血清電解質(zhì)血?dú)鈾z測(cè)課件

血糖電解質(zhì)血?dú)夥治鰴z測(cè)十堰市太和醫(yī)院腎病內(nèi)科

血電解質(zhì)血糖淀粉酶血?dú)夥治鲅洔y(cè)定正常值3.5～5.5mmol/L低血鉀癥

＜3.5mmol/L以下臨床常見原因

●

鉀攝入不足的慢性消耗性疾病

●

鉀排出增多

●

細(xì)胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移

–

靜脈輸入過(guò)多葡萄糖、尤其是加用胰島素時(shí)

–

代謝性堿中毒或輸入過(guò)多的堿性藥物，急性堿血癥血鉀測(cè)定高血鉀癥＞5.5mmol/L以上臨床常見原因

●

鉀攝入多

●

鉀排出少

●細(xì)胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移

–

代謝性酸中毒

–

高分解代謝

–

保鉀藥物血鈉測(cè)定值

135～145mmol/L

臨床常見原因低鈉血癥

高鈉血癥

攝取不足攝水過(guò)少胃腸道失鈉失水排尿過(guò)多局部失鈉失水高熱甲亢細(xì)胞代謝障礙攝入鹽過(guò)多血鈣測(cè)定

2.25～2.58mmol/L

低血鈣癥：總鈣低于2.25mmol/L臨床常見原因攝入不足和吸收不良成骨作用增強(qiáng)：甲狀旁腺功能減退、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移吸收減少：佝僂病、嬰兒手足搐搦癥、骨質(zhì)軟化癥腎臟疾病壞死性胰腺炎血鈣測(cè)定高鈣血癥總鈣高于2.58mmol/L臨床常見原因攝入鈣過(guò)多原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)腫瘤：肺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤服用維生素D過(guò)多血氯測(cè)定

95～105mmol/L低氯血癥

臨床常見原因

攝入不足丟失過(guò)多慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全慢性腎功能不全

血氯測(cè)定高氯血癥

臨床常見原因攝入過(guò)多排出減少低蛋白血癥脫水腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)呼吸性堿中毒血磷測(cè)定

0.97～1.61mmol/L★增高

原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥腎功能不全導(dǎo)致排出障礙

VitD過(guò)★降低

攝入不足或吸收障礙丟失過(guò)多甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

●

患者，女，25歲●

主訴：反復(fù)浮腫3年，尿閉1天●

現(xiàn)病史：患者3年前因反復(fù)眼瞼浮腫伴全身痛，食欲減退、惡心、嘔吐、全身瘙癢、四肢麻木。昨日突然尿閉，入院●

體檢：T38℃、R22次/分、P120次/分、180/110mmHg、一般情況尚可，眼瞼無(wú)水腫，雙下肢輕度凹陷水腫●

化驗(yàn)檢查：RBC1.491012/L、Hb47g/L、WBC9.6109/L

尿分析：蛋白+3、RBC+3、顆粒管型2-3/HP；Scr585umol/LBUN32mmol/L、血鉀6.7mmol/L、血鈉129mmol/L、血磷

1.9mmol/L、血鈣1.3mmol/L病例討論

血電解質(zhì)血糖淀粉酶血?dú)夥治鲅?/p>

3.9～6.1mmol/L糖尿病診斷主要依據(jù)療效判斷空腹血糖FBG生理性增高病理性增高

⊙糖尿病⊙內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤⊙應(yīng)激性因素：⊙藥物影響：⊙肝臟和胰腺疾病：⊙其他：高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、缺氧

空腹血糖FBG生理性降低病理性降低

⊙胰島素過(guò)多⊙對(duì)抗胰島素的激素不足：⊙肝糖原貯存缺乏：急性肝壞死、急性肝炎、肝癌⊙急性乙醇中毒⊙先天性糖原代謝缺乏⊙消耗性疾病⊙特發(fā)性低血糖⊙非降糖藥物影響:磺胺類、水楊酸、吲哚美辛等

