咳嗽咳痰-呼吸困難

病癥學

(Symptomatology)整理ppt第一頁，共六十四頁。病癥學病癥(symptom)是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。①主觀才能感覺到的，如疼痛、眩暈等；②既有主觀感覺，又有客觀發(fā)現(xiàn)，如發(fā)熱、呼吸困難等；③無主觀異常感覺，但通過客觀檢查可發(fā)現(xiàn)的，如肝脾腫大等；④有生命現(xiàn)象發(fā)生質(zhì)量變化(缺乏或超過)，需通過客觀評定才能確定的，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。體征(sign)是指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。整理ppt第二頁，共六十四頁。病癥學病癥學(symtomatology)研究病癥的識別、病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。是問診的主要內(nèi)容,是診斷、鑒別診斷的線索和依據(jù),是反映病情的重要指標之一。是醫(yī)師向患者進行疾病調(diào)查的第一步。是醫(yī)生診斷思維的根據(jù)。整理ppt第三頁，共六十四頁。呼吸系統(tǒng)病癥臨床呼吸系統(tǒng)病癥較為常見有咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛整理ppt第四頁，共六十四頁?？人院涂忍?/p>

〔Coughandexpectoration〕整理ppt第五頁，共六十四頁。何為咳嗽？保護性反射動作咳嗽(cough)是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動,有助于去除氣道分泌物。因此,咳嗽的本質(zhì)是一種保護性反射。病理現(xiàn)象長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、休息，引起呼吸肌疼痛，那么屬病理現(xiàn)象。整理ppt第六頁，共六十四頁。何為咳痰？

痰液痰液為呼吸道分泌或滲出的粘液或漿液、可包含有白細胞、紅細胞、巨噬細胞、纖維蛋白，及其吸入的塵埃和某些組織壞死物，還可有病原微生物等。咳痰咳嗽伴有痰液排出稱為咳痰(expectoraton)?？忍凳墙柚夤苷衬ど掀ぜ毎睦w毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽的用力呼氣將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物經(jīng)口腔排出的一種活動。整理ppt第七頁，共六十四頁?？人园l(fā)生機制刺激刺激纖維傳入延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽動作整理ppt第八頁，共六十四頁?？人钥忍挡∫?、支氣管、肺疾?。貉装Y性、化學、物理等刺激：氣管、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤2、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支氣管粘膜刺激：肺淤血和肺水腫

3、中樞神經(jīng)因素：大腦皮層沖動、隨意性咳嗽：腦炎、腦膜炎、心因性刺激4、胸膜疾?。盒啬ぱ谆蛐啬な艽碳?如自發(fā)性氣胸5、其他：胃食管返流、鼻后滴流綜合征整理ppt第九頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)1．咳嗽的性質(zhì)2．咳嗽的時間

持續(xù)時間

出現(xiàn)時間

干性咳嗽咳嗽無痰；

濕性咳嗽咳嗽有痰突發(fā)性或發(fā)作性長期慢性夜間咳嗽晨間季節(jié)性整理ppt第十頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)3．咳嗽的音色咳嗽聲音的色彩和特點①咳嗽聲音嘶啞—喉部疾?、诮饘僖粽{(diào)咳嗽—氣管受壓③陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)—異物、氣管受壓或喉部疾?、芸人月曇舯拔⒒驘o聲—聲帶疾病或無力4、咳嗽的輕重：包括頻度和響度。前者取決于刺激頻度；后者取決于聲門開放的速度和患者體力、喉部病變而異。整理ppt第十一頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)5．咳嗽的節(jié)律：①單聲咳；喉炎、氣管炎②連續(xù)性咳嗽；支氣管、肺炎③陣發(fā)性連續(xù)劇咳嗽；異物、哮喘④發(fā)作性咳嗽；哮喘、過敏咳嗽⑤痙攣性咳嗽；百日咳、哮喘6、與體位關系：晨起、睡眠7、發(fā)作特征與誘因：整理ppt第十二頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)8．痰的性狀黏液性痰：多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰：見于肺水腫。膿性痰：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：提示有真菌感染。大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：提示棘球蚴病〔包蟲病〕。整理ppt第十三頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)9．痰量與顏色與氣味

