圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目“5•1”觸電事故調(diào)查報(bào)告

圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目“5?1”觸電事故調(diào)查報(bào)告2017年5月1日上午7時(shí)40分左右，承德宏浩建筑安裝工程有限公司在承建圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目施工過程中，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。事故發(fā)生后,圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣政府高度重視，立即組織相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)，安撫家屬并按照規(guī)定程序逐級(jí)上報(bào)事故情況。5月1日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)的規(guī)定，圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣政府成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣公安局、縣總工會(huì)、縣住建局等單位組成的圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目“5·1”觸電事故調(diào)查組(簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故責(zé)任單位及工程概況。（一）事故責(zé)任單位概況。1.承德宏浩建筑安裝工程有限公司。承德宏浩建筑安裝工程有限公司，為南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目施工中標(biāo)單位。該公司成立于2008年3月19日，法定代表人賈振林。公司位于隆化縣隆化鎮(zhèn)安洲街富卿苑小區(qū)南側(cè)，注冊(cè)資本2000萬元人民幣，建筑工程施工總承包二級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑、土木工程建筑、市政公用工程建筑、工礦工程建筑?！栋踩a(chǎn)許可證》有效期為2014年6月6日至2017年6月6日。2.圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山學(xué)區(qū)中心校。圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山學(xué)區(qū)中心校，是南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目的建設(shè)單位。成立于2007年6月，位于圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山鄉(xiāng)前懷村，所轄4所寄宿制小學(xué)和25所幼兒園，小學(xué)分別是大頭山小學(xué)、石桌子小學(xué)、南山嘴小學(xué)、西龍頭小學(xué)，法定代表人鮑玉海。（二）工程概況。南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目，建設(shè)單位是圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山學(xué)區(qū)中心校，設(shè)計(jì)單位是新中遠(yuǎn)工程設(shè)計(jì)有限公司圍場(chǎng)分公司，工程規(guī)模357平方米，工程概算投資額49.12萬元，中標(biāo)施工單位是承德宏浩建筑安裝工程有限公司。2016年11月19日發(fā)包方圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山學(xué)區(qū)中心校與承包方承德宏浩建筑安裝工程有限公司簽訂了南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目施工合同，由于進(jìn)入冬季，該項(xiàng)目于2017年4月10日正式開始施工。施工過程中承德宏浩建筑安裝工程有限公司第十三項(xiàng)目部經(jīng)理石寶財(cái)只是掛名，公司只委派無任何資質(zhì)的人員尤金龍進(jìn)行管理，整個(gè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)無安全員、技術(shù)員、監(jiān)理人員等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況。（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2017年5月1日上午7時(shí)，南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)施工管理人員尤瑞生（尤金龍不在施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)由尤瑞生負(fù)責(zé)）安排大工周廣富到房頂去瓦房脊，由于當(dāng)時(shí)沒有小工供泥，周廣富就在房頂上等了一會(huì)，大約7時(shí)30分左右，韓振新在尤瑞生的安排下上了房，然后尤瑞生就從地面裝了一兜子泥遞給了韓振新，韓振新把泥倒在西邊的房脊上后，周廣富就在西邊開始瓦房脊，大約7時(shí)40分左右，運(yùn)到房脊上的泥用完，周廣富喊小工韓振新上泥，喊了幾聲也沒人答應(yīng)，回頭一看韓振新雙手分別粘在兩根通過房頂東部的380V裸鋁電線上。（二）事故救援情況。事故發(fā)生后，周廣富立即喊正在地面安排施工的人員尤瑞生和正在地面干活的尤金庫上房救援，尤金庫上房后用干木桿將韓振新雙手與帶電裸鋁線脫離。然后，尤瑞生在房頂給韓振新做了人工呼吸，這期間，地面的人員找來了南山嘴鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生，醫(yī)生到后同樣給其做了人工呼吸。這時(shí)，尤金庫打了急救電話120，和報(bào)警電話110。韓振新經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)搶救無效后確定死亡。（三）事故上報(bào)情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)負(fù)責(zé)人尤瑞生電話通知了正在圍場(chǎng)縣城辦事的承德宏浩建筑安裝工程有限公司委派的現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員尤金龍。尤金龍于上午9點(diǎn)左右向南山嘴鄉(xiāng)人民政府報(bào)告了事故，南山嘴鄉(xiāng)政府接到事故報(bào)告后，及時(shí)向圍場(chǎng)縣人民政府和縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告了事故。三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)。（一）直接原因。韓振新在房頂施工，在沒有采取任何絕緣和防護(hù)措施的情況下，雙手觸摸通過房頂東部的380V帶電裸鋁線導(dǎo)致觸電死亡。（二）間接原因。1.承德宏浩建筑安裝工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員在明知穿越屋頂?shù)木€路距離房脊較低且?guī)щ?，在未采取任何防護(hù)措施或斷電的情況下安排施工人員到房頂作業(yè)。2.承德宏浩建筑安裝工程有限公司安全管理不到位，只派一名無任何資質(zhì)的人員尤金龍管理施工現(xiàn)場(chǎng)，整個(gè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員、技術(shù)員等均未到位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，安全職責(zé)不清，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，安全措施落實(shí)不力，對(duì)從業(yè)人員未按規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，在操作人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，沒有對(duì)操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。