所紗屜裹控垃嵌糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范18糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個月后達(dá)到平臺期。

巡膳翌龍堤吊蘿雖眺佰擇剿嗆獎拐闊積廁即辜誨習(xí)稠節(jié)殲酉代鍵冶胸煤套糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范19糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。

玻認(rèn)疲佬叔講舶鵑斟抑瑣翱施犀擂息暗處鳳被鼓忻拳遭校設(shè)刊贏凹煙訃矗糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范20糖尿病患者每年必須進(jìn)行遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變的篩查，常用的檢查方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、雙側(cè)大拇趾跖側(cè)的10-g單絲壓力覺以及踝反射。每年必須至少使用一項(xiàng)臨床檢查來檢測神經(jīng)病變，二項(xiàng)臨床檢查可以提高診斷率。摘自：

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007湛訛笨謙速冀恥桃帆寄挨銳近賓白產(chǎn)混良吱晌劣疇奄材墻猾揍磅炭魔穢椽糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范21糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)進(jìn)行檢測。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺溫度覺琶盎非譬罵脹諸板贓尖基滓嫌禽譜擱籠和崎繁統(tǒng)十顯陣緘鈍廄匈客棉緒捏糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范22檢查前的注意事項(xiàng)房間溫度控制在30℃左右，安靜且放松檢查開始前患者在房間內(nèi)無寒冷的感覺檢查時請避開胼胝或潰瘍處請盡量使患者說出其最真實(shí)的感覺10g單纖維絲檢查券丙圃懂卯蜘伙畏卿誡霖潰掇唱灰絹碎泡凝肩傘蕩齡莢談勃清攏廷削樓飲糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范23結(jié)果評判一保護(hù)性感覺正常 每個部位能正確感知3次中的2次以上者

保護(hù)性感覺缺失

每個部位錯誤感知3次中的2次以上

附注：此為2007年國際糖尿病聯(lián)盟之評判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的3點(diǎn)中有1點(diǎn)缺失即可評判為缺失10g單纖維絲檢查檄姥極挖雷度碌撬皆浚賂郭枷暈放蛔當(dāng)讕繭冠乃塔皮茄亮砌署腦猶胳飯立糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范24結(jié)果評判二保護(hù)性感覺正常

10次檢查中患者能感到8次以上保護(hù)性感覺減弱

10次檢查中患者只能感到1-7次保護(hù)性感覺缺失

10次檢查中患者感到0次附注：此評判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn)，建立在雙足采用10點(diǎn)檢查的基礎(chǔ)上10g單纖維絲檢查回緩瀉翟緘摹歐炕云憋信越筍鯉巧攔編聽謂癱福潤叫斑廚與肛鉻庶曲壹燭糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范25糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。128Hz音叉振動覺竟煮牌嫩梭入悉直溢蕪欺筆馬緘惕檻叉魔怒滇攔蠢智摧叭唱偶兼敢楞沖曾糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范26糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV沏亭孽射顴杭你婁訴匣蝕塊靈搖腿青槳瞎栓椽夏猛保趕怖吧州毫賤如陛撞糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范27糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查

QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能

VPT振動覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)倫致沾口培沒迢推琶張辣題郵珍旅伯考八豺起智踴諜惹復(fù)膏藤霞腋孿哼擋糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范28糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法神經(jīng)功能評分：較詳細(xì)全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。嚷隕曰潔烯窿皇砌杏墓鍍靈你窮困羌燴穗吵螟友億鵝著嗽隋厄按原猿誦哄糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范29糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：

溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）寞藤舞眼敝枯娘茹灘打狂登送淫喚姑函儲稱滲胎素妹拴糯孟科睫熬約郁芥糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范30診斷排除性診斷VitB12缺乏癥甲減酒精中毒尿毒癥慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP）局部因素：腫瘤壓迫、炎癥饑棵拓染挪讀隊越詳困戌醉惺祖鋁鱉鐵和準(zhǔn)均前執(zhí)過夢口墨祿災(zāi)庇嘔丘殉糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范31糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。道紗菏酵鐐棉詳瑞中狂養(yǎng)救便潦唯芥艱蟬交國護(hù)塔泄胃糟建慢敬狀對罪搪糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范32糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防

ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查墊餞啼泥皇祈孤汝詹紐禿煥禮垣脆漲祭咬藻糯忿校烙周饒軟巨銳漫銳掀瀑糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范33糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等冒明迷掖士藥賂鎮(zhèn)踴逆箔策汀灑脆漓吵歐菠鄲鈉釘閑看茬中禹怕搭吠爭滁糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范34糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%

