鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-課件

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜簡(jiǎn)介1PPT課件問題需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？2PPT課件疼痛--自身傷病、氣管及各種插管、長(zhǎng)期臥床、保護(hù)性制動(dòng)……環(huán)境--燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音、睡眠剝奪、鄰床病人的搶救或去世……憂慮--疾病預(yù)后、死亡恐懼、費(fèi)用、對(duì)家人的思念與擔(dān)心……3PPT課件疼痛、焦慮、譫妄基礎(chǔ)疾病急性疾病機(jī)械通氣有創(chuàng)操作ICU的環(huán)境藥物院內(nèi)獲得性疾病祛除引起不適的因素鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的病人的狀態(tài)安靜舒適淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜無(wú)反應(yīng)疼痛焦慮躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)SesslerCN,etal.CritCareMed,20014PPT課件非阿片類靜脈麻醉藥丙泊酚苯二氮卓類（咪唑安定）受a2體激動(dòng)劑（右美托咪定）5PPT課件丙泊酚起效迅速蘇醒迅速而完全持續(xù)輸注后無(wú)蓄積6PPT課件丙泊酚

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。由于丙泊酚時(shí)量半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。

KellyDF,GoodaleDB,WilliamsJ,etal:Propofolinthetreatmentofmoderateandsevereheadinjury:arandomized,prospectivedouble-blindedpilottrial.JNeurosurg,1999;90(6):1042-10527PPT課件心血管作用

丙泊酚最顯著的作用是在誘導(dǎo)期間降低動(dòng)脈壓。無(wú)論是否有心血管疾病，丙泊酚2-2.5mg/kg誘導(dǎo),可使收縮壓將降低25-40%.心排量減少20%,全身血管阻力降低15-25%。8PPT課件呼吸的影響

誘導(dǎo)劑量的丙泊酚可引起呼吸暫停，發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間取決于劑量、注射速度和合并用藥。誘導(dǎo)劑量的丙泊酚可導(dǎo)致呼吸暫停的發(fā)生率為25-30%。丙泊酚可導(dǎo)致呼吸暫?？砷L(zhǎng)達(dá)30秒以上。9PPT課件丙泊酚（propofol）起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無(wú)蓄積低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用長(zhǎng)期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、胰酶升高嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止10PPT課件咪唑安定

咪唑安定是相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的3~6倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)和短期鎮(zhèn)靜的病人。11PPT課件咪唑安定

鎮(zhèn)靜,順行性遺忘作用及抗驚厥作用由α1GABAA

受體介導(dǎo)。而抗焦慮和肌肉松弛作用由α2GABAA

受體介導(dǎo)。藥效與血藥濃度密切相關(guān)。12PPT課件咪唑安定

苯二氮卓類藥長(zhǎng)期給藥可產(chǎn)生耐受，既藥物效能隨時(shí)間而下降。目前尚未完全了解慢性耐受的機(jī)制，可能由于長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮卓類藥導(dǎo)致受體結(jié)合減少，受體功能減弱。13PPT課件咪唑安定

反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。14PPT課件咪唑安定

咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；.McCollamJS,O’NeilMG,NorcrossED,etal:Continuousinfusionsoflorazepam,midazolam,andpropofolforsedationofthecriticallyillsurgerytraumapatient:aprospective,randomizedcomparison.CritCareMed,1999;27(11):2454-2458

ChamorroC,De-LatorreFJ,MonteroA,etal:Comparativestudyofpropofolversusmidazolaminthesedationofcriticallyillpatients:resultsofaprospective,randomized,multicentertrial.CritCareMed,1996;24(6):932-93915PPT課件靜脈阿片類麻醉藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼16PPT課件嗎啡

加拿大一項(xiàng)多中心ICU醫(yī)生的調(diào)查顯示；嗎啡是ICU鎮(zhèn)痛藥中的首選藥物（68%）,芬太尼第二位（32%）。

起效迅速，鎮(zhèn)痛效果切確。可控性強(qiáng)。17PPT課件嗎啡

嗎啡主要通過肝臟以結(jié)合方式代謝，它的消除依賴于腎排除機(jī)制。嗎啡的主要活性代謝產(chǎn)物是3-葡糖苷酸嗎啡（M3G），它不與阿片受體結(jié)合，幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用。M3G可以拮抗嗎啡，這一作用可能與嗎啡在鎮(zhèn)痛治療中的反應(yīng)及耐受的變異性有關(guān)。18PPT課件嗎啡的代謝