痰量多：常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關。痰量多，靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫；中層為漿液性膿；下層為壞死物質(zhì)。支氣管擴張、肺膿腫。臭惡痰：提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰：為典型肺炎球菌肺炎的特征。黃綠色或翠綠色痰：提示銅綠假單胞菌感染。粉紅色泡沫痰：是肺水腫的特征。整理ppt第十四頁，共六十四頁。伴隨病癥①發(fā)熱：應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾病,②胸痛：可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空洞型肺結(jié)核。③呼吸困難：支氣管哮喘或肺間質(zhì)纖維化。④大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、膿胸等⑤咯血：肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。⑥杵狀指(趾)：支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸。⑦哮鳴音：哮喘、慢性支氣管炎等整理ppt第十五頁，共六十四頁。①急性或慢性咳嗽；②咳嗽的性質(zhì)；③痰的情況；④一天之中發(fā)生咳嗽的時間；⑤咳嗽的節(jié)律與音色⑥哪些因素誘發(fā)咳嗽(如冷空氣、姿勢、談話、進食或進飲)；⑦是否伴有胸痛、呼吸困難、聲嘶、頭暈及其它病癥；咳嗽咳痰的問診要點—總結(jié)整理ppt第十六頁，共六十四頁。呼吸系統(tǒng)病癥臨床呼吸系統(tǒng)病癥較為常見有咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛整理ppt第十七頁，共六十四頁?？┭?haemoptysis)整理ppt第十八頁，共六十四頁。定義咯血〔hemoptysis〕是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。喉咯血的概述整理ppt第十九頁，共六十四頁。臨床上常根據(jù)患者咯血量的多少,

少量咯血：24小時內(nèi)咯血量＜1OOml者為少量咯血；

中量咯血：100-500ml者為中量咯血；

大量咯血：＞500ml或一次咯血量＞100ml者為大量咯血。對咯血患者病情輕重的判定,除考慮出血量的多少外,尚需結(jié)合患者的其他表現(xiàn)如脈搏、呼吸、血壓等進行綜合判斷。

咯血的概述整理ppt第二十頁，共六十四頁?？┭臋C制1、支氣管及肺部的各種炎癥所致毛細血管損傷出血；損傷支氣管黏膜致病灶處毛細血管通透性增高;黏膜下血管破裂；2、病變直接侵蝕血管或病變部位血管充血破裂所致；3、血管的本身病變所致；4、肺動脈與肺靜脈高壓；6、凝血機制障礙；整理ppt第二十一頁，共六十四頁。常見的病因一、氣管、支氣管疾病1.氣管、支氣管腫瘤(良性或惡性)2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴張4.支氣管內(nèi)膜結(jié)核整理ppt第二十二頁，共六十四頁。二、肺部疾病1.肺炎2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺挫傷常見的病因整理ppt第二十三頁，共六十四頁。常見的病因三、循環(huán)系統(tǒng)疾病1.肺栓塞2.二尖瓣狹窄3.急性左心衰4.肺動靜脈瘺

5.原發(fā)性肺動脈高壓6.高血壓整理ppt第二十四頁，共六十四頁。四、其他疾病1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.彌漫性血管內(nèi)凝血病5.血友病6.流行性出血熱7.肺出血-腎炎綜合征常見的病因整理ppt第二十五頁，共六十四頁?？┭脑\斷1、咯血與鼻、口腔出血及嘔血的鑒別：咽后壁可見血液由上而下流動；口腔粘膜及牙齦炎癥、潰瘍、外傷等出血，為吐出或吸后吐出整理ppt第二十六頁，共六十四頁?？┭脑\斷咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀

喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物

痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿性

堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日無痰整理ppt第二十七頁，共六十四頁。2、咯血窒息的診斷：無論咯血量大小，病人突然燥動、精神緊張、掙扎坐起胸悶氣急、張口呼吸、紫紺雙目上翻、昏迷、呼吸心跳停止等表現(xiàn)，應考慮到血塊阻塞大氣道引起窒息的可能。3、失血性休克的診斷：神志談漠、反響遲鈍、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等咯血的診斷整理ppt第二十八頁，共六十四頁。4、咯血量1、大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。2、支氣管肺癌主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。3、慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。5、咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺堵塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰:左心衰竭膿血痰:金黃色葡萄球菌咯血的診斷整理ppt第二十九頁，共六十四頁。6、年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史〔紙煙20支/日*20年以上年〕者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，需注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。咯血的診斷整理ppt第三十頁，共六十四頁。7、伴隨病癥：咯血伴膿痰：見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等?？┭殍茽钪福阂娪谥夤軘U張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等?？┭辄S疸：需注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等咯血的診斷整理ppt第三十一頁，共六十四頁。問診要點咯出的還是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨病癥咯血的診斷---總結(jié)整理ppt第三十二頁，共六十四頁。呼吸系統(tǒng)病癥臨床呼吸系統(tǒng)病癥較為常見有咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛整理ppt第三十三頁，共六十四頁。呼吸困難(Dyspnea)

