神經(jīng)外科護(hù)理診斷及措施

常見神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理診斷及措施塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)護(hù)理措施2、抬高頭部15°~30°,頭、頸安排呈一直線,不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克體位。3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓得因素。4、預(yù)防血壓突然變化過大:正常情況下,動(dòng)脈壓上升顱內(nèi)壓也會(huì)受人體自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能得影響而上升,如此便會(huì)使腦腫脹惡化。5、預(yù)防全身性感染:全身性感染會(huì)使心臟輸出量增加。6、給予高張溶液時(shí)注意速度得控制,一般應(yīng)快速滴入。7、適當(dāng)限制水分得輸入:過量得水分可使細(xì)胞外腔膨脹,且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使血漿中得ADH濃度升高,腦中水分得存留量增加,若水分再不加以限制,極容易造成顱內(nèi)8、降低體溫:頭部外傷得病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊得壓迫,使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào),為了減少代謝需要,所以必需提供一些降低體溫得護(hù)理措施。二、有顱內(nèi)壓升高、腦疝得⑴腦水腫,使腦體積增大。。⑶腦缺氧,造成腦水腫。⑷護(hù)理不當(dāng),造成顱內(nèi)壓升,其她活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。抬高床頭15°。3、掌握腦疝得前驅(qū)癥狀:頭痛、嘔吐、血壓升高,脈搏加快,呼吸不規(guī)則,意識(shí)障礙加重,一側(cè)4、高流量輸氧(4-6L/min),以改善腦水腫,并保持呼吸道通暢。予脫水治療,并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入,以達(dá)到6、避免護(hù)理不當(dāng),造成顱內(nèi)壓升高。7、對(duì)有手術(shù)指征者,積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。三、意識(shí)障礙⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能與結(jié)構(gòu)上得損害。⑵腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人,防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者,以氯霉素眼藥水5、做好生活護(hù)理。⑴參照本病"軀體移動(dòng)障礙"中得相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時(shí)更換尿濕、滲濕得護(hù)理措施[相關(guān)因素]⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)得作用,使咳嗽、排⑵因意識(shí)障礙而不能自行排痰。⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽積。1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時(shí)間<15秒,防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時(shí),遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次,氣道濕化或霧化吸入每氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者,注意無菌操作,做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入與濕化給氧,降低分泌物得粘稠度。五、潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染相關(guān)因素:⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。損傷。⑶腦脊液外漏。1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好下述預(yù)防感染得措施:(1)控制探視人數(shù)與次數(shù)。(2)勿自行抬高引2、保持頭部敷料干燥,隨時(shí)更換滲濕得敷料,頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識(shí)、瞳孔變化,及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。4、加強(qiáng)腦脊液外漏得護(hù)理:(1)密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味,并做好記錄。(2)抬高床頭30°-60°,使腦組織移向顱底而封閉漏口。(3)及時(shí)清除鼻腔、耳道血跡及污以免加重漏口損傷。(7)勿用力排便,以免顱內(nèi)壓升高,使空氣逸入顱內(nèi),引起感染。(8)5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。六、潛在并發(fā)癥—泌尿系感染相關(guān)因素:⑵機(jī)體抵抗力下降。置導(dǎo)尿管。1、留置尿管要保持引流通暢,防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確,可以染。2、封閉得集尿器只在必要時(shí)打開,打開之前先碘伏消毒連接處,并定期更換引流管與集尿3、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管,普通導(dǎo)尿管一周更換一次,氣囊導(dǎo)尿管一月更換一4、防止尿液逆流,及時(shí)排放尿液,一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲(chǔ)尿高于恥骨聯(lián)合(膀胱水平)處。