藥品配送企業(yè)提交材料明細(xì)表

藥品配送企業(yè)提交材料明細(xì)表裝訂順序材料名稱材料要求1封面原件2企業(yè)基本情況信息表原件3企業(yè)法定代表人授權(quán)書原件4企業(yè)自我聲明原件5報(bào)名承諾書原件6生產(chǎn)企業(yè)直接配送申請(qǐng)書原件（生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)直接配送的須提交）7配送承諾書原件8營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件9藥品經(jīng)營(yíng)許可證（副本）復(fù)印件（藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)須提交）10藥品生產(chǎn)許可證（副本）復(fù)印件（生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)直接配送的須提交）11國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)內(nèi)打印的《國(guó)家企業(yè)信用信息公示報(bào)告》復(fù)印件（報(bào)告出具日期不早于2022年10月1日）備注：1.以上證明文件均使用A4紙，要求每頁(yè)加蓋企業(yè)清晰公章，按順序裝訂，并編制頁(yè)碼，膠印成冊(cè)。.復(fù)印件要求清晰可認(rèn)，對(duì)于模糊不清、材料不全或者沒有加蓋企業(yè)公章的文件材料拒絕接收。.材料中所有需填寫企業(yè)名稱欄均需填寫企業(yè)完整名稱。.企業(yè)資質(zhì)材料應(yīng)齊全、合法、真實(shí)。此頁(yè)提供此頁(yè)提供此頁(yè)提供此頁(yè)提供國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)內(nèi)打印的《國(guó)家企業(yè)信用信息公示報(bào)告》如下圖：輸入企業(yè)名稱進(jìn)行查詢f點(diǎn)擊“發(fā)送報(bào)告”發(fā)送至郵箱f進(jìn)行打印首頁(yè)企業(yè)信息填報(bào)信息公告重點(diǎn)領(lǐng)域企業(yè) 導(dǎo)航。15334...國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)NationalEnterpriseCreditInformationPublicitySystem請(qǐng)輸入企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或注冊(cè)號(hào)經(jīng)營(yíng)異型名錄 嚴(yán)重違法失信名電 最近瀏覽賣（在莒、開業(yè)、在冊(cè)）吊楮，未注銷吊銷，己注箱注綃遷出第業(yè) 更令關(guān)閉五1年內(nèi)成立1-5年 成立5-10年 成立10-1S年成立1陣以上q北京天津 河北山西 內(nèi)蒙古遼寧百林黑龍江 上海江蘇浙江安徽福建江西山東河南湖北展開▼|亍政許可信息 無行政許可信息 有行政處罰信息 無行政處罰信息力產(chǎn)抵押登記信息 無動(dòng)產(chǎn)抵押登記信息 育局標(biāo)注冊(cè)信息 無圍標(biāo)注冊(cè)信息國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)NationalEnterpriseCreditInformationPublicitySystemQ企業(yè)信用信息經(jīng)雪異常名錄 嚴(yán)重違法失信名絲清輸入企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼或注冊(cè)號(hào)行政許可信息行政處罰信息列入經(jīng)營(yíng)異常名錄信息 列入嚴(yán)重違法失信名單（黑名單）信息 公告信息2022年錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)配送企業(yè)申報(bào)材料（章）企業(yè)名稱:（章）企業(yè)基本情況信息表企業(yè)名稱（中文）注冊(cè)地址（中文）倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)類別（生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)）企業(yè)聯(lián)系人法定代表人法定代表人身份證號(hào)被授權(quán)人身份證號(hào)企業(yè)電子信箱營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)錫盟轄區(qū)內(nèi)倉(cāng)儲(chǔ)面積聯(lián)系人手機(jī)法定代表人手機(jī)企業(yè)被授權(quán)人被授權(quán)人手機(jī)營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至許可證有效期至錫盟地區(qū)配送車輛（臺(tái)）錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)

