腦外傷后腦積水的診斷和治療課件整理

腦外傷后腦積水的診斷和治療主講人:【概述】腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥反應(yīng)堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連腦脊液的循環(huán)和吸收障礙顱內(nèi)壓增高,且腦室系統(tǒng)也隨之?dāng)U大如果沒有得到及時(shí)合理的治療,病情將日趨惡化【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室穿通傷或腦內(nèi)血腫破入腦室3、小腦幕切跡疝致腦干移位4、不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓致腦嚴(yán)重膨出、移位【發(fā)生率】過去依靠氣腦診斷,報(bào)道其發(fā)生率在21%36%近年來采用CT診斷,其發(fā)生率在1.3%8%,也有報(bào)道重型腦外傷其發(fā)生率在10%【分型】外傷后急性腦積水:傷后數(shù)小時(shí)至2周之內(nèi)外傷后慢性腦積水:傷后3周乃至半年,甚至1年始發(fā)病者【病理】急性腦積水:多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致,進(jìn)行性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,顱內(nèi)壓增高慢性腦積水:損傷所至的蛛網(wǎng)膜下間隙出血后發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連,以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量的明顯增髙,蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙,均能使腦脊液的循環(huán)和吸收受阻,腦室內(nèi)壓力升高,腦室擴(kuò)大,再至室管膜破壞及室周圍脫髓鞘等病理改變【病理生理】腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當(dāng)腦外傷后顱內(nèi)壓增高時(shí),上矢狀竇的壓力隨之升高,使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小,從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉,直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高,腦室乃進(jìn)行性增大因此,慢性腦積水的初期,病人的顱內(nèi)壓是高于正常的,及至腦室擴(kuò)大到一定程度之后,由于加大了吸收面,才漸使顱內(nèi)壓下降到正常范圍,但由于腦脊液的靜水壓己超過腦室壁所能承受的壓強(qiáng),使腦室不但繼續(xù)擴(kuò)大,腦萎縮加重而致進(jìn)行性癡呆腦積水所致后果腦組織受壓產(chǎn)生腦血流減少腦組織內(nèi)神經(jīng)生化物質(zhì)異常,如膠質(zhì)纖維旦白增加、血管腸肽類的減少3、繼發(fā)性神經(jīng)原損害【診斷】、臨床表現(xiàn)急性腦積水主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征象及精神與意識障礙。常表現(xiàn)有頭痛、頸痛、惡心、嘔吐、軀τ性共濟(jì)失調(diào)、視力障礙體格檢査一般可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、展神經(jīng)麻痹及上視不能、調(diào)節(jié)反射消失等。傷后2周內(nèi)發(fā)生者多表現(xiàn)為傷后持久昏迷不醒或病情穩(wěn)定后突然意識障礙程度加深伴顱內(nèi)壓増表現(xiàn),或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重慢性腦積水臨床表現(xiàn)有兩種不同類型:第一類傷后持續(xù)性淺昏迷數(shù)月,即使開顱血腫清除后亦無好轉(zhuǎn)第二類以嚴(yán)重精神癥狀為主,或?qū)绗F(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁等三聯(lián)征為主的綜合征,似正常顱壓腦積水(NP)。該綜合征多為逐漸進(jìn)展,持續(xù)加重,但病變發(fā)展速度在不同個(gè)體間卻差異極大,有時(shí)癥狀尚呈波動(dòng)性。一般無頭痛,但可有易激惹、癲癇及帕金森病樣癥狀群等非特征性癥狀,應(yīng)予重視輔助檢查、CT掃描影像學(xué)特點(diǎn):①、腦室擴(kuò)大,尤以側(cè)腦室前角較為明顯,第三腦室和顳角亦可擴(kuò)大②、腦溝正常或消失,如腦溝存在,應(yīng)有第四腦室和基底池的擴(kuò)大磁共振顯像③、擴(kuò)大的側(cè)腦室周圍,尤其是額角周圍存在明顯的低密度區(qū);④、腦室擴(kuò)大重于腦池?cái)U(kuò)大。對于臨床有懷疑但缺少確切診斷依據(jù)的病人應(yīng)該作連續(xù)的CT/MR隨訪檢査。同位素腦池造影方法:經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同位素,然后用伽馬照像機(jī)觀察,追蹤同位素腦脊液循環(huán)的途徑正常情況下,24h后即可到達(dá)大腦表面,48h后大腦表面的同位素完全消失,同位素不能進(jìn)入腦室內(nèi),而且兩側(cè)的流動(dòng)和分布是對稱的。在正常壓力腦積水則可發(fā)現(xiàn)以下各種情況①小腦延髓池注入同位素后30-60min即可在腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn),并在此停留2472h以上,而大腦表面無同位素,或僅在外側(cè)裂池有少量存在②腦室顯影短暫而大腦表面顯影延遲或正常③腦室不顯影而大腦表面顯影延遲或正常L→【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別損傷后腦積水損傷后腦萎縮腦室擴(kuò)大明顯中度腦室輪廓光滑不光滑腦室旁低密度區(qū)不變寬腦實(shí)質(zhì)密度不減低減低腦室與腦池