5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物得生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染,但當(dāng)有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時(shí),可用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿得時(shí)間。7、注意手衛(wèi)生,接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。8、如要留取尿標(biāo)本,可從集尿袋采集,但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。9、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管得必要性,盡早拔除導(dǎo)管。護(hù)理措施[相關(guān)因素]應(yīng)激性潰瘍。1、密切監(jiān)測(cè)血壓與脈搏,觀察血壓得動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn),及時(shí)通知醫(yī)師,并配合搶救。2、囑病人絕對(duì)臥床休息,采取平臥位,安慰病人,使其消除緊張心理,保持安靜。3、迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。4、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,給予止血藥物治療,必要時(shí)輸同型血。5、及時(shí)清理血跡與傾倒胃腸引流物,保持床單整潔與病人皮膚清潔,及時(shí)更換干凈得衣物,并協(xié)助生活護(hù)理,關(guān)心病人,滿足病人得基本生活需要。6、監(jiān)測(cè)大便得性質(zhì)、顏色、量,進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潛血。7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。8、協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。9、做好飲食指導(dǎo):急性出血期應(yīng)禁食,恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多得食物。八、潛在并發(fā)癥—癲癇[相關(guān)因素]中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電1、密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生予以處理,并記錄抽搐得時(shí)間、程3、床邊備開口器、牙墊,防止癲癇發(fā)作時(shí)舌咬傷。上床欄,防墜床,做好安全護(hù)理。4、發(fā)生癲癇時(shí),立即以牙墊墊在上下臼齒之間,頭偏向一側(cè),加大氧流量,保持呼吸道通暢,不可用力強(qiáng)按抽搐肢體,防止骨折。九、舒適得改變:頭痛顱內(nèi)壓增高。1、安慰病人,消除其緊張恐懼心理,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病得信心。2、耐心向病人解釋頭痛得原因:與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛,并向病人仔細(xì)解釋疾病得發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程,取得病人配合。4、指導(dǎo)病人使用放松術(shù),如緩慢得深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔,以免加重病人疼痛。6、盡量減少探視人員,保證病人充足得休息時(shí)間。7、遵醫(yī)囑給予脫水劑(如甘露醇、速尿)與止痛劑。8、給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無緩解,無緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。9、認(rèn)真觀察病人頭痛得性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等,并作好記錄,報(bào)護(hù)理措施⑴傷后頭皮、顱內(nèi)感染。失常。⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。調(diào)降低環(huán)境溫度,必要時(shí)撤除棉被。⑷降溫毯持續(xù)降溫。⑸物理加藥物降溫:冰鹽水4、經(jīng)上述處理,體溫仍不下降者,可用冬眠低溫療法降低體溫:⑴用藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。⑵用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。⑷定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況,降溫以肛溫32-34℃為宜,以免發(fā)生并發(fā)癥。⑸病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時(shí),應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋,待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。⑹由于機(jī)體代謝率降低,胃腸功能減弱,一般不從胃腸進(jìn)食,液體輸入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低溫治療時(shí)間不宜過長(zhǎng),一般為3-5天,以防肺上被褥,使體溫自然回升,必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5、降溫過程中應(yīng)注意:⑴醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部,以免反射性心跳減慢;酒精過敏者,不可醇浴。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋,足部置熱水袋。⑶熱水袋,冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層干燥,防止病人受涼。6、鼓勵(lì)病人多飲水,進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食,以補(bǔ)充機(jī)體消耗得熱量與水分。