血電解質(zhì)血糖淀粉酶血?dú)夥治鲅矸勖窼omogyi800～1800U/L急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)和排除慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎胰腺阻塞腹部不適、外科手術(shù)、厭食和食欲過(guò)盛等逆行膽胰管造影后的隨訪腮腺炎血淀粉酶升高胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作胰腺囊腫、胰腺管阻塞

–

發(fā)病6-12h開始增高，12-72h達(dá)到峰值，3-5天恢復(fù)正常

–

靈敏度為70%～95%，特異性為33%～34%胰腺癌非胰腺疾病

–

腮腺炎/消化性潰瘍穿孔/嗎啡/乙醇中毒/腎衰竭血淀粉酶降低慢性胰腺炎胰腺癌

血電解質(zhì)血糖淀粉酶血?dú)夥治鏊崤c堿的概念酸是指能釋放出H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸堿質(zhì)子

HClCl-+H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等體液酸性物質(zhì)來(lái)源

食物、飲料、藥物

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物

△

成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化=CO2+H2O

中性酸物質(zhì)酸性物質(zhì)揮發(fā)性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）

堿性物質(zhì)

檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等

食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生

在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)體液中堿性物質(zhì)來(lái)源緩沖緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持pH相對(duì)穩(wěn)定的能力

全血中緩、（主要）血漿中緩沖對(duì)：（主要）肺與酸堿平衡關(guān)系肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液pH穩(wěn)定延髓呼吸中樞肺呼吸速度排出CO2pH穩(wěn)定

反饋腎與酸堿平衡腎主要是通過(guò)排出過(guò)多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的pH值遠(yuǎn)曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4隨尿排出近曲小管重吸收HCO3-調(diào)節(jié)

–

血漿K+，則抑制H+-Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒

–

H+、K+-Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過(guò)低,醛固酮分泌不足，則H+、K+-Na+

交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒酸堿失衡糖、脂、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，內(nèi)分泌功能紊亂可導(dǎo)致酸堿失衡

導(dǎo)致HCO3-增加或減少的疾病可導(dǎo)致酸堿失衡,如糖尿病時(shí)酮體增加，H+增加，HCO3-下降

呼吸功能不全或過(guò)度通氣可致酸堿失衡代償當(dāng)肺功能不全或過(guò)度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體試圖通過(guò)腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡,這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（3—5天才到最高值）

當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過(guò)增加或減少對(duì)CO2的排出來(lái)代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（12—24小時(shí)最高值）酸堿度(pH)

血漿氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)參考值：pH7.35—7.45生理極值：pH6.8—7.8

臨床意義

1、pH＜7.35機(jī)體存在酸中毒

2、pH＞7.35機(jī)體存在酸中毒

3、pH在7.35-7.45之間，提示以下情況機(jī)體無(wú)酸堿失衡代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡

動(dòng)脈血氧分壓（PO2）定義：指血漿中物理溶解O2的張力參考值：95～100mmHg

臨床意義

1、反映機(jī)體缺氧及缺氧程度的指標(biāo)輕度:80～60mmHg

中度:60～40mmHg

重度:＜40mmHg2、判斷呼吸衰竭的指標(biāo)

1型呼衰PaO2

＜60mmHgPaCO2正常

2型呼衰PaO2

＜60mmHgPaCO2＞50mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）定義：是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值參考值：95～98%

意義：判斷機(jī)體是否缺氧的一指標(biāo)，但并不敏感每克Hb與氧達(dá)到飽和，可結(jié)合1.39ml氧。當(dāng)PO2降低時(shí)SaO2也隨之降低；當(dāng)PO2增加時(shí)，SaO2也相應(yīng)增加。氧離解曲線為“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SaO2變化不大。但60mmHg已處在曲線陡直位置，PO2稍有下降，可導(dǎo)致SaO2急劇下降，處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)溫度、PCO2、PH均影響SaO2動(dòng)脈血氧含量（CaO2）定義：1L血液中所含氧氣總量

CaO2=Hb(g/dl)×1.34×SaO2＋Pao2×0.0031

參考值：CaO2:

