社區(qū)慢病隨訪管理技術(shù)

社區(qū)慢性病隨訪管理技術(shù)鹿城區(qū)疾病預(yù)防控制中心當前第1頁\共有71頁\編于星期日\10點慢性病防控的挑戰(zhàn)政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的工作機制尚未建立；全社會對慢性病嚴重危害普遍認識不足；慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全；衛(wèi)生資源配置不合理；人才隊伍建設(shè)亟待加強。當前第2頁\共有71頁\編于星期日\10點慢性病隨訪管理面臨的難題社區(qū)慢病管理者的知識和技能掌握不夠；規(guī)范、指南等缺乏詳盡的技術(shù)操作流程；管理對象的依從性問題；……變被動為主動當前第3頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓、糖尿病綜合防治工作流程慢性病隨訪管理的內(nèi)容和實施建議高血壓健康教育內(nèi)容糖尿病健康教育內(nèi)容提綱當前第4頁\共有71頁\編于星期日\10點《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》

(浙衛(wèi)發(fā)[2009]290號)

《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》

(浙衛(wèi)發(fā)[2012]179號)工作規(guī)范當前第5頁\共有71頁\編于星期日\10點當前第6頁\共有71頁\編于星期日\10點血壓（mmHg）其它危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110無低危

中危高危1~2個其它危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

當前第7頁\共有71頁\編于星期日\10點當前第8頁\共有71頁\編于星期日\10點當前第9頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合并癥一、微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥二、大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽儊碓从凇吨袊?型糖尿病防治指南》（2010年版）當前第10頁\共有71頁\編于星期日\10點慢性病分級隨訪管理高血壓一級管理：4次二級管理：6次三級管理：12次糖尿病常規(guī)管理：4次強化管理：12次建議一年4次“面對面”隨訪當前第11頁\共有71頁\編于星期日\10點一次完整的隨訪建議包括以下內(nèi)容：1.全面或部分體格檢查：體重、血壓、腰圍、血糖等；2.健康相關(guān)信息收集和評估：膳食、運動、吸煙飲酒行為、治療和服藥情況，等；3.健康評估和反饋：應(yīng)注重了解、評估和反饋上次隨訪后的健康和行為改變情況；4.健康宣教和干預(yù)；5.開具處方或醫(yī)囑。隨訪管理內(nèi)容當前第12頁\共有71頁\編于星期日\10點實施建議：每次隨訪應(yīng)能有針對性地或有重點地解決患者的問題，或為患者提供新的健康知識；每次健康宣教知識或隨訪內(nèi)容不宜過多（建議5-15分鐘的信息量），應(yīng)循序漸進，確保患者能消化吸收。隨訪管理內(nèi)容當前第13頁\共有71頁\編于星期日\10點如何隨訪？當前第14頁\共有71頁\編于星期日\10點初訪病人

