血清電解質血氣檢測課件

血糖電解質血氣分析檢測十堰市太和醫(yī)院腎病內科

血電解質血糖淀粉酶血氣分析血鉀測定正常值3.5～5.5mmol/L低血鉀癥

＜3.5mmol/L以下臨床常見原因

●

鉀攝入不足的慢性消耗性疾病

●

鉀排出增多

●

細胞內、外轉移

–

靜脈輸入過多葡萄糖、尤其是加用胰島素時

–

代謝性堿中毒或輸入過多的堿性藥物，急性堿血癥血鉀測定高血鉀癥＞5.5mmol/L以上臨床常見原因

●

鉀攝入多

●

鉀排出少

●細胞內、外轉移

–

代謝性酸中毒

–

高分解代謝

–

保鉀藥物血鈉測定值

135～145mmol/L

臨床常見原因低鈉血癥

高鈉血癥

攝取不足攝水過少胃腸道失鈉失水排尿過多局部失鈉失水高熱甲亢細胞代謝障礙攝入鹽過多血鈣測定

2.25～2.58mmol/L

低血鈣癥：總鈣低于2.25mmol/L臨床常見原因攝入不足和吸收不良成骨作用增強：甲狀旁腺功能減退、惡性腫瘤骨轉移吸收減少：佝僂病、嬰兒手足搐搦癥、骨質軟化癥腎臟疾病壞死性胰腺炎血鈣測定高鈣血癥總鈣高于2.58mmol/L臨床常見原因攝入鈣過多原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進腫瘤：肺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤服用維生素D過多血氯測定

95～105mmol/L低氯血癥

臨床常見原因

攝入不足丟失過多慢性腎上腺皮質功能不全慢性腎功能不全

血氯測定高氯血癥

臨床常見原因攝入過多排出減少低蛋白血癥脫水腎上腺皮質功能亢進呼吸性堿中毒血磷測定

0.97～1.61mmol/L★增高

原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥腎功能不全導致排出障礙

VitD過★降低

攝入不足或吸收障礙丟失過多甲狀旁腺機能亢進

●

患者，女，25歲●

主訴：反復浮腫3年，尿閉1天●

現病史：患者3年前因反復眼瞼浮腫伴全身痛，食欲減退、惡心、嘔吐、全身瘙癢、四肢麻木。昨日突然尿閉，入院●

體檢：T38℃、R22次/分、P120次/分、180/110mmHg、一般情況尚可，眼瞼無水腫，雙下肢輕度凹陷水腫●

化驗檢查：RBC1.491012/L、Hb47g/L、WBC9.6109/L

尿分析：蛋白+3、RBC+3、顆粒管型2-3/HP；Scr585umol/LBUN32mmol/L、血鉀6.7mmol/L、血鈉129mmol/L、血磷

1.9mmol/L、血鈣1.3mmol/L病例討論

血電解質血糖淀粉酶血氣分析血糖

3.9～6.1mmol/L糖尿病診斷主要依據療效判斷空腹血糖FBG生理性增高病理性增高

⊙糖尿病⊙內分泌疾病：甲狀腺功能亢進癥、皮質醇增多癥嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤⊙應激性因素：⊙藥物影響：⊙肝臟和胰腺疾?。骸哑渌焊邿帷I吐、腹瀉、脫水、缺氧

空腹血糖FBG生理性降低病理性降低

⊙胰島素過多⊙對抗胰島素的激素不足：⊙肝糖原貯存缺乏：急性肝壞死、急性肝炎、肝癌⊙急性乙醇中毒⊙先天性糖原代謝缺乏⊙消耗性疾病⊙特發(fā)性低血糖⊙非降糖藥物影響:磺胺類、水楊酸、吲哚美辛等

血電解質血糖淀粉酶血氣分析血淀粉酶Somogyi800～1800U/L急性胰腺炎的監(jiān)測和排除慢性復發(fā)性胰腺炎胰腺阻塞腹部不適、外科手術、厭食和食欲過盛等逆行膽胰管造影后的隨訪腮腺炎血淀粉酶升高胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作胰腺囊腫、胰腺管阻塞

