急診培訓系列創(chuàng)傷急救演示文稿

急診培訓系列創(chuàng)傷急救演示文稿當前第1頁\共有41頁\編于星期一\0點（優(yōu)選）急診培訓系列創(chuàng)傷急救當前第2頁\共有41頁\編于星期一\0點急診創(chuàng)傷特點交通事故（70～80%）工傷事故（20%左右）意外（不到10%）多發(fā)傷多見（60～70%）嚴重多發(fā)傷不少（平均每月40例左右）、直接在急診搶救無效死亡的病例不少（包括院前急救，平均每月3~5例左右，多則1天5例）。當前第3頁\共有41頁\編于星期一\0點寧通高速公路8.26交通事故車輛當前第4頁\共有41頁\編于星期一\0點科進船廠受傷患者當前第5頁\共有41頁\編于星期一\0點創(chuàng)傷是當今世界面臨的一個普遍問題！2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。當前第6頁\共有41頁\編于星期一\0點嚴重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理當前第7頁\共有41頁\編于星期一\0點江都市交通、產(chǎn)業(yè)與創(chuàng)傷交通發(fā)達（3條高速公路、1條國道、3條省道、發(fā)達的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路和城區(qū)公路）；交通安全意識不強以機械、船舶、建筑業(yè)為主導產(chǎn)業(yè)2010年全市共發(fā)生道路交通事故287起。其中重大交通事故79起，死亡81人，傷3000多人。我院開業(yè)4年多來重大創(chuàng)傷搶救事件：京滬高速4.20、寧通高速8.26、7.26塌方事故當前第8頁\共有41頁\編于星期一\0點多發(fā)傷與復合傷的區(qū)別多發(fā)傷的定義：由同一致傷機制所致的人體多個部位與臟器的損傷叫多發(fā)傷，其中某一部位的損傷直接危及患者生命（或者生命體征不穩(wěn)定的）的叫嚴重多發(fā)傷。臨床上要與復合傷相區(qū)別。復合傷：是由多種致傷因素所導致的患者同一部位或不同部位（器官）損傷，比如說火災(zāi)過程中燒傷、煙霧吸入傷、四肢骨折等。常見于爆炸、火災(zāi)、淹溺、電擊、化學傷等等當前第9頁\共有41頁\編于星期一\0點多發(fā)傷的作用特點爆力是受傷的主要原因（交通事故、撞擊、高空墜落、擠（碾）壓等等）爆力作用部位和爆力作用機制是決定受傷部位與受傷程度的主要因素機體的承受能力、防護能力和應(yīng)變能力也是重要因素臨床上很多情況下受傷機理、作用力等因素往往不能明確，給臨床診斷與救治帶來的不便，造成漏診的主要原因當前第10頁\共有41頁\編于星期一\0點多發(fā)傷的表現(xiàn)特點全身血跡（開放性創(chuàng)面與出血）意識障礙（中樞性損傷、休克、精神性因素等等）疼痛（感覺異常）功能障礙（活動不能、呼吸困難、自主運動喪失）當前第11頁\共有41頁\編于星期一\0點多發(fā)傷的特點

從病理生理上機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，免疫功能紊亂，處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS；從臨床上傷情復雜，誤診和誤治率高；處理重點存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高。當前第12頁\共有41頁\編于星期一\0點多發(fā)傷涉及的部位與表現(xiàn)頭顱：（腦挫傷、腦疝、顱內(nèi)出血、骨折等）顏面部：（挫裂傷、骨折、積血等）頸部：（頸椎、氣道、血腫、挫裂傷等）胸部：（氣胸、血胸、肋骨骨折、肺挫傷、氣道傷等）腹部：（穿孔、實質(zhì)臟器損傷、出血等）泌尿生殖系：（膀胱、外陰、生殖器等）四肢（骨盆）：（骨折、肌肉（肌鍵、韌帶）損傷、挫裂傷等）皮膚及附屬器官：（挫裂傷、擦傷、燙傷、指甲（眼）損傷）全身性表現(xiàn)：（出血、休克、凝血功能障礙等）當前第13頁\共有41頁\編于星期一\0點當前第14頁\共有41頁\編于星期一\0點(一)院前急救1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復雜，救治條件有限，救治時間緊迫對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。后送工作有條不紊。當前第15頁\共有41頁\編于星期一\0點快速評價所有傷員，重點區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應(yīng)能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）——嚴重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導致傷員有死亡危險，需立即手術(shù)來控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導致死亡的損傷?，F(xiàn)場處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。轉(zhuǎn)運和請求協(xié)助!當前第16頁\共有41頁\編于星期一\0點院前急救的關(guān)鍵各種創(chuàng)傷評價方法有其一定的理論依據(jù)，應(yīng)用各有優(yōu)缺點在現(xiàn)場特別是緊急情況下，必須迅速、簡捷、準確地將有生命危險的重傷員區(qū)別開來，有效的處理并安全的轉(zhuǎn)運是最重要的。安全轉(zhuǎn)運，請求協(xié)助。提前與急診科、醫(yī)務(wù)處（總值班）、院領(lǐng)導匯報情況，提前做好準備工作，迎接批量傷員的搶救。當前第17頁\共有41頁\編于星期一\0點2、院前急救處理（1）治療分類：①立即復蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時進行復蘇③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員當前第18頁\共有41頁\編于星期一\0點（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況④開放性氣胸傷員補作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當?shù)闹雇磩┊斍暗?9頁\共有41頁\編于星期一\0點3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。當前第20頁\共有41頁\編于星期一\0點4、移動監(jiān)護手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復蘇）越快，生存的機會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”當前第21頁\共有41頁\編于星期一\0點速度是創(chuàng)傷救治的靈魂黃金小時是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時間。包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù)?？s短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關(guān)鍵。