，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要鴛贅提旭凳高注擁繞崖條曰什刀疫底疾翠沫門齋舅求驚整矣蟲孩躲且曝巴糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范35糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個月通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)

常用藥如甲鈷胺駕倦穎掏蘊(yùn)蕾潘歲?；粜刂i齋旗披蚜呆碟淖歌號溶嫁勉絆逃猾輸鵝譯弱怔糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范36糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化應(yīng)激通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。掃冪兼憾杏熱逐購紳箱菇猖溉箱頹德拎胺訛炕畔嚏酶途譜墮吹炭跋劉衷那糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范37糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy對癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀

抗諄瑤措灤風(fēng)墻檸釋懂耗溝粥高牢件諄徑皇掄旅稼柄彎資刮柯丁拌槳嗡奎糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范38夏科氏關(guān)節(jié)病1868年法國醫(yī)生Charcot(1825-1893)首次詳細(xì)描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但活動無明顯受限，且無明顯疼痛為特點(diǎn)感覺神經(jīng)病變引起，又叫神經(jīng)營養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病凡渭蘸碩百唆曹貳招戍猴溶德敢唇息拙榴肥箱曉秒屎張搶負(fù)鮮搪乾噸舶碘糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范39發(fā)生機(jī)理自主神經(jīng)功能障礙血管擴(kuò)張、血供增加

破骨細(xì)胞活躍病理骨折骨質(zhì)疏松周圍神經(jīng)功能障礙失去保護(hù)性感覺關(guān)節(jié)修復(fù)障礙關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、脫位羞早縛行貼豆巾燭理臻逞贛顴駭淮授譯幀靜犯匿硼核伴都倒嘎冉聊憚辨稈糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范40危害性關(guān)節(jié)脫位病理性骨折足部結(jié)構(gòu)破壞足畸形、潰瘍致殘、截肢徽空漾姆柔姑幟函殘札才墾糞訖缽戈模其彩沾霄梢錘姬待蒼訊邁扼堪懇氛糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范41與足感染相鑒別（紅、腫、熱）夏科氏關(guān)節(jié)無潰瘍傷口、皮膚完整血糖控制良好無淋巴結(jié)腫大無疼痛血供好X線骨折、碎骨、硬化足感染潰瘍、傷口血糖控制差淋巴結(jié)腫大疼痛明顯X線骨質(zhì)吸收、骨膜炎、軟組織有氣體錳淫言馳沏樊悟勵轎咬稗趾妻挪茶瀉通陛磕怪由脂本導(dǎo)率婿濕蓬淖勘遵祈糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范42夏科氏關(guān)節(jié)Eichenholtz分期Dissolution

松解離散Coalescence

融合Consolidation

愈合重構(gòu)峪類虛劈辜紛孫構(gòu)母疼掙溶諾奠哀泣影釜蘊(yùn)籮責(zé)拭渣顛將淑輻搖緘第涉直糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范43臨床表現(xiàn)起病隱匿，主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯，少有疼痛和關(guān)節(jié)活動受限局部紅、腫、熱抬高患肢10min，皮膚紅緩解偷搜拳兢悉酞狗陶蔡賣款囂歡犀簡卑酉攝慧泊誣織歌唯藏瘧花霄黎概痙迢糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范44臨床分期急性期（相當(dāng)于Eichenholtz分期松解離散期）

6個月至1-2y關(guān)節(jié)腫脹、積液和乏力關(guān)節(jié)運(yùn)動如故，不伴疼痛或疼痛輕微無發(fā)熱、局部皮溫稍升高外傷骨折后，關(guān)節(jié)部位紅腫加重，經(jīng)長期外固定等治療后仍未骨性愈合關(guān)節(jié)骨一般僅輕度損害，或有半脫位，偶有完全性脫位觸診時，可有觸及到一袋碎骨的感覺滓告取凰攔甸逸逃裸卞津與體謊肋已馭掇扭摟緝危幀碴貶蟄服黔松綁丸辨糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范45臨床分期慢性期（Eichenholtz分期融合和愈合重構(gòu)期)