–

發(fā)病6-12h開始增高，12-72h達到峰值，3-5天恢復正常

–

靈敏度為70%～95%，特異性為33%～34%胰腺癌非胰腺疾病

–

腮腺炎/消化性潰瘍穿孔/嗎啡/乙醇中毒/腎衰竭血淀粉酶降低慢性胰腺炎胰腺癌

血電解質血糖淀粉酶血氣分析酸與堿的概念酸是指能釋放出H+的物質，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸堿質子

HClCl-+H+堿是指能吸收H+的物質，如HCO3-、Cl-、SO42-等體液酸性物質來源

食物、飲料、藥物

三大營養(yǎng)物質中間產物

△

成人每天進食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸

三大營養(yǎng)物質完全氧化=CO2+H2O

中性酸物質酸性物質揮發(fā)性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）

堿性物質

檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等

食物、藥物在體內代謝后產生

在正常膳食情況下，體內產生的酸比堿多。但在一定范圍內這些酸或堿進入血液后不會引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調節(jié)機理，包括緩沖、肺和腎的調節(jié)體液中堿性物質來源緩沖緩沖作用是指某一化學體系具有抵御外來酸堿的影響而保持pH相對穩(wěn)定的能力

全血中緩、（主要）血漿中緩沖對：（主要）肺與酸堿平衡關系肺通過呼出CO2來調節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液pH穩(wěn)定延髓呼吸中樞肺呼吸速度排出CO2pH穩(wěn)定

反饋腎與酸堿平衡腎主要是通過排出過多的酸堿，調節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的pH值遠曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4隨尿排出近曲小管重吸收HCO3-調節(jié)

–

血漿K+，則抑制H+-Na+交換，尿K+排出增多，可產生酸中毒

–

H+、K+-Na+交換受腎上腺皮質類固醇激素調節(jié)，若皮質功能過低,醛固酮分泌不足，則H+、K+-Na+

交換減少，NaHCO3重吸收減少，產生酸中毒酸堿失衡糖、脂、蛋白質及水鹽代謝異常，內分泌功能紊亂可導致酸堿失衡

導致HCO3-增加或減少的疾病可導致酸堿失衡,如糖尿病時酮體增加，H+增加，HCO3-下降

呼吸功能不全或過度通氣可致酸堿失衡代償當肺功能不全或過度通氣，出現呼吸性酸堿失衡，機體試圖通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡,這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（3—5天才到最高值）

當腎功能不全時，肺也能通過增加或減少對CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（12—24小時最高值）酸堿度(pH)

血漿氫離子濃度的負對數參考值：pH7.35—7.45生理極值：pH6.8—7.8

臨床意義

1、pH＜7.35機體存在酸中毒

2、pH＞7.35機體存在酸中毒

3、pH在7.35-7.45之間，提示以下情況機體無酸堿失衡代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡

動脈血氧分壓（PO2）定義：指血漿中物理溶解O2的張力參考值：95～100mmHg

臨床意義

1、反映機體缺氧及缺氧程度的指標輕度:80～60mmHg

中度:60～40mmHg

重度:＜40mmHg2、判斷呼吸衰竭的指標

1型呼衰PaO2

＜60mmHgPaCO2正常

2型呼衰PaO2

＜60mmHgPaCO2＞50mmHg動脈血氧飽和度（SaO2）定義：是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值參考值：95～98%

意義：判斷機體是否缺氧的一指標，但并不敏感每克Hb與氧達到飽和，可結合1.39ml氧。當PO2降低時SaO2也隨之降低；當PO2增加時，SaO2也相應增加。氧離解曲線為“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SaO2變化不大。但60mmHg已處在曲線陡直位置，PO2稍有下降，可導致SaO2急劇下降，處于嚴重缺氧狀態(tài)溫度、PCO2、PH均影響SaO2動脈血氧含量（CaO2）定義：1L血液中所含氧氣總量

CaO2=Hb(g/dl)×1.34×SaO2＋Pao2×0.0031

參考值：CaO2:

8.55～9.45mmol/L（19～21ml/dl）

CvO2:6.3～6.75mmol/L（14～15ml/dl）

100ml每循環(huán)一次，約釋放5ml氧

意義：反映血液中實際氧含量動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：物理溶解在血漿中CO2的張力參考值：35～45mmHg（4.7～6.0Kpa）

PaCO2與H2CO3關系：

PaCO2×α=H2CO3（370C時α系數0.03）

意義：判斷呼吸衰竭類型與程度判斷呼吸酸堿平衡失調的指標判斷代謝性酸堿失調的代償反應

反饋：PaCO2輕度增高時可刺激呼吸中樞增加排出CO2。當PaCO2達

55mmHg時即抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭危險，更高時出現

CO2麻醉、昏迷。實際碳酸氫根（AB）定義：病人血漿中實際HCO3-含量

參考值：22～27mmol/L，平均24mmol/L

臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標代謝性酸中毒時AB增高代謝性堿中毒時AB降低

2、呼吸性酸堿失衡時代償性變化呼吸性酸中毒腎代償時AB增高呼吸性堿中毒腎代償時AB降低

標準碳酸氫根(SB)定義：在38℃，血紅蛋白完全飽合，經PCO240mmHg的氣體平衡后所測得的血漿HCO3-含量

參考值：22-27mmol/L，平均24mmol/L臨床意義

1、是準確反映代謝性酸堿失衡指標代謝性酸中毒時SB降低代謝性堿中毒時SB增高

2、不受呼吸影響，與AB之間差值，反映血漿HCO3-受呼吸因影響程度

剩余堿（BE）定義：在38℃，血紅蛋白完全飽合，經PCO240mmHg的氣體平衡后狀態(tài)下，將血標本滴定至pH7.4所需酸或堿的量

參考值：±2.3mmol/L

“-”為堿不足，“+”為堿過剩

臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標

2、代謝性酸中毒時BE＜-2.3

代謝性堿中毒時BE＞+2.3

緩沖堿（BB）定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿性物質的總和。包括HCO3-、Hb-、Pr-、HPO4-，其中HCO3-約占50%參考值：45～55mmol/L平均50mmol/L臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標，不受呼吸因素影響

代謝性堿中毒BB增高代謝性酸中毒BB降低

陰離子間隙（AG）定義：血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值

AG=Na+-(Cl-+HCO3-)參考值：8～16mmol/L意義：高AG見于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒正常AG見于腎小管酸中毒、HCO3-減少、過多使用含氯的酸酸堿失衡的判斷——代謝性酸中毒酸產生過多

–

酮酸酸中毒（糖尿病、饑餓、酒精中毒）

–

乳酸性中毒（缺氧、休克、感染、高熱、外傷、藥物）酸排泄障礙

–

腎衰竭

–Ⅰ型腎小管酸中毒（遠端腎小管泌氫功能障礙）堿丟失過多

–

重度腹瀉、腸吸引術（失HCO3-）

–

大面積燒傷（失K+、Na+

同時失HCO3-）

–Ⅱ型腎小管酸中毒（近端腎小管重吸收功能障礙）代謝性酸中毒血氣表現pH值降低，代償后可正?；蚪咏B、SB、BB下降，BE負值增大PaCO2下降任何原因引起體液H+喪失或HCO3-含量增加均可產生代謝性堿中毒失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過度用HCO3-）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+）；低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）；腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）長期放射性照射（原因不明）酸堿失衡的判斷——代謝性堿中毒代謝性堿中毒血氣表現pH值升高，代償后可正常或接近正常AB、SB、BB增高，BE正值增大PaCO2增高因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PaCO2增高，血中H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸

呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動、顱內占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）

呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質炎、嚴重失鉀、重癥肌無力）

急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）

急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿瘍）；急性胸膜病變（炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）；慢性肺病、支氣管病、胸廓病變酸堿失衡的判斷——呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒血氣表現急性

–pH下降，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2增高

–AB正常或略升高、BE基本正常慢性

–pH下降，或正常

–PaCO2增高

–AB升高，AB＞SB，BE正值增大各種原因引起換氣過度，體內失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、pH升高者可發(fā)生呼堿