整理ppt第三十四頁，共六十四頁。呼吸困難的定義呼吸困難:主觀上：感到空氣缺乏、呼吸費力客觀上：呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動,端坐呼吸、張口呼吸。擴張胸廓等。生命現(xiàn)象的質(zhì)量變化：有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常呼吸困難的描述語言：呼吸生理相關：喘氣困難；氣短；吸氣不夠；喘不出氣；氣不夠用；上氣不接下氣；情感相關：胸部壓迫感；氣堵在胸部；喉頭堵塞感；胸部發(fā)緊喘息：是祖國醫(yī)學的術語意味喘氣粗伴有哨鳴音。整理ppt第三十五頁，共六十四頁。呼吸困難的定義呼吸困難可理解為：當患者的呼吸驅(qū)動和實際能力到達的通氣量不匹配時，或通氣的需要超出了呼吸器官的通氣能力。所產(chǎn)生呼吸費力/困難或不舒適的主觀感覺，可伴有客觀表現(xiàn)。整理ppt第三十六頁，共六十四頁。Dyspnea

hasbeendescribedasa"syntheticsensation,likethirst

orhunger"thatistheresultofacomplexinteractionof

signalsarisingfromwithinthecentralnervoussystem,both

fromtheautomaticcentersinthebrainstemandfromthemotor

cortex,andfromavarietyofreceptorsintheupperairway,

lungs,andchestwall呼吸困難的發(fā)生機制整理ppt第三十七頁，共六十四頁。機體對呼吸運動有多種病理感覺：通氣量增加，增加通氣量的需要或感到呼吸時困難和不舒適感。

分布于肋間肌的肌梭或腱梭：可以感知呼吸負荷的增加,從而對肌梭形成刺激,并通過肋間神經(jīng)和脊髓傳入大腦。

肺毛細血管旁受體(Juxtapulmonarycapi1-laryreceptor,J受體)：可以感知肺毛細血管的張力和肺間質(zhì)內(nèi)液體的變化

中樞或外周的化學感受器：引起通氣量的增加,導致呼吸困難的出現(xiàn)呼吸困難的發(fā)生機制整理ppt第三十八頁，共六十四頁。肺源性呼吸困難2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.神經(jīng)精神性呼吸困難5.血液性呼吸困難呼吸困難的病因整理ppt第三十九頁，共六十四頁。通氣--換氣障礙胸廓疾病2.氣道阻塞3.肺部疾病4.神經(jīng)肌肉疾病5.膈肌運動障礙肺原性呼吸困難整理ppt第四十頁，共六十四頁。各種原因?qū)е碌男牧λソ吒鞣N心臟病出現(xiàn)嚴重心功能不全〔心力衰竭、肺淤血時〕→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧。心愿性呼吸困難整理ppt第四十一頁，共六十四頁。呼吸中樞功能障礙心因性因素----癔病〔神經(jīng)官能癥〕神經(jīng)精神性呼吸困難中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變-----顱腦疾病〔出血、腫瘤等〕→顱內(nèi)高壓整理ppt第四十二頁，共六十四頁。各種中毒所致代謝疾病藥物中毒感染中毒中毒：理化因素或嚴重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。中毒性呼吸困難整理ppt第四十三頁，共六十四頁。重度貧血高鐵血紅蛋白血癥血液性呼吸困難血液中的紅細胞攜氧能力↓→缺氧

血原型呼吸困難整理ppt第四十四頁，共六十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制整理ppt第四十五頁，共六十四頁。呼吸困難的病因與臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難：表現(xiàn)。1)大氣道阻塞：吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)如喉水腫、喉痊攣、氣管腫瘤、氣管異物及氣管受壓等。特點為吸氣明顯困難,患者常用力吸氣,出現(xiàn)三凹征,常伴干咳和高調(diào)吸氣性喉鳴。2)小氣道阻塞：呼氣性呼吸困難：如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。特點是呼氣時感到費力,呼氣時間延長而緩慢,常有哮鳴音。(3)混合性呼吸困難：限制性呼吸困難：見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸和大面積肺不張或肺堵塞等，特點是吸氣和呼氣均感費力,呼吸頻數(shù)。整理ppt第四十六頁，共六十四頁。吸氣性呼吸困難〔三凹征〕呼氣性呼吸困難整理ppt第四十七頁，共六十四頁。左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞心源性呼吸困難整理ppt第四十八頁，共六十四頁?；顒訒r出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕〔回心血量↓膈肌位置↓〕強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點左右心衰所致整理ppt第四十九頁，共六十四頁。肺淤血加重冠狀A收縮心功↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：

2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難4.睡眠后皮層抑制，缺氧反響性↓支氣管收縮1.迷走神經(jīng)↑3.