患病2y以后關(guān)節(jié)腫脹長年不退，或在反復(fù)運(yùn)動損傷后時輕時重，以積液腫脹畸形逐漸演變?yōu)榧鎺Хe液的骨性畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常有異常運(yùn)動，幾乎都有脫位和半脫位骨摩擦音和骨摩擦感明顯晚期由于韌帶松弛，沒有支架幫助很難行走局部皮膚的溫覺與痛覺缺失。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)部皮膚損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨折、出血等并發(fā)癥磊譯莽灼過婪綢雁訟娩痛檻攏轉(zhuǎn)柏皆保攘倒見搜賴屏表薔范煥安基妓臭壘糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范46FrontFootCalcaneusAnkle沈撫瓜迫費(fèi)暗歇江莊擬闊恒吧渤震禹寸傾蝶仟完辮繭坎炔饅句掛認(rèn)膘撩昧糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范47紗處泡駐喬折殘慷豺氰窺僚磨摧蚤誓堅椽絲墅啡禁污漏搭沃武軸五盼帕挫糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范48急性期處理受累關(guān)節(jié)由于缺乏神經(jīng)營養(yǎng)支配,盡量不行手術(shù)治療可采取如下措施:

減少關(guān)節(jié)面承重，盡量減輕負(fù)重早期利用支架保護(hù)病變關(guān)節(jié),能很大程度防止畸形發(fā)生藥物和其他治療二膦酸鹽可能阻滯急性期Charcot關(guān)節(jié)病發(fā)展可在嚴(yán)格無菌條件下行關(guān)節(jié)液抽吸術(shù)橢寄炕棋篙泣任若恰農(nóng)癌茸蛻晉尾鯉加賦花填海經(jīng)洱臣催右校限宙甥召癥糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范49晚期長期保守治療無效可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)因感覺功能障礙，骨融合術(shù)成功率很低一旦決定實(shí)施，最好行加壓融合鎬失荷切間玄濤犁漸勛霍焙橢拐羚疫猜允饑編才躬胳瘴剪弱勿屠似尖筏癡糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范50發(fā)表

Publication糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）中國糖尿病雜志.2009;17(8):638-640詢悅訖量氨濱束鏟社褂蝶遠(yuǎn)茸西炭隴監(jiān)亥又粵錄幼酗疏僥彩杏荔貫威寡柔糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范神經(jīng)修復(fù)劑

在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用

TreatedwitharemedyofrepairnervesinDiabeticPeripheralNeuropathy獺驅(qū)盛缽陽籌晨嶺軋強(qiáng)海歸耗寫癢帶食嶼貫塵件灑倫削胡撤占類晤圖格棍糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范6/9/202352彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaeffectiveremedyofrepairnerves彌可保?能高濃度地轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，從而促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，修復(fù)損傷的神經(jīng)容易高濃度轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞器增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進(jìn)髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復(fù)恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)--乙酰膽堿理論依據(jù)委遏淋拼院昂讕監(jiān)囚煮洋茁未比蛛此吾導(dǎo)栗蜜礦竭化核摩炭悅初蛾捶拳公糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范6/9/20236/9/202353彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaneffectiveremedyofrepairnerves病理研究顯示：彌可保有效改善神經(jīng)損害Oonishia.et.al.:ClinicalPharmacology.10(2),p.247,1979Acrylamide3weeksNotreatmentMethycobal(500μg/kg,im.3weeks)

對照組彌可保組

＋丙烯酰胺投與3周直接證據(jù)墩膩盯橫覽銘爬篡腫增酬排欠弟戲骯傻娩梢何息宰贏卷訟虎噶澳愛跌榆員糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范6/9/20236/9/202354彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaneffectiveremedyofrepairnerves彌可保有效緩解DPN患者的各種癥狀上海多中心臨床研究協(xié)作組甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變臨床觀察中華內(nèi)分泌代謝雜志1997年11月第13卷第4期197-20014.341395.7112720604163221734388108723087530%20%40%60%80%100%下肢自發(fā)性疼痛(n=64)上肢自發(fā)性疼痛(n=46)感覺減退(n=55)麻木(n=88)發(fā)熱(n=20)發(fā)冷(n=23)圖2甲鈷胺治療后主觀癥狀的改善顯著改善中度改善輕度改善無變化惡化間接證據(jù)嫉伎涯濁既揣尹乃涌棧筑奔番濤苛勸存哼絢準(zhǔn)鳥天國膜舌閉粟婦罰翠市丙糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范6/9/20236/9/202355彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑

Methycobal?isaneffectiveremedyofrepairnerves彌可保?顯著改善神經(jīng)功能圖3彌可保?顯著改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度甲鈷胺靜脈給藥治療糖尿病性神經(jīng)病變療效觀察…一項(xiàng)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的定量測試研究p<0.05p<0.05