穿透傷：立即手術(shù)。閉合傷：由（創(chuàng)傷）外科醫(yī)師陪同完成16、64排光速螺旋CT檢查后直接進入手術(shù)室。當前第22頁\共有41頁\編于星期一\0點創(chuàng)傷后院前死亡主要原因：嚴重腦、腦干傷、腦疝，嚴重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機，因此，加強在院前環(huán)境的醫(yī)療急救治療研究乃當務(wù)之急。當前第23頁\共有41頁\編于星期一\0點（二）院內(nèi)救治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷

(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況當前第24頁\共有41頁\編于星期一\0點具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg

—股動脈搏動—70mmHg

—頸動脈搏動—60mmHg毛細血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定當前第25頁\共有41頁\編于星期一\0點（2）按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。當前第26頁\共有41頁\編于星期一\0點2、多發(fā)傷的救治程序嚴重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段:①初期診治;②復蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。當前第27頁\共有41頁\編于星期一\0點首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。復蘇可在初期診治同時進行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況當前第28頁\共有41頁\編于星期一\0點二次診治在前兩個救治階段后,進行全面詳細的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進食情況(Lastmeal)受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。當前第29頁\共有41頁\編于星期一\0點在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。當前第30頁\共有41頁\編于星期一\0點再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.當前第31頁\共有41頁\編于星期一\0點一般來說,嚴重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進行。當前第32頁\共有41頁\編于星期一\0點急診手術(shù)的適應(yīng)證:①腹內(nèi)大中血管和實質(zhì)性臟器損傷、休克或心跳驟停者:疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血,低血容量休克經(jīng)積極抗休克,血壓不升或短暫上升后又復下降,傷情不允許將病人轉(zhuǎn)送到住院部手術(shù)室者；只有迅速開腹探查,鉗夾或壓迫止血,同時迅速輸液、輸血,修復血管或切除,修補損傷臟器,才能挽救病人生命。②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進行性增大,伴重度休克者:多見于腹膜后大血管或內(nèi)臟損傷,可迅速剖腹探查,徹底止血,單純骨盆骨折,滲血、不用切開后腹膜。當前第33頁\共有41頁\編于星期一\0點③腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬動會加重休克者:多見于交通事故傷,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急診室剖腹探查手術(shù)止住出血,待血液動力學穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房治療。④腹部多器官傷伴胸部嚴重創(chuàng)傷者:多為交通事故傷所致多發(fā)性肋骨骨折、大量血胸,同時伴腹部多器官損傷,病情危重,急診室作好胸部傷止血、閉式引流和處理好腹內(nèi)損傷器官,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護治療。當前第34頁\共有41頁\編于星期一\0點胸部傷急診剖胸手術(shù)適應(yīng)證如下:①胸腔內(nèi)持續(xù)大出血；②心臟穿通傷和急性心包填塞；③主動脈及主動脈弓上分支破裂；④開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡要處理。當前第35頁\共有41頁\編于星期一\0點由于創(chuàng)傷部位、嚴重程度、受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內(nèi)高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復蘇(delayedresuscfiafion)以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。當前第36頁\共有41頁\編于星期一\0點York認為，顱腦損傷后顱內(nèi)壓明顯增高，此時若機體血壓過低，則會因腦血液灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進一步加重顱腦損傷。認為對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。當前第37頁\共有41頁\編于星期一\0點對于多發(fā)傷，正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序?qū)ν炀壬哂兄匾饬x腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓過高時，可導致呼吸中樞麻痹，進而呼吸、心跳停止，因此,對于合并血氣胸的重型顱腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術(shù)的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術(shù)同時開胸止血。當前第38頁\共有41頁\編于星期一\0點對創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過多過快補液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯過手術(shù)時機；而其他臟器肢體傷出血，擴容不必太限制;我們認為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液