患者病情觀察、搶救和記錄-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件）

繪制體溫單案例導(dǎo)入張某，男，47歲，因咳嗽、發(fā)熱3天，于上午8時(shí)入院。查體：體溫為38.3℃，脈搏為88次/分，呼吸20次/分，血壓127/88mmHg，身高180cm,體重60kg。第二天，實(shí)習(xí)生小劉在體溫單上進(jìn)行記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者測(cè)量體溫之前進(jìn)行了物理降溫，此時(shí)的體溫應(yīng)該如何記錄呢？體溫單的概念體溫單主要用于記錄病人的生命體征及其他情況，住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱。體溫單的內(nèi)容生命體征二便情況患者入院手術(shù)出入量體重分娩死亡時(shí)間身高出院藥物過(guò)敏轉(zhuǎn)科體溫單手術(shù)12手術(shù)1/32/43/4體溫單脈搏曲線的繪制物理降溫后的體溫單繪制呼吸的記錄底欄的填寫底欄的填寫底欄的填寫底欄的填寫思考題患者在護(hù)士測(cè)量體溫時(shí)不在病房?jī)?nèi)，護(hù)士可否虛擬一個(gè)數(shù)值填寫在記錄單上呢？醫(yī)療文件和護(hù)理文件的書寫要求醫(yī)療文件——病例醫(yī)療文件——醫(yī)囑單醫(yī)療文件——體溫單醫(yī)療文件——護(hù)理記錄單醫(yī)療文件——病區(qū)交班報(bào)告醫(yī)療文件——特別護(hù)理記錄單案例導(dǎo)入記錄原則及時(shí)準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)要清晰記錄原則及時(shí)不能漏記、錯(cuò)記未能及時(shí)記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記錄原則準(zhǔn)確詳細(xì)、真實(shí)、客觀書寫錯(cuò)誤：在錯(cuò)誤字詞上劃線刪除或修改，并在上面簽全名。記錄原則完整記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白特殊情況，及時(shí)匯報(bào)、交接記錄原則簡(jiǎn)要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢采用表格形式，節(jié)約書寫時(shí)間記錄原則清晰白班用藍(lán)(黑)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄字跡清楚，字體端正，保持表格整潔本講小結(jié)護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理中必須明確記錄的重要性，做到認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)，并遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范。思考題患者拒不測(cè)量體溫，護(hù)士可以隨意填寫一個(gè)數(shù)值嗎?為什么？醫(yī)囑的分類及處理原則而醫(yī)生和護(hù)士并不是24小時(shí)在崗，每班的醫(yī)生與護(hù)士該如何了解患者病情呢?主要內(nèi)容醫(yī)囑的分類醫(yī)囑的處理原則醫(yī)囑的分類長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑開始結(jié)束＞24小時(shí)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開始＜24小時(shí)護(hù)士執(zhí)行后失效結(jié)束臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑有效期＞24h有效期＜12h必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效臨時(shí)備用醫(yī)囑sos必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效長(zhǎng)期備用醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑全名全名臨時(shí)醫(yī)囑全名9:30全名備用醫(yī)囑心電監(jiān)測(cè)Q1h09:00全名備用醫(yī)囑索米痛5mgposos

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未用

全名重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。醫(yī)囑遵循的原則AB先臨時(shí)后長(zhǎng)期先急后緩本講小結(jié)目前，有些醫(yī)院使用醫(yī)囑本;