8.55～9.45mmol/L（19～21ml/dl）

CvO2:6.3～6.75mmol/L（14～15ml/dl）

100ml每循環(huán)一次，約釋放5ml氧

意義：反映血液中實(shí)際氧含量動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：物理溶解在血漿中CO2的張力參考值：35～45mmHg（4.7～6.0Kpa）

PaCO2與H2CO3關(guān)系：

PaCO2×α=H2CO3（370C時(shí)α系數(shù)0.03）

意義：判斷呼吸衰竭類型與程度判斷呼吸酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)

反饋：PaCO2輕度增高時(shí)可刺激呼吸中樞增加排出CO2。當(dāng)PaCO2達(dá)

55mmHg時(shí)即抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭危險(xiǎn)，更高時(shí)出現(xiàn)

CO2麻醉、昏迷。實(shí)際碳酸氫根（AB）定義：病人血漿中實(shí)際HCO3-含量

參考值：22～27mmol/L，平均24mmol/L

臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)代謝性酸中毒時(shí)AB增高代謝性堿中毒時(shí)AB降低

2、呼吸性酸堿失衡時(shí)代償性變化呼吸性酸中毒腎代償時(shí)AB增高呼吸性堿中毒腎代償時(shí)AB降低

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)定義：在38℃，血紅蛋白完全飽合，經(jīng)PCO240mmHg的氣體平衡后所測(cè)得的血漿HCO3-含量

參考值：22-27mmol/L，平均24mmol/L臨床意義

1、是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿失衡指標(biāo)代謝性酸中毒時(shí)SB降低代謝性堿中毒時(shí)SB增高

2、不受呼吸影響，與AB之間差值，反映血漿HCO3-受呼吸因影響程度

剩余堿（BE）定義：在38℃，血紅蛋白完全飽合，經(jīng)PCO240mmHg的氣體平衡后狀態(tài)下，將血標(biāo)本滴定至pH7.4所需酸或堿的量

參考值：±2.3mmol/L

“-”為堿不足，“+”為堿過(guò)剩

臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)

2、代謝性酸中毒時(shí)BE＜-2.3

代謝性堿中毒時(shí)BE＞+2.3

緩沖堿（BB）定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。包括HCO3-、Hb-、Pr-、HPO4-，其中HCO3-約占50%參考值：45～55mmol/L平均50mmol/L臨床意義

1、反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)，不受呼吸因素影響

代謝性堿中毒BB增高代謝性酸中毒BB降低

陰離子間隙（AG）定義：血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子的差值

AG=Na+-(Cl-+HCO3-)參考值：8～16mmol/L意義：高AG見于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒正常AG見于腎小管酸中毒、HCO3-減少、過(guò)多使用含氯的酸酸堿失衡的判斷——代謝性酸中毒酸產(chǎn)生過(guò)多

–

酮酸酸中毒（糖尿病、饑餓、酒精中毒）

–

乳酸性中毒（缺氧、休克、感染、高熱、外傷、藥物）酸排泄障礙

–

腎衰竭

–Ⅰ型腎小管酸中毒（遠(yuǎn)端腎小管泌氫功能障礙）堿丟失過(guò)多

–

重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-）

–

大面積燒傷（失K+、Na+

同時(shí)失HCO3-）

–Ⅱ型腎小管酸中毒（近端腎小管重吸收功能障礙）代謝性酸中毒血?dú)獗憩F(xiàn)pH值降低，代償后可正?；蚪咏B、SB、BB下降，BE負(fù)值增大PaCO2下降任何原因引起體液H+喪失或HCO3-含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過(guò)度用HCO3-）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+）；低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）；腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）酸堿失衡的判斷——代謝性堿中毒代謝性堿中毒血?dú)獗憩F(xiàn)pH值升高，代償后可正?；蚪咏B、SB、BB增高，BE正值增大PaCO2增高因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PaCO2增高，血中H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸

呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）

呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無(wú)力）

急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）

急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿瘍）；急性胸膜病變（炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）；慢性肺病、支氣管病、胸廓病變酸堿失衡的判斷——呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒血?dú)獗憩F(xiàn)急性

