內(nèi)分泌科-急性心衰

急性心力衰竭的診斷與治療進(jìn)展

河北省人民醫(yī)院郭藝芳第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展１．病因與根本特征２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同根底疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心

絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍產(chǎn)期心肌??；(4)藥物所致心肌損傷與壞死(如抗腫瘤藥物和毒物)第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn))第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

51、心排血量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注缺乏，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展１．病因與根本特征２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同根底疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

71、根底心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、急性肺水腫4、心源性休克第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt8急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖

EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5、心肌壞死標(biāo)志物

TNT等有無(wú)心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物

BNP鑒別呼吸困難第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理pptB型腦鈉肽(BNP)和N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)鑒別呼吸困難的可靠指標(biāo)BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL根本可排除心衰診斷BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1500pg/mL根本可肯定心衰診斷評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高，提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物〔BNP〕第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)10Killip分級(jí)Forrester分級(jí)臨床分級(jí)第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理pptKillip法分級(jí)11第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理pptForrester法分級(jí)12第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt臨床程度分級(jí)13簡(jiǎn)便實(shí)用的方法第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭的診斷流程14第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展１．病因與根本特征２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同根底疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心衰的治療161．控制根底病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重病癥：利尿緩解呼吸困難3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭的一般處理171.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,

雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷2.吸氧3.飲食：少食多餐4.出入量管理:不宜太快，出量>入量500～

1000ml/d第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性左心衰竭的藥物治療

181.利尿劑2.血管擴(kuò)張劑3.正性肌力藥物第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的根底〔1〕充分控制心衰的液體潴留〔2〕更快的緩解心衰病癥第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt血管擴(kuò)張劑可應(yīng)用于急性心衰早期階段,但需要根據(jù)收縮壓水平確定是否應(yīng)用此類藥物

收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢云桨彩褂檬湛s壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用收縮壓<90mmHg的患者那么禁忌使用

第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開(kāi)始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt人腦利鈉肽〔rhBNP〕新型血管擴(kuò)張劑，是一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。rhBNP與特異的利鈉肽受體結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)cGMP的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進(jìn)鈉外排，改善血流動(dòng)力學(xué)?？芍碌脱獕?，不能改善預(yù)后。血管擴(kuò)張劑第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴病癥性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的病癥，保證重要臟器的血液供給。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反響不佳的患者尤其有效。但可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長(zhǎng)期的死亡率第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt多巴胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力。小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt磷酸二酯酶抑制劑常用的藥物：米力農(nóng)首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。通過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量不良反響：低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服增加遠(yuǎn)期死亡率。

第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt鈣增敏劑左西孟旦----作用機(jī)制〔1〕在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量?！?〕開(kāi)放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠(yuǎn)期死亡率第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt鈣增敏劑臨床應(yīng)用失代償性急性心力衰竭改善頓抑心肌的收縮功能心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用使用方法負(fù)荷量3-12μg/kg，10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，然后以0.05-0.2μg/kg/min的速度滴注24小時(shí)，滴注速度可以增加直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，防止低血壓。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt正性肌力藥物----指南推薦第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的本卷須知31急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)那么應(yīng)盡快停用；第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的本卷須知(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反響，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無(wú)器官和組織灌注缺乏的急性心衰患者不宜使用。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心衰處理流程第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展１．病因與根本特征２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同根底疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt不同根底疾病引起的急性左心衰35一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt缺血性心臟病所致的急性心衰36〔1〕抗血小板治療；〔2〕抗凝治療；〔3〕口服和靜脈硝酸酯類藥物；〔4〕他汀類藥物治療；〔5〕對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的根底治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；〔6〕對(duì)于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，X線胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于根底心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個(gè)月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(jí)(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。

策略：高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2．評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類型手術(shù)對(duì)心臟的影響不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。(1)心臟危險(xiǎn)>5％的手術(shù):主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；(2)心臟危險(xiǎn)1%-5%的手術(shù):腹腔內(nèi)手術(shù),胸腔內(nèi)手術(shù),頭頸部手術(shù),頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),整形手術(shù),前列腺手術(shù)；(3)心臟危險(xiǎn)<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù),皮淺薄層手術(shù),白內(nèi)障手術(shù),乳腺手術(shù),門診手術(shù)。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3．積極的預(yù)防方法：(1)控制根底疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率；(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。(4)控制液體總量第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍產(chǎn)期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性休克。

5．特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中充分論證。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展１．病因與根本特征２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同根底疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭合并心律失常

有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB也可見(jiàn)到。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。整理ppt急性心力衰竭合并心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；

如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，那么選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律；

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(10～20min)胺碘酮150