癔病使通氣過度高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引起者顱腦損傷、基底神經節(jié)病變;全麻輻助呼吸時，呼吸過頻水揚酸、三聚乙醛等中毒高溫、高空缺氧、肝硬化等酸堿失衡的判斷——呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒血氣表現急性

–pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2下降

–AB正常或略下降、BE基本正常慢性

–pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2下降

–AB下降、AB＜BB，BE負值增大呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒pH值明顯降低PaCO2上升、正?；蜉p度下降AB、SB、BB減少、正?；蜉p度升高BE負值增大呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒pH值升高或大致正常PaCO2下降、正常或輕度下降AB、SB、BB減少BE負值增大呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒pH值明顯上升PaCO2下降、正常或輕度升高AB增加、正常或輕度下降BE正值增大呼吸性酸中毒并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pH值降低PaCO2上升AB、SB、BB增加、BE負值增大AG增高，Cl-降低呼吸性堿中毒并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pH值降低PaCO2下降AB、SB、BB增加AG升高酸堿失衡的判斷步驟根據（H+）判斷是酸血癥還是堿血癥若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若PaCO2增高為呼酸；若HCO3-降低為代酸若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應，則另一成分將會發(fā)生改變若有代償，應進一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代償時（H+）接近參考值范圍一側例1男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血氣及電解質pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第1步：根據pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例1第3步：判斷原發(fā)異常是否產生適當的代償異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L例182歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血氣分析及電解質pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L例2第1步：根據PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例2第3步針對原發(fā)異常是否產生適當的代償[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實測HCO3-34mmol/L，在代償范圍內，不存在代謝性酸、堿中毒異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5COPD導致的單純慢性呼吸性酸中毒例225歲，女，有哮喘病史，現哮喘發(fā)作入院查血氣及電解質pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L例3第1步：根據PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例3第3步：針對原發(fā)異常是否產生適當的代償[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實測19.2mmol/L在代償范圍內，不存在代謝性酸、堿中毒異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5哮喘發(fā)作導致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）例345歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血氣及電解質pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L例4第1步根據PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例4第3步針對原發(fā)異常是否產生適當的代償PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5單純性代謝性堿中毒例4肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應用利尿劑后查血氣及電解質pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L例5第1步：根據PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.62，＞7.45

堿血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.62PaCO2

30mmHgPaCO2

30mmHg，不可能導致pH7.62，結合病史原發(fā)為代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例5第3步針對原發(fā)異常是否產生適當的代償PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒異常預期代償反應校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒例5酸堿分析注意事項標本：一定是動脈血。躺5分鐘以上抽血方佳抗凝：肝素濕潤的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無氣泡時間：抽血后立即測定，愈快愈好儀器：必須24小時連續(xù)運轉（急診），若新開機必須在開機一小時后測定混勻：測定時必須充分混勻（Hb與計算值）質控：定期做質控，并保持完整記錄。

申請報告單必須填二個數據：體溫、年齡謝謝！11醉翁亭記

1．反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結合注釋疏通文義，了解文本內容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句?！窘虒W提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結構復雜的句子，教師可做適當的講解引導。目標導學三：結合注釋，翻譯訓練1．學生結合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導。全文直譯內容見《我的積累本》。目標導學四：解讀文段，把握文本內容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現太守與百姓關系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術特色1．在把握作者復雜感情的基礎上朗讀文本。2．反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調鏗鏘，形成一種駢散結合的獨特風格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復運用，形成回環(huán)往復的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標導學七：探索文本虛詞，把握文言現象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉折 1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨立性

而不知太守之樂其樂也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學提示】

更多文言現象請參見《我的積累本》。三、板書設計路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風景：朝暮之景——四時之景山水之樂(醉景)風俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(醉人)

心情：禽鳥樂——人之樂——樂其樂與民同樂(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導學生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導學生自主思考；不單純關注“直譯”原則，同時培養(yǎng)學生的“意譯”能力，引導學生關注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對較高，基礎能力低的學生難以適應該教學。

11醉翁亭記

1．反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2．結合注釋疏通文義，了解文本內容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句。【教學提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結構復雜的句子，教師可做適當的講解引導。目標導學三：結合注釋，翻譯訓練1．學生結合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；