配送企業(yè)法定代表人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊(cè)于（企業(yè)地址）的（企業(yè)名稱）授權(quán)（被授權(quán)人的姓名、身份證號(hào)）為我企業(yè)的唯一合法代理人，參與錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)配送企業(yè)報(bào)名活動(dòng)，以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。被授權(quán)人參與配送企業(yè)報(bào)名活動(dòng)的所有行為均代表我企業(yè)，被授權(quán)人造成的一切后果，均由我企業(yè)承擔(dān)。本授權(quán)書于年—月法定代表人簽字：被授權(quán)人簽字：企業(yè)法定代表人居民身份證正面復(fù)印件粘貼處日簽字生效，特此聲明。聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：被授權(quán)人居民身份證正面復(fù)印件粘貼處被授權(quán)人被授權(quán)人居民身份證背面復(fù)印件粘貼處企業(yè)法定代表人居民身份證背面復(fù)印件粘貼處注：身份證粘貼處需加蓋企業(yè)公章。企業(yè)自我聲明錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：一、我企業(yè)（企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的藥品（生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)）企業(yè)，并根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)從事合法合規(guī)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。本企業(yè)鄭重聲明：在2020年至2022年內(nèi)藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，無任何違法違規(guī)行為，若發(fā)現(xiàn)我公司存在違法違規(guī)行為，我公司將無條件退出本次報(bào)名活動(dòng)，并承擔(dān)因此造成的一切后果。二、本企業(yè)此次辦理藥品集中采購(gòu)配送企業(yè)報(bào)名申請(qǐng)中，所提供的文件、證件和有關(guān)附件的報(bào)名材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，如有不實(shí)之處，本企業(yè)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明企業(yè)名稱（蓋章）： 法定代表人（簽字）：日期：年月日錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)配送企業(yè)報(bào)名承諾書錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：我公司自愿參加內(nèi)蒙古自治區(qū)藥品集中采購(gòu)配送活動(dòng)，在整個(gè)配送過程中，我公司做出如下承諾：一、保證遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及其他掛網(wǎng)文件的相關(guān)規(guī)定。二、保證所提供的資質(zhì)證明文件真實(shí)、合法、完整，并愿承擔(dān)因資質(zhì)證明文件的缺陷所蒙受的全部經(jīng)濟(jì)損失及承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。按要求制作資質(zhì)材料，并完整錄入真實(shí)有效的信息。提供的所有材料均真實(shí)、有效，如提供虛假材料或隱匿不報(bào)，愿意接受相應(yīng)處罰。三、保證按要求提供的產(chǎn)品價(jià)格是真實(shí)、有效的，并愿承擔(dān)由此價(jià)格不實(shí)造成的后果。四、我公司所提供的資料及信息均不涉及本公司秘密，均可向社會(huì)公開。企業(yè)名稱（蓋章）： 法定代表人（簽字）：聯(lián)系電話： 日期：年月日錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)生產(chǎn)企業(yè)直接配送申請(qǐng)書錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：我企業(yè)（企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)，我企業(yè)產(chǎn)品已按照內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)藥采購(gòu)中心相關(guān)文件的規(guī)定和要求取得內(nèi)蒙古自治區(qū)藥品招采管理子系統(tǒng)藥品掛網(wǎng)資格，為減少流通環(huán)節(jié)，降低配送成本，申請(qǐng)為有使用需求的錫林郭勒盟各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接配送，按照購(gòu)銷合同規(guī)定，按時(shí)、按質(zhì)、按量向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供掛網(wǎng)產(chǎn)品。特此申請(qǐng)企業(yè)名稱（蓋章）： 法定代表人（簽字）：聯(lián)系電話： 日期：年月日錫林郭勒盟藥品集中采購(gòu)配送承諾書錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：我公司（企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，我方保證在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上采購(gòu)訂單后，將嚴(yán)格按照所有掛網(wǎng)文件的規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)供貨并提供全面、完善的服務(wù)，同時(shí)承諾：不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購(gòu)數(shù)量和金額多少，均按合同保證供貨；按照掛網(wǎng)品種的產(chǎn)品信息、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供合格產(chǎn)品，有效期符合