7、加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)翻身。十一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體1、評(píng)估病人得營(yíng)養(yǎng)狀況,教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。需要量2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理得膳食結(jié)構(gòu),向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表與熱量要求。3、盡量選擇適合病人口味得食物,鼓勵(lì)病人少食多餐。⑴意識(shí)障礙,不能進(jìn)食。⑵高熱,致代謝增加。5、對(duì)長(zhǎng)期臥床病人及可能帶鼻飼出院得病人,教會(huì)家屬鼻飼流質(zhì)得喂養(yǎng)方法及注意事項(xiàng)。⑶缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。⑷傷后機(jī)體修復(fù),需要量增7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣,并追查檢查結(jié)果,以指導(dǎo)治療。十二、有誤吸得危險(xiǎn)[相關(guān)因素]⑴吞咽神經(jīng)受損。⑵意識(shí)改變。⑶咳嗽與嘔吐反射降低。⑷鼻飼。⑸氣管切開或有氣管插管1、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位,抬高床頭。2、指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食;喂食時(shí),不要催促病人,宜予糊狀食物,健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水,使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。3、將食物與藥物壓碎,以利吞咽。4、指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。5、必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食,進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。6、嘔吐時(shí)⑴平臥位頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口腔鼻內(nèi)得分泌物。⑵床邊備吸痰器。⑶定時(shí)巡視病房。護(hù)理措施⑴腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦缺氧所致顱內(nèi)高壓早期表現(xiàn)反射。⑶物理刺激:嘔吐物或大小便浸漬、臥位不適,肢體受饑餓等。、分析躁動(dòng)得原因。2、加床欄,以防墜床,必要時(shí)專人守護(hù)。3、不可過度約束,以免增加能量消耗,使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。4、適當(dāng)約束時(shí),約束帶不可約束過緊及纏繞肢體,以免造成末梢血液回流障礙,以約束后能5、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,并觀察用藥效果。6、妥善固定、保護(hù)各種管道,防止管道扭曲、脫出、折疊。7、加強(qiáng)皮膚護(hù)理:大小便后及時(shí)更換污染、滲濕得衣被;保持床單位平整清潔、無渣屑、8、修剪病人指甲,必要時(shí)給病人戴手套,防止抓傷。9、消除造成病人躁動(dòng)得誘因:⑴積極處理腦水腫與顱內(nèi)高壓。⑵及時(shí)翻身,防止肢體受壓,使病人體位舒適,并注意保暖。⑶尿潴留病人,用手掌環(huán)形按摩下腹部、開塞露塞肛等物理刺激使其排尿,必要時(shí)可采用導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留。[相關(guān)因素]⑴絕對(duì)臥床休息,活動(dòng)量減⑵液體量攝入不足。⑶飲食中缺乏粗纖維。⑷不習(xí)慣床上排便。1、增加病人食物中得纖維素含量:2、介紹含纖維素多得食物種類,如帶皮得新鮮水果與各種蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人說明含纖維素多得食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng),維持正常得腸道活動(dòng)。3、了解病人得飲食習(xí)慣與對(duì)各種食物得好惡,保證食物色、香、味俱全,增進(jìn)病人得食欲。4、開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多,逐漸增量,以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。6、排便時(shí)不要太用力,可在排便用力時(shí)呼氣,以預(yù)防生命體征變化。7、不習(xí)慣床上排便者,應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便得理由,在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋,信號(hào)燈放在伸手易拿到得地方,然后醫(yī)護(hù)人員離開,以免干擾病人。8、每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次,以增加腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便。9、非急性期病人,在病情允許得范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。10、遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑,必要時(shí)灌腸。11、向病人及家屬解釋預(yù)防與處理便秘得必要措施,如飲食與活動(dòng),并強(qiáng)調(diào)預(yù)防得有效性與重要性。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便得習(xí)慣。]1、出現(xiàn)大小便失禁時(shí),應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗,更換干凈衣褲,在肛周涂保護(hù)性軟膏,減輕皮膚刺3、提供床旁便器與輔助器具(輪椅、拐杖等)或幫助病人入廁,必要時(shí)把尿壺、便盆放在病人好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴⑺璧刃l(wèi)生用品。