腹部外科治療進展課件

腹部外科治療進展100多年前，瑞典外科醫(yī)生JacobaeusH.C.將內鏡和人工氣腹聯合應用于病人的診斷，誕生了腹腔鏡技術。1987年3月15日，法國婦科醫(yī)生Mouret，為一位女病人完成了盆腔粘連松解和膽囊切除術。腹腔鏡的廣泛應用3人工氣腹系統(tǒng)沖洗抽吸系統(tǒng)電凝電切系統(tǒng)手術器械攝像顯像系統(tǒng)

腔鏡手術設備器械設備器械4腔鏡系統(tǒng)高清5一、攝像顯像系統(tǒng)介紹1.監(jiān)視器2.冷光源3.窺鏡4.攝像機5.圖文處理系統(tǒng)窺鏡:臨床上常用腹腔鏡外徑為5mm和10mm,鏡面成角為0°和30°二、人工氣腹系統(tǒng)（

CO2-Insufflator）

1、人工氣腹機是CO2輸出的外圍設備。2、它控制CO2氣體流速，3、它控制腹腔內的壓力4、它控制總的循環(huán)使用氣量．

人工氣腹系統(tǒng)的使用

應將氣腹機置于較高的位置，以方便術者觀察人工氣腹過程的各參數的變化

主電源開關CO2供應量顯示預設的壓力顯示充氣接口氣體流速注意：

在剛開始充氣時應用低流量，防止腹壓急劇上升影響心肺功能，然后逐漸加大流量。腹內壓力的設置應根據病人的體形大小、性別、年齡、經產與否決定，一般設置為12-14mmHg

．人工氣腹系統(tǒng)（

CO2-Insufflator)預設的壓力顯示三、腔鏡止血設備高頻電凝電切系統(tǒng)雙極數碼超聲切割止血刀LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)能量平臺LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)

LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種新型的腹腔鏡手術止血設備,其工作原理是使血管壁的膠原融合從而使血管封閉,LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)可以封閉7mm直徑以下的血管和組織束,無需事先分離及骨骼化并且對組織的熱損傷小.四、沖洗抽吸系統(tǒng)介紹

將無菌生理鹽水或其他液體

注入腹腔,進行沖洗；

吸出沖洗液或腹腔內的積血、

積液；

吸去電刀引起的煙霧，保持

術野清晰；注：吸引部分可利用手術室中央吸引裝置抽吸轉換開關分離鉗膽囊鉗有齒鉗線剪電鏟鉗柄五、腔鏡器械：吸引器電鉤組織剪大抓鉗五、腔鏡器械：15-10轉換套管15-5轉換套管15-10mm15-5mm普外科特殊器械：

1、腸鉗：有5mm,10mm2、10mm直角鉗 3、釘鉆鉗4、取石鉗

5、菱形刀和鉤刀

6、闌尾鉗：用于闌尾手術腹腔穿刺與人工氣腹1、選擇在臍上或臍下，避開手術疤痕、粘連2、10mm小切口3、提起雙側腹壁，用腕力，先垂直，后斜進Veress氣腹針4、2次突破感，氣腹針彈簧使鈍頭凸向腹腔5、充氣實驗或注水實驗6、亦可11mm小切口直接開腹7、CO2先慢后快，成人±3L，壓力12-14mmHg腔鏡手術的優(yōu)勢減少手術疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用術后恢復快，減少住院時間美容效果好降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率適應癥：大部分普通外科的手術，腹腔鏡手術都能完成。禁忌證：①嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。②盆、腹腔巨大腫塊。③腹部疝或橫膈疝。④彌漫性腹膜炎伴腸梗阻。⑤嚴重的腹、盆腔粘連：多次手術如腸道手術、多發(fā)性子宮肌瘤剝出術等造成重要臟器或組織周圍致密、廣泛粘連。