嗎啡的主要代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄，在腎功能正常的患者，代謝時(shí)間是3-5小時(shí)，腎功能不全者代謝時(shí)間是50小時(shí)。

延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。

19PPT課件嗎啡

治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。但是對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓。大量嗎啡可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用。20PPT課件嗎啡

嗎啡對(duì)呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中樞對(duì)二氧化碳反應(yīng)性降低，同時(shí)還降低頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)缺氧的反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率減緩、潮氣量減少、分鐘通氣量下降。21PPT課件嗎啡

嗎啡作用在延髓孤束核阿片受體可抑制咳嗽，使該藥常用在ICU鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣時(shí)病人的耐管及其他危重病人的綜合治療中。22PPT課件芬太尼

芬太尼是一個(gè)快速起效鎮(zhèn)痛藥，適合用于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。肺臟對(duì)芬太尼的首過攝取率約75%。23PPT課件芬太尼

由于芬太尼在機(jī)體組織中廣泛分布，因此半衰期相對(duì)較長(zhǎng)。重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。但腎功能衰竭對(duì)芬太尼的臨床藥理學(xué)無(wú)明顯影響，并不改變芬太尼在血中的清除。24PPT課件芬太尼

靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。25PPT課件瑞芬太尼新型、短效、代謝迅速、有選擇性、具有獨(dú)特的脂類結(jié)構(gòu)的阿片類u受體激動(dòng)劑。主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶代謝。其代謝產(chǎn)物僅有微弱的激動(dòng)作用。26PPT課件瑞芬太尼●瑞芬太尼起效迅速，起效時(shí)間約1分鐘，作用時(shí)間短，消除半衰期為3~10分鐘。●近幾年國(guó)外開始用于ICU短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生蓄積和恢復(fù)延遲RemifentanilVsfentanylforanalgesiabasedsedationtoprovidecomfortintheintensivecareunite.CritCare.2004feb;8(1):R1-R11.

27PPT課件瑞芬太尼

瑞芬太尼同樣具有阿片類藥物的副作用，如呼吸抑制、肌強(qiáng)直、低血壓、心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等。28PPT課件舒芬太尼

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。29PPT課件藥物負(fù)荷劑量持續(xù)輸注芬太尼(500ug/50ml)0.7-1.5ug/kg1-2ug/kg.h舒芬太尼(100ug/50ml)0.1-0.5ug/kg0.2-0.3ug/kg.h咪達(dá)唑侖（50mg/50ml）0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg.h丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg.h30PPT課件注意對(duì)所有實(shí)施鎮(zhèn)痛治療的患者，都必須根據(jù)療效和藥物延時(shí)效應(yīng)隨時(shí)調(diào)整劑量以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜，在充分鎮(zhèn)痛的前提下鎮(zhèn)靜。需要加深深度，調(diào)整藥物維持劑量前，均需給予負(fù)荷劑量后再調(diào)整維持劑量。31PPT課件

理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保留各種保護(hù)性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應(yīng)，語(yǔ)言呼喚有反應(yīng)。有如“自然睡眠狀態(tài)”的鎮(zhèn)靜32PPT課件分值狀態(tài)描述1清醒病人焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2病人安靜、配合，有定向力3病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4睡眠對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6對(duì)輕拍眉間或大聲聽覺刺激無(wú)反應(yīng)Ramsay評(píng)分33PPT課件Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分

(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)牽拉氣管內(nèi)插管，試圖拔除導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上翻來(lái)覆去6非常躁動(dòng)反復(fù)勸阻仍不能安靜，需要保護(hù)性束縛，咬氣管導(dǎo)管5躁動(dòng)焦慮或輕度煩躁，試圖坐起。勸說后可安靜下來(lái)4安靜、配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，能服從簡(jiǎn)單指令2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘34PPT課件肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS)評(píng)分描述定義6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，試圖爬床欄，襲擊醫(yī)務(wù)人員，要求時(shí)不能安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽從命令4煩躁配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽從命令3鎮(zhèn)定配合無(wú)刺激就有活動(dòng)，病人有目的的整理床單或衣服，聽從命令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體1只對(duì)惡性刺激有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)活動(dòng)Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.35PPT課件RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對(duì)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮或緊張但無(wú)攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對(duì)呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）-4