馮正義-ECMO-抗凝及凝血

ECMO中的抗凝阜外醫(yī)院體外循環(huán)科馮正義第一頁，共七十三頁。ECMO為何要抗凝抗凝劑抗凝監(jiān)測ECMO出血及栓塞第二頁，共七十三頁?！惨弧矱CMO為何需要抗凝第三頁，共七十三頁。生理凝血抗凝動態(tài)平衡凝血系統(tǒng)凝血因子血小板抗凝血系統(tǒng)體液抗凝〔肝素ATⅢ〕蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細胞吞噬血液流速內(nèi)皮細胞阻隔作用分泌功能調(diào)控作用血液流動性防血液接觸促抗凝平衡第四頁，共七十三頁。MOPumpCPB

ECMO第五頁，共七十三頁。ECMO與CPB對血液影響單位時間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強度血液暴露于生物材料的時間創(chuàng)面或損傷的大小肝素用量的大小ECMO<CPB第六頁，共七十三頁。

Surface/X-Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補體的激活長時間、閉式、局部CPB過程ECMO最大的敵人：血液與非生理的人工材料接觸第七頁，共七十三頁。第八頁，共七十三頁。ECMO啟動凝血瀑布

ECMO開始意味著血液與異物外表接觸反響開始

內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時，“外源性凝血途徑〞啟動第九頁，共七十三頁。

新的促凝和抗凝血平衡第十頁，共七十三頁。Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2022年ECMO資料第十一頁，共七十三頁。目標是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物外表接觸而形成血栓,維持促、抗凝動態(tài)平衡?？鼓齻€體化原那么。明確ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念第十二頁，共七十三頁?！捕晨鼓齽┑谑?，共七十三頁。肝素肝素:ECMO中主要抗凝劑ATlll〔antithrombinlll〕.與ATlll結(jié)合,通過抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成第十四頁，共七十三頁。第十五頁，共七十三頁。硫酸粘多糖帶負電荷半衰期30-45分鐘分子量3,000-30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反響!!因此肝素用于預(yù)防凝血。易被魚精蛋白中和。肝素特性第十六頁，共七十三頁。Heparin–Half-lifeandUnitsHalf-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hours第十七頁，共七十三頁。肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測ACT/3小時禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況初始劑量：〔ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵第十八頁，共七十三頁。Heparinpracticalities(1)50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely(fromIAline)StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT<200sAim:ACT160-180(differentnormalswithdifferentmachine) Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACT Decreasedoseby10-20% ?Don’tstoptheheparinLowACT Increasedoseby10-20% ?Don’tgiveabolus第十九頁，共七十三頁。Heparinpracticalities(2)Factorsincreasingtheneedforheparin Platelettransfusion/Thrombocytosis HighUrineoutput Heparinresistance

ATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparin Renalfailure ThrombocytopeniaKeepplatelets>100000第二十頁，共七十三頁。個體化原那么〔1〕-不同病情

每個患者對相同劑量的肝素反響不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時間3、不同年齡：嬰幼兒4、肝、腎功能不全延長肝素作用6、尿量的排出對ACT影響很大，第二十一頁，共七十三頁。個體化原那么〔2〕-ATlll缺乏危重新生兒循環(huán)血中ATlll常常低下。長時間CPB患者。肝功能低下。伴有心臟粘液瘤者。預(yù)充FFP，補充ATIII第二十二頁，共七十三頁。第二十三頁，共七十三頁。其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿庫曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMOAnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHITbolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s±continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s第二十四頁，共七十三頁。第二十五頁，共七十三頁?！踩晨鼓O(jiān)測第二十六頁，共七十三頁。ACT監(jiān)測ACT：維持160-200s監(jiān)測儀器

盡量選用進口ACT儀

關(guān)于HEMOCHRONJr.

ACT+:血肝素濃度1.0-6.0U/ml，有較好的線性關(guān)系。

ACT-LR:對低肝素濃度敏感。第二十七頁，共七十三頁。

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過度延長驗證監(jiān)測技術(shù)是否有誤確認沒有額外肝素進入血液稀釋低溫DICHIT第二十八頁，共七十三頁。Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝素濃度與ACT值非線性相關(guān)常規(guī)檢測ACT局限性第二十九頁，共七十三頁。影響ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin第三十頁，共七十三頁。ACT﹠APTTACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實用、簡便可行檢測儀器或方法有差異APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對是否補充凝血因子有指導(dǎo)意義，對小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。第三十一頁，共七十三頁。AntiXaAntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.25–0.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin(0.4–1u/ml)第三十二頁，共七十三頁。HeparinmonitoringACTTEGAPTTAntiXaPriceCheapExpensiveMoreexpVexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideLabSampleWholebloodWholebloodPlasmaPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathwaysHeparinactivity(indirect)第三十三頁，共七十三頁。血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;凝血因子缺乏與血小板功能障礙;

區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.

