新生兒常頻機械通氣常規(guī)

新生兒常頻機械通氣常規(guī)第一頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三常頻機械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段,患呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒極易發(fā)生呼吸衰竭,故在新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)中使用機械通氣的頻率較高。新生兒常頻機械通氣已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用,為使其應(yīng)用規(guī)范化,達(dá)到更好的治療效果,參考國內(nèi)外新生兒常頻機械通氣的相關(guān)理論及臨床經(jīng)驗,特制定新生兒常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則及其臨床應(yīng)用常規(guī),供新生兒急救醫(yī)生參考。第二頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三一、常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣的基本目的是促進有效的通氣和氣體交換,包括ＣＯ2的及時排出和Ｏ2的充分?jǐn)z入,使血氣結(jié)果在正常范圍。臨床上應(yīng)根據(jù)ＰａＯ2和ＰａＣＯ2值的大小,遵循上述原則,并綜合考慮各參數(shù)正、副作用進行個體化調(diào)定,原則是在保證有效通換氣功能情況下,使用最低參數(shù),以減少機械通氣第三頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三1、ＣＯ2的排出ＣＯ2極易從血液彌散到肺泡內(nèi),因此血中ＣＯ2的排出主要取決于進出肺內(nèi)的氣體總量,即每分肺泡通氣量,其計算公式為:每分肺泡通氣量=(潮氣量-死腔量)×ＲＲ死腔量是指每次吸入潮氣量中分布于氣管內(nèi),不能進行交換的氣體,其量通常不變。定容型呼吸機的潮氣量可通過旋鈕直接設(shè)置；定壓型呼吸機的潮氣量主要取決于肺的順應(yīng)性和吸、呼氣時肺泡內(nèi)的壓力差,故其潮氣量主要取決于吸氣峰壓(ＰＩＰ)與呼氣終末正壓(ＰＥＥＰ)的差值,差值大則潮氣量大,反之則小。頻率的增加可使每分肺泡通氣量增加,ＰａＣＯ2下降。當(dāng)ＰａＣＯ2增高時,可通過增大ＰＩＰ與ＰＥＥＰ的差值(即提高ＰＩＰ或降低ＰＥＥＰ)或調(diào)快呼吸機頻率來使ＰａＣＯ2降低,反之亦然。第四頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三2、Ｏ2的攝取動脈氧合主要取決于平均氣道壓(ＭＡＰ)和吸入氣氧分?jǐn)?shù)(ＦｉＯ2)。ＭＡＰ是一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力,ＭＡＰ值等于一個呼吸周期中壓力曲線下的面積除以該周期所用的時間,其公式為:ＭＡＰ=Ｋ×(ＰＩＰ×ＴＩ+ＰＥＥＰ×ＴＥ)/(ＴＩ+ＴＥ)Ｋ:常數(shù)(正弦波為0.5,方形波為1.0)；ＴＩ:吸氣時間；ＴＥ:呼氣時間ＭＡＰ應(yīng)用范圍一般為5～15ｃｍＨ2Ｏ。從公式可見提高ＰＩＰ、ＰＥＥＰ及吸/呼(Ｉ/Ｅ)中任意一項均可使ＭＡＰ值增大,ＰａＯ2提高。在考慮增大ＭＡＰ時,須注意下列幾個問題:①ＰＩＰ的作用大于ＰＥＥＰ及Ｉ/Ｅ；②當(dāng)ＰＥＥＰ達(dá)到8ｃｍＨ2Ｏ時,再提高ＰＥＥＰ,ＰａＯ2升高則不明顯；③過高的ＭＡＰ可導(dǎo)致肺泡過度膨脹,靜脈回流受阻,心搏出量減少,氧合降低,并可引起肺氣壓傷。除增加ＭＡＰ外,提高ＦｉＯ2也是直接而有效增加ＰａＯ2的方法。第五頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三二、常頻機械通氣的臨床應(yīng)用1、機械通氣指征①在ＦｉＯ2為0.6的情況下,ＰａＯ2<50ｍｍＨｇ或經(jīng)皮血氧飽和度(ＴｃＳＯ2)<85%(紫紺型先心病除外)；②ＰａＣＯ2>60－70ｍｍＨｇ，伴ｐＨ值<7.25；③嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為ＲＤＳ者可適當(dāng)放寬指征。第六頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三2、呼吸機通氣模式新生兒通氣時呼吸頻率快,呼吸機管道死腔,管道順應(yīng)性及采用無氣囊氣管插管等因素不能確保吸入氣潮氣量。一般常采用壓力限定通氣模式,較少采用定容模式,根據(jù)不同類型呼吸機的正壓工作模式的不同,有輔助/控制通氣(Ａ/Ｃ)、間歇指令通氣(ＩＭＶ)及同步間歇指令通氣(ＳＩＭＶ)等,當(dāng)患兒有自主呼吸時最好采用Ａ/Ｃ或ＳＩＭＶ方式通氣,由于此方式通氣時患兒的自主呼吸可觸發(fā)與機器產(chǎn)生同步一致的呼吸,可減少人、機對抗及呼吸功,但應(yīng)設(shè)好觸發(fā)敏感度,常設(shè)壓力觸發(fā)值為-1～-3ｃｍＨ2Ｏ,流量觸發(fā)為1～3Ｌ/ｍｉｎ。第七頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三3、呼吸機初始參數(shù)設(shè)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異,新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)(表1)第八頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三4、適宜呼吸機參數(shù)的判斷臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺,雙側(cè)胸廓適度起伏,雙肺呼吸音清晰為宜。動脈血氣結(jié)果是判斷適宜參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后15～30ｍｉｎ,應(yīng)檢測動脈血氣,如結(jié)果偏于表2中的范圍,應(yīng)立即調(diào)整參數(shù),否則,若病情穩(wěn)定可每4～6ｈ監(jiān)測血氣。臨床上常用動脈化毛細(xì)血管血監(jiān)測ＰＣＯ2,ＴｃＳＯ2代表動脈血氧飽和度。末梢循環(huán)不良者應(yīng)進行動脈血氣檢測,每天至少作一次動脈血氣。有條件的單位應(yīng)根據(jù)呼吸力學(xué)(如肺順應(yīng)性、時間常數(shù)、氣道阻力及呼吸波型等)監(jiān)測參數(shù)調(diào)整。第九頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三5、參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù),每次參數(shù)變化的幅度(表3)。第十一頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三6、撤離呼吸機指征當(dāng)疾病處于恢復(fù)期,感染基本控制,一般情況良好,動脈血氣結(jié)果正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù),鍛煉和增強自主呼吸；當(dāng)ＰＩＰ≤18～20ｃｍＨ2Ｏ,ＰＥＥＰ=2ｃｍＨ2Ｏ,頻率≤10次/分,ＦｉＯ2≤0.4時,動脈血氣結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為ＣＰＡＰ,維持原ＰＥＥＰ值,維持治療1～4ｈ,血氣結(jié)果正常即可撤離呼吸機。低出生體重兒自主呼吸弱,氣管導(dǎo)管細(xì),阻力較大,故也可不經(jīng)過ＣＰＡＰ而直接撤離呼吸機。第十二頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三呼吸機管理呼吸機使用前管理呼吸機使用中管理呼吸機的終末管理第十三頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三呼吸機使用前管理

呼吸機回路的規(guī)范化安裝常規(guī)進行呼吸機試用期自檢備用呼吸機在一定周期應(yīng)重新進行回路的消毒第十四頁，共十六頁，編輯于2023年，星期三呼吸機使用中管理定期巡視呼吸歐洲機工作狀態(tài)呼吸機表面