–pH下降，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2增高

–AB正?；蚵陨?、BE基本正常慢性

–pH下降，或正常

–PaCO2增高

–AB升高，AB＞SB，BE正值增大各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、pH升高者可發(fā)生呼堿

癔病使通氣過(guò)度高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引起者顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變;全麻輻助呼吸時(shí)，呼吸過(guò)頻水揚(yáng)酸、三聚乙醛等中毒高溫、高空缺氧、肝硬化等酸堿失衡的判斷——呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒血?dú)獗憩F(xiàn)急性

–pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2下降

–AB正?；蚵韵陆怠E基本正常慢性

–pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

–PaCO2下降

–AB下降、AB＜BB，BE負(fù)值增大呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒pH值明顯降低PaCO2上升、正常或輕度下降A(chǔ)B、SB、BB減少、正?；蜉p度升高BE負(fù)值增大呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒pH值升高或大致正常PaCO2下降、正常或輕度下降A(chǔ)B、SB、BB減少BE負(fù)值增大呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒pH值明顯上升PaCO2下降、正?；蜉p度升高AB增加、正常或輕度下降BE正值增大呼吸性酸中毒并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pH值降低PaCO2上升AB、SB、BB增加、BE負(fù)值增大AG增高，Cl-降低呼吸性堿中毒并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒pH值降低PaCO2下降A(chǔ)B、SB、BB增加AG升高酸堿失衡的判斷步驟根據(jù)（H+）判斷是酸血癥還是堿血癥若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若PaCO2增高為呼酸；若HCO3-降低為代酸若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應(yīng)，則另一成分將會(huì)發(fā)生改變?nèi)粲写鷥?，?yīng)進(jìn)一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代償時(shí)（H+）接近參考值范圍一側(cè)例1男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第1步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例1第3步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L例182歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L例2第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例2第3步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒例225歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L例3第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例3第3步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）例345歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L例4第1步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例4第3步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5單純性代謝性堿中毒例4肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L例5第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.62，＞7.45

堿血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.62PaCO2

30mmHgPaCO2

30mmHg，不可能導(dǎo)致pH7.62，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑例5第3步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒例5酸堿分析注意事項(xiàng)標(biāo)本：一定是動(dòng)脈血。躺5分鐘以上抽血方佳抗凝：肝素濕潤(rùn)的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無(wú)氣泡時(shí)間：抽血后立即測(cè)定，愈快愈好儀器：必須24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)（急診），若新開機(jī)必須在開機(jī)一小時(shí)后測(cè)定混勻：測(cè)定時(shí)必須充分混勻（Hb與計(jì)算值）質(zhì)控：定期做質(zhì)控，并保持完整記錄。

申請(qǐng)報(bào)告單必須填二個(gè)數(shù)據(jù)：體溫、年齡謝謝！11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說(shuō)說(shuō)本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來(lái)。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂(lè)亦無(wú)窮”。第二段是第一段“山水之樂(lè)”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂(lè)”，但卻是寫的游人之樂(lè)，作者是如何寫游人之樂(lè)的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說(shuō)說(shuō)笑笑，無(wú)拘無(wú)束。如此勾畫了游人之樂(lè)。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂(lè)？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂(lè)圖。游樂(lè)場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂(lè)中酒酣而醉，此醉是為山水之樂(lè)而醉，更是為能與百姓同樂(lè)而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂(lè)。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂(lè)”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂(lè)，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說(shuō)說(shuō)這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說(shuō)：“醉能同其樂(lè)，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說(shuō)說(shuō)本文讀來(lái)有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂(lè)亦無(wú)窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來(lái)不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂(lè)表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂(lè)；2.而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂(lè)；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂(lè)位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂(lè)其樂(lè)也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(shuí)(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂(lè))【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(lè)(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(lè)(醉人)

心情：禽鳥樂(lè)——人之樂(lè)——樂(lè)其樂(lè)與民同樂(lè)(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語(yǔ)感，并通過(guò)節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽(yáng)樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于《岳陽(yáng)樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽(yáng)一出來(lái)，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽(yáng)升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；