第三十四頁，共七十三頁。工作原理測試杯震動杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反響血塊的強度系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析第三十五頁，共七十三頁。常見參數(shù)及意義：探針旋轉(zhuǎn)振幅時間凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第三十六頁，共七十三頁。TEG參數(shù):R反響時間(4–8min*)*Version4.2normalvaluesdefault第三十七頁，共七十三頁。TEG參數(shù):K和Angle()

血塊形成速率4-8min:Angle(47-74°)K:血塊動力學(xué)(0-4min)第三十八頁，共七十三頁。TEG參數(shù):MA

最大血塊強度最大振幅(54–72mm)第三十九頁，共七十三頁。TEG參數(shù):LY30與EPL

血塊消融30分鐘消散(0–8%)第四十頁，共七十三頁。圖例1肝素中和完全第四十一頁，共七十三頁。肝素中和不完全：第四十二頁，共七十三頁。

正常，外科出血〔胸液多〕第四十三頁，共七十三頁。低凝，出血〔關(guān)胸困難〕第四十四頁，共七十三頁。纖溶亢進，出血術(shù)后第4天第四十五頁，共七十三頁?！菜摹矱CMO中出血及栓塞第四十六頁，共七十三頁。凝血〔栓塞〕即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處第四十七頁，共七十三頁。第四十八頁，共七十三頁。第四十九頁，共七十三頁。發(fā)生凝血的原因抗凝缺乏血小板或凝血因子補充后未及時調(diào)整肝素劑量血流速度慢肝素代謝過快，未及時補充。肝素未給進去。DIC早期HITT第五十頁，共七十三頁?？鼓^度或凝血活性降低出血

第五十一頁，共七十三頁。第五十二頁，共七十三頁。出血出血判斷肉眼所見：胸液多，創(chuàng)面滲血不明原因HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血〔腹脹，潛血試驗〕常見原因外科性出血肝素用量過大凝血因子，血小板計數(shù)、功能下降，纖溶亢進….第五十三頁，共七十三頁。ECMO出血(1)常見,特別是經(jīng)胸插管時.或心臟外科手術(shù)后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液>5ml/Kg/Hour.與外科醫(yī)生溝通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT>100sorACT>200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen≥2g/l第五十四頁，共七十三頁。ECMO出血(2)藥物肝素 減慢肝素輸注速度，ACT140-160sVitK 0.3mg/Kg(max10mg)ifINR≥1.5s仍然出血-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction(TEG〕0.3micrograms/Kgover1hour出血突然減少，留神–縱膈引流管堵塞，心包填塞.第五十五頁，共七十三頁。補充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降：

--PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后輸注！第五十六頁，共七十三頁。凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子(recombinantVII〕第五十七頁，共七十三頁。第五十八頁，共七十三頁。抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸〔TranexamicAcid,TA〕氨基已酸〔AminocaproicAcid〕第五十九頁，共七十三頁。第六十頁，共七十三頁。第六十一頁，共七十三頁。出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右2.補充PLT>700003.排除DIC4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血〔加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等〕仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件〕第六十二頁，共七十三頁。TheAlfred

IntensiveCareUnit,Melbourne,AustraliaManagementofanticoagulationonECMOHeparin10,000units/1LsalineusedforflushingcannulaeduringcannulationstageBolusheparin5-10u/kgoncommencement(ifnotpost-operative/bleeding)HeparininfusionAPTT50-70ifnotbleedingStopheparinifanybleedingmorethanminorPostcardiacorthoracicsurgerydonotcommenceheparinuntil24hourspostoperativelyanddrainageformchestdrainsisminimal(lessthan30mlsfor2consecutivehours)第六十三頁，共七十三頁。異常出血長時間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOCRT與ECMO并用時長期肝功能不良〔VitK,凝血因子)腎衰少尿低體重〔<5kg)第六十四頁，共七十三頁。小兒ECMO小兒ECMO期間更易發(fā)生出、凝血紊亂插管途徑：多為經(jīng)胸，創(chuàng)面大沒有特別適合小體重患兒的ECMO系統(tǒng)血流速度慢，抗凝ACT值不好掌控ECMO期間易發(fā)生肝、腎功能損傷第六十五頁，共七十三頁。TheAlfred

IntensiveCareUnit,Me