了解患者情況，制定隨訪計劃隨訪病人

掌握病情，評估治療情況

每次選擇1-2個健康教育主題當前第15頁\共有71頁\編于星期日\10點初訪重點：了解患者情況，制定隨訪計劃一般項目：體檢、建檔建議：了解情況：慢性病相關(guān)健康知識、行為危險因素；介紹病情，患者注意事項；制定計劃：確定患者需要接受的健康教育內(nèi)容，并制定年度健康教育計劃；與患者充分溝通，共同確定1~2個行為危險因素進行重點干預(yù)；確定治療方案：分級分層，確定治療方案；對擬重點干預(yù)的行為危險因素進行宣教。當前第16頁\共有71頁\編于星期日\10點隨訪重點：掌握病情，評估治療情況一般項目：體檢、檔案更新建議：盡量采取面訪形式；治療效果評估：血壓、血糖控制情況、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等；健康教育：按照年度健康教育計劃進行，并對上一期內(nèi)容進行回顧強化；生活方式干預(yù)：圍繞重點干預(yù)的行為危險因素情況，了解困難，提供對應(yīng)解決辦法，對患者進行鼓勵當前第17頁\共有71頁\編于星期日\10點隨訪原則每次隨訪選擇1~2個健康教育主題主題選擇要考慮患者的具體情況，如已有慢性病知識、行為危險因素等生活方式干預(yù)內(nèi)容在充分溝通的前提下，幫助患者選擇，注意循序漸進，先易后難每次隨訪要對上一次隨訪內(nèi)容進行回顧和強化當前第18頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第19頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病健康教育主題糖尿病危害、可防可治、疾病常識低血糖的預(yù)防和救治糖尿病足護理和治療藥物治療和胰島素注射注意事項患者自我管理膳食常見注意事項與技巧運動常見注意事項與技巧心理護理食物交換份體重控制技巧限鹽控油限酒戒煙技巧當前第20頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第21頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓的危害長期高血壓可直接造成心、腦、腎、眼底等重要臟器的損害，而且高血壓的一些致病因素，如肥胖、吸煙、高脂血癥和糖尿病等伴隨疾病共同作用，可導(dǎo)致如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等致殘、致死性事件發(fā)生。高血壓的治療目標不僅僅是為了降低血壓，更重要的是為了防止高血壓造成身體重要器官的損害。當前第22頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓的危害高血壓導(dǎo)致重要器官的損害及后果當前第23頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第24頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓誤區(qū)誤區(qū)一：高血壓全是遺傳的，沒辦法。高血壓是有遺傳因素的，父母血壓都正常的，子女患高血壓的概率是3%；一方有高血壓，子女患高血壓的概率是25%；父母都有高血壓的，子女患高血壓的概率是45%-55%，但是1991年世界衛(wèi)生組織宣布：個人健康和壽命主要取決于個人（60%）。誤區(qū)二：高血壓是一種頑固病，降不下來。頑固性高血壓患者大約為7%，大多數(shù)血壓降不下來的患者，部分患者沒有遵醫(yī)囑，吃藥三天打魚兩天曬網(wǎng)，吃吃停停；部分患者聽信廣告，自己不停換藥；部分患者聽說降壓西藥有副作用，吃藥偷工減料，該吃兩種吃一種，該吃三次吃一次或頭不暈不吃藥，或只吃中藥。當前第25頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓誤區(qū)誤區(qū)三：只有肥胖的人會得高血壓。肥胖（超重）是血壓升高的一個獨立危險因素，但高血壓的發(fā)病機理除了肥胖以外還包括多種其他因素，如遺傳、環(huán)境、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等。因此，無論身體是偏胖或偏瘦，都有可能因為體重以外其他的因素引發(fā)高血壓病，所以都應(yīng)定期測血壓才是正確的。誤區(qū)四：知我感覺可以判斷血壓。高血壓患者的癥狀與血壓的水平不一定成正比，有些患者的血壓很高卻沒有癥狀，相反有些患者血壓只是輕度升高，卻出現(xiàn)了明顯的癥狀。這是因為每個患者對血壓升高的耐受力不同，加之臟器的損害程度與血壓的高低完全不相等。因此憑感覺判斷血壓的高低是完全錯誤的，最容易延誤治療。正確的方法是每周至少測量一次血壓。

當前第26頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓誤區(qū)誤區(qū)五：血壓降的越快越好。血壓降的太快會使患者感到乏力頭暈，影響心、腦、腎等重要器官的供血，還有可能發(fā)生缺血性血管事件。降壓的速度要因人而異，大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。老年患者血壓應(yīng)該在2-3個月或更長時間內(nèi)達標。誤區(qū)六：血壓正常了就可以停藥了。部分患者認為服降壓藥一段時間，血壓正常了，也比較穩(wěn)定就可以逐漸停藥了。其實血壓達到目標值了，說明降壓方案是有效的，應(yīng)堅持原來的治療方案，只有血壓低于110/70mmHg時才該考慮減少藥量，調(diào)整方案。

當前第27頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第28頁\共有71頁\編于星期日\10點一、合理膳食：限鹽，多吃蔬菜水果，減少膳食脂肪的攝入，限制飲酒。二、適量運動：根據(jù)本人身體情況，決定運動種類、強度、頻率和持續(xù)運動時間。三、控制體重：通過限制過量飲食和增加運動量實現(xiàn)。四、戒煙：吸煙可部分抵消抗高血壓治療的效果，必要時可采用尼古丁替代療法，促進戒煙成功。五、緩解精神壓力：應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動高血壓非藥物治療當前第29頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓非藥物治療非藥物治療的降壓效果：減重：5~20mmHg/10kg合理膳食：8~14mmHg膳食限鹽：2~8mmHg增加身體活動：4~19mmHg限酒：2~4mmHg當前第30頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第31頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓自我管理自我監(jiān)測和評估血壓技能簡單了解藥物作用與副作用藥物治療、隨訪管理依從性能力行為糾正基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）尋求健康知識和就醫(yī)能力當前第32頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓自我管理要知道藥物的有效成分如：富馬酸比索洛爾中的“比索洛爾”就是藥物的有效成分。藥品中還會包含一些其他成分，如“富馬酸”、“酯”、“鈉”等。要知道藥物的劑型

