胸腹主動脈瘤麻醉-課件

胸腹主動脈瘤麻醉（優(yōu)選）胸腹主動脈瘤麻醉演示文稿體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)胸腹主動脈瘤TAA病因解剖分型手術(shù)治療方式并發(fā)癥和死亡率術(shù)前準(zhǔn)備和監(jiān)測器官保護(hù)脊髓保護(hù)腎臟保護(hù)主動脈瘤的病因粥樣硬化變性樣病變（80%）慢性主動脈夾層（17%）其它（3%）創(chuàng)傷感染（梅毒、真菌）炎癥（Takayazu'sarteritis）動脈囊性中層壞死累及主動脈壁的結(jié)締組織疾病（Marfan'ssyndrome）TAA的crawford分型TAA的手術(shù)治療手術(shù)指征瘤體直徑大于5cm發(fā)生（下肢、內(nèi)臟）缺血內(nèi)科治療反應(yīng)不佳手術(shù)方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedureJVascSurg2004;40;3644根大動脈CTA左側(cè)T34，T910椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T910椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.腦脊液引流（CSFDrainage）Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.他汀類和β受體阻滯劑放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓腦脊液引流（CSFDrainage）腦脊液引流是否還有風(fēng)險？腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg胸腹主動脈人造血管置換術(shù)放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）CinaCSetal.完成遠(yuǎn)端吻合口吻合完成了并發(fā)癥和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998晶體液水化術(shù)前12h0.TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病炎癥（Takayazu'sarteritis）股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）根大動脈CTA左側(cè)T34，T910椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T910椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。腦脊液引流潛在的風(fēng)險腦脊液引流（CSFDrainage）Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.腦脊液引流，控制壓力≤10mmHgCerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.CinaCSetal.腦脊液引流（CSFDrainage）腦脊液引流（CSFDrainage）Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.粥樣硬化變性樣病變（80%）Somatosensoryevokedpotentials(SSEPs)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率死亡率20%術(shù)后截癱或輕癱5~40%術(shù)后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%術(shù)后肺功能不全接近50%，8~14%需要行氣管造瘺。心臟并發(fā)癥高術(shù)前準(zhǔn)備討論重點(diǎn)TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病動脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修補(bǔ)方式主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注計(jì)劃脊髓缺血的監(jiān)測腎臟和脊髓的保護(hù)血流動力學(xué)監(jiān)測和通氣策略主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注單純主動脈阻斷體外循環(huán)支持部分轉(zhuǎn)流（左房——股動脈轉(zhuǎn)流）股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）

DeepHypothermicCirculatoryArrest（DHCA）順行性灌注逆行性灌注

術(shù)前準(zhǔn)備和監(jiān)測血庫足夠的血制品擬單肺通氣，放置雙腔氣管導(dǎo)管放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓TEECVP、肺動脈壓、心排量監(jiān)測腦脊液引流體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）脊髓保護(hù)的策略體外轉(zhuǎn)流肋間動脈重建腦脊液引流（CSFDrainage）脊髓低溫保護(hù)（冰鹽水灌注）脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測Somatosensoryevokedpotentials(SSEPs)Motorevokedpotentials(MEPs)脊髓保護(hù)的實(shí)施以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg全身輕度低溫32℃~33℃全身低溫優(yōu)于局部（4℃NS硬膜外灌注）目標(biāo)脊髓溫度25℃降低室溫體感誘發(fā)電位（SSEP）腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg胸腹主動脈人造血管置換術(shù)粥樣硬化變性樣病變（80%）累及主動脈壁的結(jié)締組織疾?。∕arfan'ssyndrome）分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注血流動力學(xué)監(jiān)測和通氣策略腦脊液引流（CSFDrainage）粥樣硬化變性樣病變（80%）避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）開放后及術(shù)后維持血容量及心功能ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓晶體液水化術(shù)前12h0.股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注CinaCSetal.胸腹主動脈人造血管置換術(shù)避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注計(jì)劃腦脊液引流腦脊液引流是否還有風(fēng)險？腦脊液引流潛在的風(fēng)險HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematomaCinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.JVascSurg2004;40;3644

腎臟保護(hù)策略術(shù)前評估腎血管解剖及病變腎功能術(shù)前優(yōu)化避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）靜脈水化，堿化晶體液水化術(shù)前12h0.45%NS1.5ml/kg/h堿化尿液術(shù)中NaCO32~5mmol/kg腎臟缺血和保護(hù)策略腎功能為壓力依賴性術(shù)后急性腎衰的主要風(fēng)險因素術(shù)前腎功能減退阻斷時缺血腎血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血壓腎臟保護(hù)策略術(shù)中措施分段阻斷，缺血時間<30min遠(yuǎn)端主動脈灌注/全身低溫（33℃）腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）阻斷前使用甘露醇開放后及術(shù)后維持血容量及心功能診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)術(shù)前輔助檢查冠脈CTA左前降支近端非鈣化斑塊，左前降支中段心肌橋根大動脈CTA左側(cè)T34，T910椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T910椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。腹主動脈擴(kuò)張，最大徑約56mm,內(nèi)見低密度血栓形成，開放管徑約40mmCT兩側(cè)慢性支氣管炎，肺氣腫改變伴左上肺大皰；雙腎囊腫肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)他汀類和β受體阻滯劑術(shù)前用藥術(shù)前晚及術(shù)前一小時鎮(zhèn)靜藥物手術(shù)計(jì)劃CPB（股股轉(zhuǎn)流）全降主動脈人造血管置換肋間動脈、內(nèi)臟動脈重建術(shù)根大動脈CTA左側(cè)T34，T910椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T910椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病胸腹主動脈人造血管置換術(shù)CinaCSetal.JVascSurg2004;40;3644腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）粥樣硬化變性樣病變（80%）肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)subduralhematoma分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注EndovascularIntervention腦脊液引流（CSFDrainage）胸腹主動脈人造血管置換術(shù)腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓體感誘發(fā)電位（SSEP）腎血流中血栓形成及栓塞胸腹主動脈人造血管置換術(shù)Somatosensoryevokedpotentials(SSEPs)腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg血流動力學(xué)監(jiān)測和通氣策略胸腹主動脈人造血管置換術(shù)肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)CinaCSetal.術(shù)后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%JVascSurg2004;40;3644Somatosensoryevokedpotentials(SSEPs)肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)EndovascularInterventionCerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.OpenSurgery堿化尿液術(shù)中NaCO32~5mmol/kgECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓擬單肺通氣，放置雙腔氣管導(dǎo)管腦脊液引流潛在的風(fēng)險體感誘發(fā)電位（SSEP）Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis.常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、EtCO2、麻醉氣體分段阻斷，缺血時間<30minTAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）JVascSurg2004;40;3644放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）冠脈CTA左前降支近端非鈣化斑塊，左前降支中段心肌橋subduralhematoma動脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修補(bǔ)方式體感誘發(fā)電位（SSEP）肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)腦脊液引流（CS