胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測與處理-課件

e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測與處理e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEECONTENTS01胺碘酮藥理學特性02對甲狀腺功能的影響03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥04誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥05臨床處理要點e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE01胺碘酮藥理學特性胺碘酮藥理學特性胺碘酮的化學結(jié)構特點苯丙呋喃衍生物，有親脂、親水基團，其結(jié)構類似甲狀腺激素含兩個碘原子，分子量的37.5%，10%可解離成游離碘常用量為100—600mg/d有機碘75mg/200mg胺碘酮可脫碘10%，約3～22mg游離碘世衛(wèi)組織推薦攝碘150ug-300ug/人日，高出20-145倍胺碘酮藥理學特性胺碘酮的代謝特點口服靜脈達峰時間（Tmax）2.5-5小時15-30分鐘半衰期（T1/2）20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi)生物利用度50%蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等組織蓄積脂肪脂肪代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙胺碘酮肝臟/去乙胺碘酮排泄膽汁、糞便，腎排泄極少膽汁、糞便，腎排泄極少e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE02對甲狀腺功能的影響對甲狀腺功能的影響胺碘酮對甲狀腺激素水平的影響甲狀腺暴露于超高濃度的碘環(huán)境中，對碘和激素代謝調(diào)整顯著約15-20%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常甲狀腺功能改變急性效應(≤3個月)慢性效應(>3個月)對甲狀腺功能的影響急性效應（≤3個月）甲狀腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游離T4、rT3和TSH水平升高血TSH水平變化最早，24和48h后分別升高39％和65％，10天后仍是基線水平的2.7倍總T4和游離T4水平在第5天達到高峰。反T3水平在第1天也升高，T3水平很快顯著降低，比基線水平低19％慢性效應（＞3個月）甲狀腺功能達到穩(wěn)態(tài)有些激素水平持續(xù)改變TSH水平在12周后常恢復正常TT4和FT4以及反T3水平將維持在正常上限，或輕度升高，T3水平將持續(xù)維持在正常低限TT4和FT4水平稍有升高應視為甲狀腺功能正常，因為T3水平還保持在正常低限對甲狀腺功能的影響甲狀腺激素急性效應（≤3個月）慢性效應（＞3個月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過性正常胺碘酮對甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎是最常見的危險因素

持續(xù)甲減患者中70％抗甲狀腺抗體陽性

無自身免疫性甲狀腺炎時，胺碘酮致甲減是自限性

誘發(fā)甲狀腺功能減退癥甲狀腺激素急性效應（≤3個月）慢性效應（＞3個月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過性正常胺碘酮對甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響誘發(fā)甲狀腺功能減退癥流行病學甲減多發(fā)生于碘攝入充分的地區(qū)，而甲亢多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)英國Worcester地區(qū)（碘攝入量豐富）服用胺碘酮甲減發(fā)生率為22％，甲亢發(fā)生率分別為2％意大利Tuscany地區(qū)（低碘攝入）發(fā)生率為5％，甲亢發(fā)生率9.6%荷蘭（碘攝入量適中）甲減和甲亢的發(fā)生率分別為6.9%和12.1%誘發(fā)甲狀腺功能減退癥服用胺碘酮后持續(xù)甲減患者中70%抗甲狀腺抗體陽性停用胺碘酮2~4月后甲狀腺功能恢復正常中90%的甲狀腺抗體陰性“亞臨床”自身免疫性甲狀腺炎患者，71%服用胺碘酮后會出現(xiàn)甲減自身免疫性甲狀腺炎是最常見的危險因素女性比男性更易患甲減（1.5:1）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險因素誘發(fā)甲狀腺功能減退癥有研究發(fā)現(xiàn)在胺碘酮治療之前基礎TSH水平升高甲減者基礎TSH水平為5.6mU/L甲狀腺功能保持正常者為3.9mU/L胺碘酮每日劑量及其血清濃度在出現(xiàn)甲減者和甲狀腺功能正常者沒有差別胺碘酮的累積劑量與胺碘酮導致的甲減不相關胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險因素誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療1甲狀腺素替代治療，從低劑量（25-50ug/d）開始234～6周后復查TSH，逐漸加大甲狀腺素量，直至TSH水平恢復正常胺碘酮致甲減所需甲狀腺素劑量高于其他甲減患者(256ug/dvs136ug/d)，可能與垂體內(nèi)T3生成減少有關，因為垂體內(nèi)的脫碘酶受抑制4無自身免疫性甲狀腺炎時，胺碘酮致甲減是自限性，在甲狀腺素替代治療6～12周后重新評價甲狀腺功能誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE04誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥碘缺乏地區(qū)更常見，甲狀腺腫和潛在Graves病者高發(fā)

甲亢突然出現(xiàn)，前2～3個月甲狀腺功能正常

甲亢時常無心悸和心動過速，房顫復發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性

誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥碘缺乏地區(qū)更常見，多發(fā)性甲狀腺腫和潛在Graves病在碘負荷后出現(xiàn)甲亢。甲狀腺素合成和釋放增多引起碘豐富地區(qū)更常見，藥物導致甲狀腺炎，常無潛在甲狀腺疾病。已合成甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡釋放入血1型2型誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)?甲狀腺功能異常突然出現(xiàn)，前2～3個月甲狀腺功能正常?老年患者僅表現(xiàn)體重降低或非特異性癥狀?胺碘酮有β阻滯劑作用，甲亢時常無心悸和心動過速?房顫復發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性?1型甲亢甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大?2型甲亢甲狀腺正常或僅輕度增大?甲亢導致的眼病很少見誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥1型甲亢的治療誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥2型甲亢的治療誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥混合型甲亢的治療單用糖皮質(zhì)激素或抗甲狀腺藥物時甲狀腺功能不能恢復，應考慮到這種情況一類藥物治療無效后加用另一種藥物，也可以開始就合用他巴唑和強的松，如1～2周內(nèi)很快好轉(zhuǎn)，說明2型甲亢的可能性大。如1~2周內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)兩藥合用1～2月，直到患者的甲狀腺功能改善兩類藥物聯(lián)用沒反應，即使停用胺碘酮后也無濟于事，可考慮其他措施誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進癥篩查及監(jiān)測e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b