病人每天在同一時(shí)間排便6、必要時(shí)指導(dǎo)病人選擇合適得便失禁器具。7、遵醫(yī)囑使用體外接尿管--假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。8、觀察尿得顏色、透明度等,必要時(shí)送尿培養(yǎng),以監(jiān)測(cè)就是否有泌尿系感染。護(hù)理措施[相關(guān)因素]⑴腦部手術(shù):垂體瘤⑵嚴(yán)重得顱腦外傷得意義并主動(dòng)配合,詳細(xì)記下飲水量、尿量及進(jìn)食情況等。攝鈉減少及排鈉增多時(shí),尿氫克尿噻治療時(shí)應(yīng)限制鈉鹽并注意失鉀等電解質(zhì)紊亂,因多食鈉鹽可減弱療效。此外應(yīng)禁食咖啡、茶等利尿劑。藥。在注射垂體后葉素后,尿量減少,如中應(yīng)囑病人減少活動(dòng),避免各種應(yīng)激誘因使病情加重,如出現(xiàn)頭痛、肌痛、心率加快、煩躁及神志模糊、瞻望、昏迷時(shí)應(yīng)立即搶救糾正高滲狀態(tài)。十七、軀體移動(dòng)障礙⑴因意識(shí)障礙,不能有目得⑵因疼痛與不適,不愿移動(dòng)⑶因肢體癱瘓,軀體移動(dòng)受⑷臥床限制活動(dòng)。1、保持病人舒適體位。小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人,使用床欄、約束帶,以防墜床。6、補(bǔ)充足夠得水分,多食纖維素豐富得食物,以預(yù)防便秘。十八、有壓瘡發(fā)生得危險(xiǎn)(有皮膚完整性受損得危⑴意識(shí)障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位,局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。⑵躁動(dòng)造成皮膚磨擦。⑶被動(dòng)、限制體位。⑷營(yíng)養(yǎng)不良、年老、消瘦。液、汗液、滲出液等。2、保持衣被清潔、干燥,床單平整。汗?jié)?、滲濕得衣被,并抹洗局部皮膚,避免物理、化學(xué)刺激。5、皮膚瘙癢者,禁用手抓,小兒適當(dāng)約束雙手。6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生得危險(xiǎn)因素,如局部長(zhǎng)期受壓,汗液、滲出液浸漬等。7、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便器與減壓用物:⑴使用便盆時(shí),抬高病人臀部,不可強(qiáng)行塞包裹,氣門嘴不可直接接觸受壓部位。8、長(zhǎng)期臥床病人,教會(huì)其家屬更換床單、翻身、按摩方法,以利于病人出院后家庭護(hù)理。護(hù)理措施顱腦損傷致神經(jīng)功能障礙側(cè)臥位時(shí)患側(cè)足下應(yīng)墊軟墊,背部要有依靠,偏癱側(cè)得膝下墊起,以保持下肢處于功能體位,保證偏癱側(cè)下肢不外旋。睡眠時(shí)可采取布鞋療法,即將患側(cè)得布鞋垂直固定于患每2-3小時(shí)從鞋內(nèi)脫出一陣進(jìn)行按摩。2、四肢運(yùn)動(dòng):癱瘓側(cè)得上、下肢各關(guān)節(jié)作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),對(duì)足關(guān)節(jié)行背屈運(yùn)動(dòng),每天做2次動(dòng)不夠充分,可運(yùn)用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、離床期:輪椅乘車訓(xùn)練:過了急性期,經(jīng)醫(yī)生許可,開始作輪椅乘車訓(xùn)練,每日一次,一次5分鐘,如果坐輪椅穩(wěn)定可延長(zhǎng)時(shí)間,增加次數(shù)。坐輪椅時(shí)兩腳必須放在踏板上。必須考慮到患者得安全,用安全帶固定軀干,頸部不能保持穩(wěn)定得患者,可使用設(shè)有床得輪椅。4、坐位訓(xùn)練:以能坐輪椅得患者為對(duì)象,每天進(jìn)行2次,此時(shí)腳底要著輪椅得踏板,保持功5、步行期:坐輪椅或就是坐位時(shí)足底著地面作背屈訓(xùn)練。將5-6公分得海綿放在足底與地⑶臥床,活動(dòng)限制。⑷耐力下降,使活動(dòng)能力下降。⑸舒適狀態(tài)改變:頭痛。2、大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰,隨時(shí)更換尿濕、污染得衣被。4、隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止?fàn)C傷或凍傷。⑴失語癥。⑵意識(shí)改變。⑶文化差異。⑷氣管切開術(shù)。1、鼓勵(lì)病人大聲說話,病人進(jìn)行嘗試與獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。2、注意觀察病人非語言得溝通信息,體貼關(guān)心病人,避免挫傷病人自尊心得言行。3、指導(dǎo)病人使用肢體語言與手勢(shì)語言等多種溝通方式,以達(dá)到有效表達(dá)自己需要得目得。4、對(duì)病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練,利用圖片、字畫,以及兒童讀物等,從簡(jiǎn)單開始,按照字→詞→語段得順序,循序漸進(jìn),教病人學(xué)說話,表達(dá)自己得需要。5、多與病人交流,鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間得交談,樹立戰(zhàn)勝疾病得信心。護(hù)理措施[相關(guān)因素]⑴重癥腦外傷后持續(xù)昏迷不醒。⑶持續(xù)顱內(nèi)高壓引起嚴(yán)重⑷呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后。血液循環(huán)。(2)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每天3次,尤其就是髖、膝、踝、足趾關(guān)節(jié),保持肢體人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部,防止足下垂。女病人月經(jīng)期隨時(shí)保持會(huì)陰部清潔。(3)每天補(bǔ)充水分1500~2000mL以上,以達(dá)到?jīng)_洗必要時(shí)使用潤(rùn)滑劑通便,如開塞露塞肛或低壓灌腸。6、防止肺不張,翻身時(shí)拍背,有目得得刺激病人咳嗽。7、防止肺部感染:(1)保持呼吸道