2022年病歷書寫規(guī)范測試題

千里之行，始于足下讓知識帶有溫度。第第2頁/共2頁精品文檔推薦2022年病歷書寫規(guī)范測試題2022年病歷書寫基礎(chǔ)培訓(xùn)測試題

、單選題（每題1分，共25分）1、入院記錄應(yīng)在患者入院（

）小時內(nèi)完成。2、以下哪些醫(yī)師可以書寫入院記錄。（）

5、對新入院的危重患者入院（）小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。

9、救護記錄是指患者病情危重，實行救護措施時作的記錄。因救護急危患者，未能準時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在救護結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10、術(shù)后首次病程記錄，是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后（

D.即刻

11、死亡病例研究記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職

務(wù)任職資歷的醫(yī)師主持，對死亡病例舉行研究、分析的記錄。

（）12、患者住院治療期間，出于個人緣由要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為?？剖?

姓名:

分數(shù):A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師B.實習醫(yī)師C試用期醫(yī)師D.以上均可3、月經(jīng)史記錄的正確格式是哪一項。A、5-71528-302022年10月20B、5-728-30152022年10月20C、57152022年10月20日28-D、572022年10月20日1528-30

4、以下哪些醫(yī)師可以書寫首次病程記錄。

A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師

B.實習醫(yī)師C試用期醫(yī)師D.以上均可

&科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)該于患者入院（

A、24

B、48D、72）小時內(nèi)完成。

B、48

C、367、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、延續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫A.執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師

B.實習醫(yī)師

C.試用期醫(yī)師

D.以上均可8、手術(shù)記錄完成時限要求在術(shù)后（）小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。

）完成的病程記錄。

A.醫(yī)囑離院

B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)

D.非醫(yī)囑離院

E其它13、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容。（

）B.

上級醫(yī)師查房記錄C術(shù)中或術(shù)后可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險

14、問診正確的是。（

A.您心前區(qū)痛發(fā)射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

15、首次病程記錄的時光要精確到。（）

A.小時

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時刻

16-20題共用答案：

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史16、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的進展變化的全過程，是指（17、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（18、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（19、患者有長久的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（20、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于

21-25題共用答案：21、首次病程記錄完成時限（

22、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（

）23、救護記錄補記完成時限（24、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（25、一般科間會診完成時限（

二、多選題（每題2分，共20分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（

A.病例特點包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷

C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

D.疾病診斷十分明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E診療方案是按照患者病情即刻需要舉行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（

A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師全都

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

A.即刻

B.6小時內(nèi)

C.8小時內(nèi)

D.24小時內(nèi)小時內(nèi)

B.新入院患者應(yīng)有延續(xù)3天的病程記錄

C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄

D.中等以上手術(shù)應(yīng)該有術(shù)前研究（應(yīng)該在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）

E.術(shù)后延續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、知情同意告訴范圍：（

A.病危病重的告訴

B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告訴

C.麻醉方式、風險等內(nèi)容的告訴

D.特別治療、特別檢查的告訴

E.貴重藥品、高值耗材的告訴4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（

A.一級護理的病人

B.危重病人

C.病情可能變化的病人

D.當天術(shù)后的病人

E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（

A.會診記錄

B.麻醉記錄

C.有創(chuàng)診療操作記錄

D.術(shù)前研究記錄

E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（

A.發(fā)病狀況主要癥狀特點及其進展變化狀況

B.陪同癥狀

C.診療經(jīng)過及結(jié)果

D.與鑒別診斷故意義的陽性或陰性結(jié)果

E.性別、年齡、職業(yè)

7、死亡病例研究記錄，研究的內(nèi)容包括（

A.死亡時光

B.疾病的治療

C.死亡緣由

D.疾病的診斷8、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（

A.住院病歷號

B.診斷

C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查9、既往史包括以下哪些內(nèi)容（

10、出院診斷填寫挨次的基本原則（

主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。

對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

三、推斷題：（每題2分，共20分）

1、急診病歷書寫就診時光應(yīng)該詳細到時。（

）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，實行24小時制記錄。（）

3、門（急）診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)分。E.死亡診斷

E.醫(yī)師簽名并填寫日期

A既往普通健康情況

B傳染病史

C預(yù)防接種史

D藥物及其他過敏史

E手術(shù)、外傷及輸血史

A．

B．嚴峻的疾病在前，較輕的疾病在后。

C．本科疾病在前，他科疾病在后。

D．

5、救護記錄是指患者病情危重，實行救護措施時作的記錄。因救護急危患者,

未能準時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在救護結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（

&常規(guī)會診意見記錄應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告訴病情，并

）

由患方簽名的醫(yī)療文書。（）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時光應(yīng)該由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)該使用黑色墨水標注“取消”字

樣并簽名。（

9、患者延續(xù)住院時光超過一個月時要有階段小結(jié)，一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄不行代替

階段小結(jié)。（

10、病情評估可實行經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、病歷書寫原則

2、手術(shù)平安核查記錄應(yīng)有三方核對、確認并簽

字。

3、臨床科室接到危險值”報告后，須緊張通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立刻對

患者實行相應(yīng)診治措施，并于________小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的危險值”檢查報告結(jié)果和實行的診治措

施。

五、簡答題：（共15分）

請簡述出院記錄完成時限及書寫的主要內(nèi)

容。

2022年病歷書寫基礎(chǔ)培訓(xùn)測試題答案

、單選題（25

分）

1-5CDABC6-10DDCBD11-15ADBDB16-20BDCDE21-25CDBAD

、多選題（20分）三、推斷題（20分）

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