如：福辛普利鈉片，“片”是指“片劑”，有些藥還有其他劑型，如“膠囊”、“緩釋片”、“控釋片”。使用過的藥盒，患者應(yīng)自己保留

使用過的抗高血壓藥的藥盒及說明書至少要保留6~12個月。

藥品包裝盒和說明書信息識別當前第33頁\共有71頁\編于星期日\10點要了解藥品的商品名、生產(chǎn)廠商和有效期商品名如：蒙諾?，?是注冊商標標志，有效期一般在包裝盒的兩個側(cè)面，一般由噴碼和鋼印標注。要了解藥物的適應(yīng)癥、規(guī)格和用法用量如：福辛普鈉片上的【適應(yīng)癥】標明適用于治療高血壓和心力衰竭。要了解藥物的不良反應(yīng)和禁忌如：福辛普鈉片上的【不良反應(yīng)】標明本品最常見的副作用是頭暈、咳嗽；【禁忌】標明對本品或其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏癥、妊娠期及哺乳期婦女禁用。藥品包裝盒和說明書信息識別當前第34頁\共有71頁\編于星期日\10點高血壓健康教育主題高血壓患者注意事項高血壓的病因與危險因素高血壓的危害高血壓誤區(qū)高血壓檢查與監(jiān)測高血壓分級和危險分層高血壓非藥物治療高血壓藥物治療適量運動合理膳食食物交換份高血壓自我管理當前第35頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病健康教育主題糖尿病危害、可防可治、疾病常識低血糖的預(yù)防和救治糖尿病足護理和治療藥物治療和胰島素注射注意事項患者自我管理膳食常見注意事項與技巧運動常見注意事項與技巧心理護理食物交換份體重控制技巧限鹽控油限酒戒煙技巧當前第36頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病危害糖尿病人與正常人相比急性腦血管病發(fā)生率增加3倍冠心病"3倍下肢截肢"15倍尿毒癥"17倍雙目失明"25倍一組觸目驚心的數(shù)字!當前第37頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病患者的真菌感染1：糖尿病危害當前第38頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病危害白內(nèi)障當前第39頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病危害糖尿病足鄭**，男，75歲，農(nóng)民，8.31發(fā)現(xiàn)腳趾破了入院，以糖尿病足收住，這是9.4拍的，現(xiàn)這個病人已截肢！當前第40頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病危害“八趾先生”兩只腳第二趾已截去，花費近十六萬元，現(xiàn)雙足又出現(xiàn)破潰。糖尿病足（2）當前第41頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病危害動靜脈置管劉**，男，58歲，糖尿病16年，糖尿病眼病腎病3年，一開始沒引起重視，現(xiàn)發(fā)展到透析治療，一星期3次透析，不但要承受軀體上的病痛，還要有高昂的透析費用！病人在透析中當前第42頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病可防可治糖尿病是可防可治的；對于糖尿病患者來說，控制血糖不是終極目的，防治最終目的是減少或延緩糖尿病并發(fā)癥、病殘和死亡的發(fā)生。

當前第43頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測

健康教育1：糖尿病可防可治當前第44頁\共有71頁\編于星期日\10點1：糖尿病可防可治合理膳食：營養(yǎng)要均衡，但要限制糖類、脂肪、油鹽攝入；適量運動：每周3～5次，每周累計不少于150分鐘，但要循序漸進；血糖控制不良、嚴重眼底病變、腎病、心臟病等不適合運動；戒煙限酒控制體重：控制BMI在18.5～23.9kg/m2范圍；監(jiān)測血糖：胰島素治療者每日2-4次，非胰島素治療者每周2-4次。當前第45頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病健康教育主題糖尿病危害、可防可治、疾病常識低血糖的預(yù)防和救治糖尿病足護理和治療藥物治療和胰島素注射注意事項患者自我管理膳食常見注意事項與技巧運動常見注意事項與技巧心理護理食物交換份體重控制技巧限鹽控油限酒戒煙技巧當前第46頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治低血糖概念當前第47頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治當前第48頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治低血糖的分級及癥狀輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。