3.圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣大頭山學(xué)區(qū)中心校違反《建筑工程施工許可管理辦法》（建設(shè)部第91號(hào)令）和建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（GB/T50319-2013），在未取得建筑工程施工許可，未制定施工計(jì)劃、未向監(jiān)理公司報(bào)送開工報(bào)表及相關(guān)資料和在總監(jiān)理工程師未簽發(fā)工程開工令的情況下擅自施工。4.南山嘴小學(xué)在房屋已建成的情況下，違反了中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《農(nóng)村低壓電力技術(shù)規(guī)程》（DL/T499-2001）裸導(dǎo)線與建筑物最小垂直距離應(yīng)大于2.5米的規(guī)定。（三）事故性質(zhì)。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)定該起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。（一）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。1.賈振林，承德宏浩建筑安裝工程有限公司法定代表人。全面負(fù)責(zé)公司日常管理工作，作為法定代表人，未依法履行負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處2016年年收入4.2萬元的30%計(jì)1.26萬元的罰款。2.石寶財(cái)，承德宏浩建筑安裝工程有限公司第十三項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目部經(jīng)理，卻不具體參與南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目的施工，未依法履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第66條第3項(xiàng)規(guī)定，建議由圍場(chǎng)縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)其處以罰款2萬元人民幣的行政處罰。3.張大磊，承德宏浩建筑安裝工程有限公司派駐南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目安全員。作為項(xiàng)目部安全員，卻不具體參與南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目的施工，未依法履行安全員職責(zé)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第33條規(guī)定，建議由圍場(chǎng)縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)其處以罰款4000元人民幣的行政處罰。4.尤金龍，承德宏浩建筑安裝工程有限公司駐南山嘴小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改擴(kuò)建項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工工地疏于管理，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第33條規(guī)定，建議由圍場(chǎng)縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)其處以罰款4000元人民幣的行政處罰。（二）建議組織處理的責(zé)任人員。5.蘇立峰，南山嘴小學(xué)校長(zhǎng)，疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)、文明施工教育，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，并在全縣通報(bào)。6.賀景龍，大頭山學(xué)區(qū)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，疏于施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)、文明施工教育，建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，并在全縣通報(bào)。7.洪雪梅，女，縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局審批窗口主任，在大頭山學(xué)區(qū)中心校到縣行政審批大廳咨詢小學(xué)農(nóng)村教師周轉(zhuǎn)宿舍原址改建是否需要辦理施工許可證時(shí)，在建設(shè)單位未提供相關(guān)建設(shè)信息的情況下，認(rèn)為裝修一排房子不需辦理相關(guān)手續(xù)進(jìn)行答復(fù)，造成建設(shè)單位誤解。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，并在全縣通報(bào)。（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰。承德宏浩建筑安裝工程有限公司安排不具備項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)人員擔(dān)任工地負(fù)責(zé)人，安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，責(zé)任不落實(shí)，安全措施落實(shí)不力，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)法》第109條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)承德宏浩建筑安裝工程有限公司處以35萬元人民幣罰款的行政處罰。五、事故防范和整改措施建議1.承德宏浩建筑安裝工程有限公司要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)和遵章守紀(jì)的自覺性，增強(qiáng)崗位安全操作知識(shí)和技能，杜絕違章操作和冒險(xiǎn)作業(yè)行為。對(duì)危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員要書面告知安全操作規(guī)程和違章操作的危害。2.承德宏浩建筑安裝工程有限公司必須落實(shí)“總承包單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)”的規(guī)定，加強(qiáng)下屬單位的安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)下屬單位人員的安全培訓(xùn)教育，落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)及防護(hù)措施，安全技術(shù)交底必須要按嚴(yán)格程序進(jìn)行。強(qiáng)化項(xiàng)目部的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，落實(shí)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制度、管理制度和操作規(guī)程。加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，切實(shí)做到不安全不施工，做好隱患排查工作，及時(shí)消除事故隱患。3.承德宏浩建筑安裝工程有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)公司內(nèi)部管理，完善管理制度，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕以包代管行為。要嚴(yán)格施工現(xiàn)場(chǎng)管理，確保按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求組織施工。4.圍場(chǎng)滿族蒙古