單孔腹腔鏡3D腹腔鏡一體化手術室DaVinci(達芬奇)外科手術機器人系統(tǒng)ZEUS(宙斯)外科手術機器人系統(tǒng)日本名古屋開發(fā)的遙操作外科手術機器人系統(tǒng)美國約翰.霍普金斯大學的多自由度喉部手術機器人北京航空航天大學的一系列神經外科手術機器人系統(tǒng)哈爾濱工業(yè)大學、天津大學等等亦有成果。微創(chuàng)手術機器人從左至右分別是：外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。達芬奇機器人的優(yōu)點：1.高清、三維立體視頻技術，圖像可進行數字放大。2.器械可以模擬人手腕的靈活操作，濾除不必要的顫動。

3.機械臂重現操作醫(yī)生的動作，如開放式手術一樣自如操作。4.可將人手的動作按比例縮小，更加適合于精細操作的需求。5.手術視野與開放手術一致，保證了手眼協調。6.在鏡下視野里同時顯示心電及B超等視頻圖像。7.操作同步、實時。8.操作方式同開放手術，學習曲線很短。9.一個主刀醫(yī)生可以完成一個手術團隊的全部工作。10.坐勢舒適，有利于長時間復雜的手術，延長了主刀醫(yī)生的職業(yè)生命。11.可減少手術醫(yī)生的感染。12.手術安全性進一步提高，杜絕任何誤操作的發(fā)生。費用高昂限制其普及。此術式于2012年在德國首創(chuàng)，正式名稱為：聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy）。切除后殘余肝體積:無基礎肝病:>30%；化療后/基礎肝病:>40-50%。肝臟切除手術ALPPS

ALPPS：實施聯合肝臟離斷和門靜脈結扎

的“二步肝切除術”。手術最大的特點

就是在短時期內使肝臟迅速增生，從而

最大范圍地切除肝腫瘤，提高切除率。

超過50%的結直腸癌病人會出現肝臟轉移肝轉移病人：20%-25%是同時性的2/3的結直腸癌病人:因為肝臟轉移死亡肝轉移治療的有效性直接決定病人生存率結直腸癌肝轉移的外科治療腫瘤方面結直腸癌發(fā)病率在增加→肝轉移病人在增加

生物學行為好治療方面有效的藥物不斷出現→生存延長外科技術，方法，理念的不斷更新MDT：病人獲益最大化結直腸癌肝轉移:廣泛的關注肝切除是結直腸癌肝轉移的最佳治療方法可以延長病人的生存期：五年生存>50%切除后的部分病人可以獲得長期存活：>20%肝切除在CRLM治療中的地位結直腸癌肝轉移的治療策略可切除新輔助化療手術輔助化療手術輔助化療初始不可切除不可切除轉化性治療多學科評估可切除手術輔助化療不可切除C轉化治療現有治療方案的臨床療效方案有效率(%)切除率(%)兩藥化療40-5025-35三藥化療50-6030-50兩藥+靶向治療50-6025-50三藥+靶向治療65-8060兩藥：奧沙利鉑或伊立替康+5-Fu；三藥：奧沙利鉑+伊立替康+5-Fu；靶向治療：貝伐單抗或西妥昔單抗

肝轉移灶切除手術消失病灶新發(fā)現病灶肝轉移灶切除手術加速康復外科（enhanced

recovery

after

surgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫(yī)學證據證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。曾用英文名：fasttracksurgery加速康復外科1、術前不再常規(guī)行機械性灌腸,避免導致病人脫水和水電解質失衡。2、術前6h禁食,術前2h禁飲，期間可口服葡萄糖水。3、早期進食。無特殊，術后6小時進流質。4、不再常規(guī)放置鼻胃減壓管、腹腔引流管和空腸造口管等,尿管在麻醉后留置。5、注意保暖。6、早期活動。7、積極鎮(zhèn)痛，盡量采用硬膜外麻醉和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,有利于抑制交感應激反應和炎癥反應。8、微創(chuàng)手術?！恍┲饕胧?多學科綜合治療模式（multi-disciplinaryteam，MDT），顧名思義，即由多學科專家圍繞某一病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為病人制定出最佳的治療方案。MDT模式已在歐美國家得到普及。在中國，這一新興的治療模式也為各大醫(yī)院所