體位改變，肺活量↓左右心衰所致整理ppt第五十頁，共六十四頁。右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制-----體循環(huán)淤血右心房上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限左右心衰所致心包疾?。后w循環(huán)淤血以上原因所致的呼吸困難，其程度較左心衰竭輕整理ppt第五十一頁，共六十四頁。表現(xiàn)為呼吸的節(jié)律、呼吸的頻率及呼吸深度的變化：如呼吸淺慢、呼吸過快、呼吸節(jié)律不整、呼吸停頓等。

周期性或陳—施氏呼吸〔出現(xiàn)快速呼吸期-呼吸過速與緩慢呼吸期-呼吸過慢交替現(xiàn)象,甚或無呼吸暫?！澈虰iots呼吸〔間停呼吸〕見于大腦呼吸中樞功能減退,如各種原因引起的顱內(nèi)壓升高,或藥物引起的中樞功能抑制、重癥顱腦疾病中樞性神經(jīng)性呼吸困難整理ppt第五十二頁，共六十四頁。中毒性呼吸困難酸中毒：血液酸度增加,可產(chǎn)生緩慢而深大的呼吸,稱為庫氏呼吸(Kussmaul呼吸),糖尿病酸中毒或尿毒癥。一般糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)該類呼吸困難時,患者并無呼吸困難感覺。相反,嚴重腎功能不全患者由于同時存在酸中毒、心臟功能不全和貧血,可出現(xiàn)明顯呼吸困難和呼吸深快。毒血癥；感染、毒血癥，多表現(xiàn)為呼吸增快；藥物中毒：多表現(xiàn)中樞性呼吸困難表現(xiàn)；化學毒物；CO、氰化物等，導致缺氧而致呼吸困難。整理ppt第五十三頁，共六十四頁。因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織時出現(xiàn)呼吸困難,見于嚴重出血或貧血的患者,以及高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥?；颊吆粑由罴涌?以獲得足夠的氧氣。表現(xiàn)為呼吸快速。血液病性呼吸困難整理ppt第五十四頁，共六十四頁。通常為精神焦慮所致,并不提示存在軀體疾病。多數(shù)存在恐懼感,自認為患有疾病。

患者呼吸困難的特點：為呼吸淺表而頻數(shù),過度通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒,手、足麻木和口部的緊縮感。

患者常描述為：胸部壓迫感；氣堵在胸部；喉頭堵塞感；

客觀上發(fā)現(xiàn)：長吸氣，嘆息樣呼吸，發(fā)病與精神情緒、外界環(huán)境刺激等密切有關。精神性呼吸困難整理ppt第五十五頁，共六十四頁。呼吸困難的診斷

呼吸困難診斷的根本原那么:1、區(qū)分為器質(zhì)性呼吸困難還是心因性呼吸困難；器質(zhì)性呼吸困難最常見的原因與組織缺氧有關。2、中樞性還是周圍性；呼吸形式是呼吸困難的一種客觀表現(xiàn)3、機體外源性還是機體內(nèi)在性；代償機制整理ppt第五十六頁，共六十四頁。呼吸困難的診斷

問診要點：1、發(fā)生誘因：有無異物、藥物、毒物及外傷等病史；2、起病的緩急：突發(fā)的還是漸進；3、與勞累、體位及睡眠是否有關；4、伴隨的病癥：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、；有無頭痛、嘔吐、意識障礙等；5、既往病史：高血壓、心臟病、肺部疾病、腎臟病、血液病等；6、其他病史：職業(yè)粉塵吸入、過敏史、刺激性氣體吸入史；7、年齡性別;兒童、青狀年、老年;整理ppt第五十七頁，共六十四頁。呼吸困難的診斷

體檢重點：1、一般觀察：有無紫紺、有無意識障礙；2、注意異常的呼吸形式：呼吸困難的一種客觀表現(xiàn)。a、頻率變化;正常平靜時為16-18次/min；>24次/分,頻率加快-呼吸興奮;<12次/分,頻率減慢-呼吸中樞抑制;b、呼吸深度;正常人平穩(wěn)、自然、深度適度；異常：深而慢;淺而快;c、呼吸節(jié)律;正常人呼吸節(jié)律是均勻而規(guī)那么；潮式呼吸-Cheyne-Stokes呼吸;間停呼吸-Biot呼吸;抑制呼