無創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭

無創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的機(jī)理建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的作用改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三呼吸衰竭的治療手段單純藥物治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果肯定創(chuàng)傷大并發(fā)癥多經(jīng)面(鼻)罩機(jī)械通氣治療無創(chuàng)并發(fā)癥少效果？負(fù)壓通氣效果有限第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三COPD的機(jī)械通氣治療1991年~2001年5月264例COPD患者根據(jù)通氣設(shè)備和技術(shù)的變化分4個(gè)階段并與人工氣道機(jī)械通氣比較第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三改善手段－對(duì)抗陷閉選擇PEEP?PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時(shí)間＝0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時(shí)間第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三改善手段－減輕阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時(shí)間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三VA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三COPD患者PEEPi形成的機(jī)理氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對(duì)抗PEEPi的50~85%第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三效果－面罩通氣有效率時(shí)間面罩類型呼吸機(jī)通氣技術(shù)成功率91-92國產(chǎn)橡膠氣囊性能差強(qiáng)制性45.5%93進(jìn)口塑料氣囊性能一般強(qiáng)制性70.6%94-95改進(jìn)塑料氣囊性能好符合要求81.3%99-01硅膠面膜氣囊性能好符合呼吸生理85.5%第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代氣管切開+MV65%“七五”期間鼻插管+MV25%“八五”期間面罩+MV21%

1999-2000面罩MV完善期15%第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三與鼻氣管插管相比用面罩

進(jìn)行機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)“七五”期間“八五”期間1999年-2000年鼻插管面罩通氣改良面罩通氣

機(jī)械通氣時(shí)間14天9天7天住院時(shí)間45天29天21天住院費(fèi)用4.3萬2.18萬1萬護(hù)理時(shí)間38%24%15%院內(nèi)感染49％7％6％呼吸機(jī)依賴43％11％8％第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三影響面罩通氣的因素設(shè)備及技術(shù)因素面罩及固定方法呼吸機(jī)呼吸模式的選擇通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)氧流量及濃度的調(diào)節(jié)非技術(shù)因素患者的選擇第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三面罩和通氣技術(shù)的改進(jìn)時(shí)間鼻梁部糜爛依從性91~9227%36%9312%60%94~957%83%99~000%88%第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三呼吸機(jī)時(shí)間類型性能價(jià)格91~92非同步.小型非常差<1萬93同步.大型一般15~20萬94~95同步好.大型性能好20~30萬99~0小型BiPAP性能非常好<10萬第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)代BiPAP呼吸機(jī)強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能完善的自動(dòng)跟蹤技術(shù)最適合無創(chuàng)性面罩通氣第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三Auto-TrakSensitivity?-漏氣補(bǔ)償

方式二=>流速調(diào)節(jié)初始基線(Vleak)吸氣相額外漏氣新基線呼氣末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三圖形觸發(fā)（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點(diǎn)向EPAP撤換在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā)益處：

發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號(hào)曲線第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念流速曲線壓力單位CmH2OEPAPIPAP可變轉(zhuǎn)換閾值可變觸發(fā)閾值第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三Auto-Trak技術(shù)自動(dòng)跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步自動(dòng)跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補(bǔ)償?shù)谌?，共六十八頁，編輯?023年，星期三吸氣觸發(fā)方式可變的流速觸發(fā)可變的容量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三吸呼氣轉(zhuǎn)換方式可變的流量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三操作技術(shù)時(shí)間通氣技術(shù)耐受性91-92強(qiáng)制性非常差93一定強(qiáng)制性一般94-95符合要求較好99-00符合呼吸生理非常好第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三心原性肺水腫的機(jī)械通氣治療第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三肺水腫的常見因素心臟本身病變所致心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負(fù)壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管過細(xì)嚴(yán)重肺間質(zhì)病變胸腔抽液第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三肺水腫的主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負(fù)壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負(fù)荷血壓不穩(wěn)定第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三心臟后負(fù)荷左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝心室內(nèi)壓－胸腔內(nèi)壓正常心室內(nèi)壓≈血壓正常胸腔內(nèi)壓＝-5mmHg正常左心室后負(fù)荷≈血壓第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔負(fù)壓顯著增加對(duì)心臟的影響顯著增加后負(fù)荷不能增加前負(fù)荷第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔負(fù)壓與后負(fù)荷的關(guān)系正常胸腔負(fù)壓后負(fù)荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負(fù)壓(-5mmHg)＝105mmHg顯著增加的胸腔負(fù)壓后負(fù)荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負(fù)壓(-15mmHg)＝115mmHg胸腔負(fù)壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加10mmHg第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三后負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系后負(fù)荷下降－心輸出量增加后負(fù)荷心輸出量第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔負(fù)壓與前負(fù)荷的關(guān)系低水平的胸腔負(fù)壓前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓隨胸腔負(fù)壓的增大前負(fù)荷維持不變第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔負(fù)壓與回心血流量的關(guān)系胸腔負(fù)壓的顯著增大將導(dǎo)致胸腹交界部位靜脈的塌陷－限流效應(yīng)胸腔負(fù)壓回心血流量限流效應(yīng)第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三前負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系低水平心輸出量隨前負(fù)荷的增加而增大高水平心輸出量保持穩(wěn)定前負(fù)荷CO第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三胸腔負(fù)壓顯著增大前負(fù)荷基本不變、后負(fù)荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進(jìn)一步加重第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的作用－1肺泡內(nèi)壓增加胸腔和間質(zhì)負(fù)壓下降肺水腫減輕改善氣體交換第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的作用－2胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降如從胸腔負(fù)壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負(fù)荷下降10mmHg，而無需血壓下降?；匦难髁亢颓柏?fù)荷無明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的作用－2比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三通氣方式首選經(jīng)面罩機(jī)械通氣患者神志清，容易配合面罩通氣迅速改善心功能比較容易改善氣體交換通氣時(shí)間短第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三人工氣道的選擇心電活動(dòng)嚴(yán)重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重低氧血癥出現(xiàn)高碳酸血癥嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜－肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三撤機(jī)逐漸撤機(jī)突然撤機(jī)容易導(dǎo)致后負(fù)荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生撤機(jī)失敗第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三面罩通氣對(duì)哮喘的價(jià)值危重哮喘患者2/3死于機(jī)械通氣前。面罩通氣可使氣道痙攣為主的患者避免氣管插管。面罩通氣可為氣道炎癥為主的患者贏得時(shí)間。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三面罩通氣對(duì)ALI的價(jià)值非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣感染因素誘發(fā)者首選人工氣道機(jī)械通氣第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征共同治療：減肥、避免加重上氣道阻塞的因素大部分首選CPAP或BiPAP機(jī)械通氣少部分選擇手術(shù)治療第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)－肌肉疾病神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道大部分患者可首選面罩第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三面罩通氣對(duì)上腹部手術(shù)患者的價(jià)值術(shù)前預(yù)防術(shù)后鞏固和支持治療第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三家庭機(jī)械通氣COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通氣神經(jīng)科患者肺功能嚴(yán)重?fù)p害患者心功能嚴(yán)重?fù)p害患者第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三面罩通氣的應(yīng)用范圍預(yù)防呼吸衰竭

上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生康復(fù)治療

COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等治療急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三禁忌證面型不配氣道分泌物過多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣

治療呼吸衰竭技術(shù)1998年獲得上海市臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1999年度衛(wèi)生部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)2000年獲得上海市優(yōu)秀研究生成果獎(jiǎng)已列入衛(wèi)生部推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)《十年百項(xiàng)計(jì)劃》項(xiàng)目之一硅膠面膜通氣面罩已獲得國家專