無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用和護(hù)理課件

肝移植術(shù)后

無創(chuàng)通氣患者的護(hù)理

李萍2016-3-18病例介紹

患者黎XX、男、46歲，因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年、嘔吐、尿黃1月余于2016-2-12收入我院器官移植病區(qū)，入院診斷：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代償期，完善術(shù)前準(zhǔn)備與3月5日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入TICU加強(qiáng)加護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善內(nèi)環(huán)境極營養(yǎng)等治療，患者3月6日神志恢復(fù)清醒，停用呼吸機(jī)并拔出氣管插管，呼吸平順，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加強(qiáng)氣道濕化及翻身扣背排痰，指導(dǎo)有效咳嗽，于3月8日出現(xiàn)血氧飽和度下降至94%，給予纖支鏡吸痰及無創(chuàng)通氣后可改善，并于3月11日行氣管切開接高通量加濕加熱吸氧。目前患者神清，氣切處吸出少量黃白色帶血性Ⅲ°痰液，停留腹腔引流管固定通暢，均引出少量但血性液，于腸內(nèi)營養(yǎng)、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。體查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、SPO2100%、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5°C，四肢活動力度較弱，無胸悶氣促、聽診雙肺呼吸音清、少量痰鳴音，腹部傷口敷料干潔、無腹脹腹痛、腸鳴音2-4次/分。2病例介紹輔助檢查：血氣分析：PH7.44PO2185mmHgPCO247mmHg

生化常規(guī)：ALT85U/L、AST51U/L、TBILI50.42umol/L、

WBC8.29×10E9/L、RBC2.93×10E12/L、PLT120×10E9/L、HGB87.00g/L、APTT43.8s

胸片：2016.3.9右下肺野炎癥并右側(cè)少量胸腔積液2016.3.12考慮右下肺野炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)少量胸腔積

液較前減少。B超：肝動靜脈、下腔靜脈未見明顯異常，腸氣多、少量腹水、右側(cè)

胸腔少量積液。3護(hù)理問題氣體交換受損：與呼吸道內(nèi)粘液的堆積、肺部炎癥等導(dǎo)致

有效呼吸面積較少有關(guān)氣力呼吸道無效：與痰液過多、粘稠、咳嗽無力、懼怕切

口裂開及接受能力有關(guān)軀體移動障礙：與手術(shù)及病情有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、出血、急性排斥反應(yīng)等醫(yī)生提出：給予無創(chuàng)通氣4無創(chuàng)通氣的應(yīng)用與護(hù)理5無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。無創(chuàng)通氣由來已久人工呼吸、急救氣囊面罩麻醉BiPAP?呼吸機(jī)優(yōu)點：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機(jī)械通氣時間和住院日數(shù)。6無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”：已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達(dá)

到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化7無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）嚴(yán)重的缺氧血癥/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）嚴(yán)重肥胖不合作上氣道阻塞8雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）：每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。

無創(chuàng)通氣的模式選擇吸氣相正壓（IPAP）：相當(dāng)于氣道峰壓PIP吸氣相正壓（EPAP）：相當(dāng)于PEEP或CPAP9無創(chuàng)正壓通氣的模式選擇

特點適用對象自主呼吸（S）呼吸完全由患者觸發(fā)每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持自主呼吸良好的病人時間控制（T）呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR)呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定無自主呼吸或自主呼吸弱的病人自主呼吸/時間控制自動切換（S/T）有自主呼吸時以S模式進(jìn)行，所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)適用于各種病人持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）有較強(qiáng)的自主呼吸、在吸氣相和呼氣相提供相同的壓力幫助打開氣道阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等自主呼吸較強(qiáng)的病人輔助壓力控制（APCV）自主呼吸大于設(shè)定時間時，提供IPEP和EPAP,控制吸氣時間、不控制通氣時間；自主呼吸大于設(shè)定時間時為T模式呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人10無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置設(shè)置初始通氣參數(shù)模式:S/TIPAP:8cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒設(shè)置初始報警參數(shù)HighPressure高壓：40cmH2OLowPressure低壓：10cmH2OLowPTime低壓延遲報警：60秒Apnea窒息時間：20秒LowMinVent低分鐘通氣量：3LHighRate高呼吸頻率：35次/分LowRate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On11無創(chuàng)通氣的應(yīng)用準(zhǔn)備階段

具備的條件↓選擇適應(yīng)癥.禁忌癥↓患者教育:重要性，放慢呼吸,少說話↓擺好體位:半臥位↓佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩12選擇合適的面罩

大?。河昧勘瞧鳒y量（包裝袋或單獨配備）鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方、嘴微張在鼻梁，鼻翼放紗布墊可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣13雙層兩點硅膠額墊多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點雙層可脫卸硅膠鼻墊可脫卸快速搭扣一體化靜音漏氣口360度旋轉(zhuǎn)接口14無創(chuàng)通氣的連接患者----面罩-----接管----常規(guī)接管----機(jī)器

面罩側(cè)孔排(漏)氣接管排(漏)氣：條紋管15無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī)調(diào)整機(jī)器:S/T模式:↓連接患者:盡量減少面罩漏氣!↓療效判定并調(diào)整參數(shù)↓制定療程及應(yīng)用時間↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持16無創(chuàng)通氣的連接17病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1-2小時后，PaCO2改善

怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得好？18肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得不好？19觀察及護(hù)理體位可取半臥位、坐位等，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通暢病室保持空氣流通翻身、拍背,每天保持一定的飲水量給予患者高熱量、高蛋白、易消化的半流飲食，防止胃內(nèi)容物反流一般護(hù)理20觀察及護(hù)理病情監(jiān)測嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征血氧飽和度及皮膚粘膜紫紺情況患者主訴心率、呼吸頻率睡眠監(jiān)測：評價夜間通氣效果及睡眠質(zhì)量監(jiān)測血氣分析21觀察及護(hù)理呼吸機(jī)的監(jiān)測添加蒸餾水至刻度線在使用中保持在32~34密切觀察呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)和各項指標(biāo)，如有報警及時處理檢查呼吸機(jī)管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落等22無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的觀察病人幽閉癥：緊張不耐受面部