當前第49頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治低血糖危害：

其危害不亞于高血糖！影響心臟功能，導(dǎo)致心肌缺血、心梗等；影響大腦和認知功能；增加患者死亡風(fēng)險；嚴重低血糖，可導(dǎo)致眼壓突然降低，引起動脈破裂、出血；。。。當前第50頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治發(fā)生低血糖的常見原因：胰島素使用不當或過量；口服降糖藥使用不當或過量；食物攝入不足，或沒有及時減少降糖藥量；過量運動(時間過長、突然)；情緒不穩(wěn)或驟變；過量飲酒，尤其是空腹飲酒；腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低；糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時。當前第51頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治低血糖時，可服用以下含糖物質(zhì)：50-100ml含糖飲料2-3

塊糖果2-3塊餅干1-2兩饅頭2湯匙葡萄干1湯匙蜂蜜1湯匙加糖濃縮牛奶當前第52頁\共有71頁\編于星期日\10點2：低血糖的危害、預(yù)防和救治預(yù)防低血糖的關(guān)鍵是要告訴正在使用降糖藥物（尤其是促胰島素分泌劑或胰島素）治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的可能性。讓患者熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖的方法。外出時隨身佩帶病情卡，萬一發(fā)生低血糖昏迷時能及時得到他人幫助。糖尿病患者家屬及陪護人員也要充分了解患者使用的降糖藥，監(jiān)督患者不誤用或過量使用降糖藥物。當前第53頁\共有71頁\編于星期日\10點高齡患者血糖不宜控制太嚴，空腹血糖不超過7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超過11.1mmol/L(200mg/dl)即可。病情較重，無法預(yù)料患者餐前胰島素用量時，可以先吃飯，然后再注射胰島素，以免患者用胰島素后尚未進食而發(fā)生低血糖。初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量。當前第54頁\共有71頁\編于星期日\10點1型糖尿病作強化治療時容易發(fā)生低血糖，為了防止低血糖，患者要在每餐前、后測定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L為宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3時血糖不低于4mmol/L。當前第55頁\共有71頁\編于星期日\10點糖尿病健康教育主題糖尿病危害、可防可治、疾病常識低血糖的預(yù)防和救治糖尿病足護理和治療藥物治療和胰島素注射注意事項患者自我管理膳食常見注意事項與技巧運動常見注意事項與技巧心理護理食物交換份體重控制技巧限鹽控油限酒戒煙技巧當前第56頁\共有71頁\編于星期日\10點8：心理護理影響糖尿病患者情緒的因素終身性疾病對健康的不斷關(guān)心治療效果的好壞并發(fā)癥的困擾藥物的副作用不同時期的心理反應(yīng)否認氣憤恐懼抑郁接受當前第57頁\共有71頁\編于星期日\10點否認：表現(xiàn)：“我沒有糖尿病”；“不，這根本不可能”后果：病人拒絕學(xué)習(xí)糖尿病知識，病人否認糖尿病治療。應(yīng)對策略：暫不與其討論病情，忽略其進入病人角色，否則：可能危及易患關(guān)系及治療的依從性；如果否認是完全性的，則不要強迫其接受：等待，并創(chuàng)造易于接受的機會傳授糖尿病知識，幫助病人及家屬了解病情，時間可以愈合創(chuàng)傷。當前第58頁\共有71頁\編于星期日\10點生氣：表現(xiàn)：“為什么得糖尿病是我？”，“為何不是發(fā)生在其他人身上？”后果：生氣是一種強烈的情感活動，使體內(nèi)拮抗胰島素的激素增加。應(yīng)對策略：消除憤怒：放慢講話速度，深呼吸，喝水，坐下，身體后傾，將手放在身體兩側(cè)。發(fā)泄：從事一些體力活動，觀看情節(jié)緊張或傷感的電影，將想說的事情寫在紙上。淡化憤怒：問一問自己生氣有何必要。一笑置之：尋找一些與生氣有關(guān)的趣事。當前第59頁\共有71頁\編于星期日\10點恐懼的原因：終身性疾病對學(xué)習(xí)、工作和生活的影響各種并發(fā)癥發(fā)生的不確定性飲食控制長期藥物治療頻繁的監(jiān)測抑郁的原因：無希望感和無助感多方面行為限制精神上無“假期”經(jīng)濟負擔(dān)恐懼和抑郁當前第60頁\共有71頁\編于星期日\10點恐懼與抑郁對患者的影響失眠，注意力不集中進食與體重改變治療依從性和自我管理能力↓老年患者的認知功能↓血糖控制不良并發(fā)癥發(fā)生的危險性↑減少恐懼和抑郁的方法查找原因?qū)W習(xí)糖尿病知識家庭支持心理咨詢藥物治療當前第61頁\共有71頁\編于星期日\10點接受（患病事實）的好處：能正確認識糖尿病能正確理