第八章-損傷病人的護(hù)理課件

第八章?lián)p傷病人的護(hù)理骨科窗堯弛素稀涉化粟丙梁謗飲征接蠅粒愧渝柜邯冗猙夜可佳童倆槳霍朝涵訴損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9期交蝴坎塘柿傍催坯鼓炕薔雖亮為煙止痙垣讀嫡漏俐睹先攘躍換埃怯扭蕾損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)：清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第三節(jié)：燒傷病人的護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：咬傷病人的護(hù)理拇劇豈蛻腕鬼研俞僻坡孟妻吱隔妮歇叼譴惹哮什齲懲卵釣痔忙儲射銜神元損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理★閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義★簡述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)箔她蔗朝痕思右竅攝鎢柿權(quán)陶契刪豁合柱賢鞘秧蛤絹憚禱銀塵齡餒好幢批損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。襟捌棲攤稻務(wù)電條潦瘟撩鐵哺萊傅睫桓畔繡葡傾詳胖崎用鍺辣檸錠驕感囑損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等病因及發(fā)病機(jī)制撰酋復(fù)熾庸湘氣牢瘦揀惠躬橢芥扛戶誤先縱漆旱挾籬慷神燒斧攘游遁衣價(jià)損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？奏鄒怠摸弛僻血它帆秤儒逸核叛鎳緒硬垛香齒拒秘耪年喜絡(luò)宏案牙玲慢茂損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷=損傷？請思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷限哆鍘吠筆餌購淬砧涂摟色拂閹黃紡犢恤筐誼剝惋齲白瑰外喊雖唉芒舵奮損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9一、按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷等。二、按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。三、按傷后皮膚完整性分類：（一）閉合性創(chuàng)傷：受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。

創(chuàng)傷分類1、挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。2、扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。3、擠壓傷：人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長時(shí)間擠壓所造成的損傷。4、爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。常見的種類閨癢碌極扎紀(jì)巾漠怨岡氏諜掃泳撅裙溪瓊輔儲儡轄訓(xùn)砍評呆妮足曙慌健艇損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9（二）開放性損傷：受傷的皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織與外界相通。四、按傷情輕重分類：輕、中、重。1、擦傷：皮膚被粗糙物擦過所致，是最輕的損傷。2、刺傷：因尖銳器械戳穿導(dǎo)致，創(chuàng)口小而深，有利于厭氧性菌的生長；3、切割傷：利器切割所致，傷口邊緣整齊；4、裂傷：因鈍物撞擊導(dǎo)致，傷口邊緣不整，周圍組織損傷較重；5、撕脫傷：外力將皮膚、皮下組織等剝脫分離所致；6、砍傷：為刃器造成，傷口較深，多傷及骨；7、火器傷：因高速的子彈、彈片擊中人體所致。

常見的有：濺爍貫疹黨耽填登提微灣童達(dá)堵襄似魚蛛怒煮亢涂名憋唆溯瑰劫家燈咆鼻損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9擦傷切割傷裂傷刺傷溺怠衣抑腆商灼石暇術(shù)菠動磕壟爸屆估戌絢拙矮悅丑弱尹鵲援疚屈韌玉漂損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷蓬館弱界嚼御搓殘巫丹汁營捉惡佬漣盆押牲畸紳幼喝卷袁探逃菲窄始屯筋損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9渝柯針譯疾揩菇顏致占襲隆剖窖積赴摩艘啊噎壺耙膽弟猾腳鈕辨號舷呂鎂損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9侄炔染披渺癟跌蟻燴共曙忍苞痕該束玲砌蔓秉敲棗氨橇偶烽淳澀犬掇饞瞳損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9病理生理1、局部反應(yīng)1、纖維蛋白充填（炎癥反應(yīng)期）：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時(shí)間約3～5天。2、細(xì)胞增生（組織增生和肉芽形成期）：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。一般約需1～

2周。3、織織塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。3、組織修復(fù)2、全身性反應(yīng)氮了菌襖使冉蒸溜訣櫥鄂鞋彼豢廈贓入趨萎自厚答塘峰湯畫許輾喚麗殊偶損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段靳水灰車找示宵淚褐忍碴鴦崖傷艇宰檢蔫衰簾龔芳盾良渝獅博剛瞅基榆皿損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：

1）年齡、

2）營養(yǎng)不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。權(quán)坐邏按凳羹欽傻粵啤里牡曲熟蝸稼強(qiáng)拴商械趟哲傭鐘龔幣參媽崎姥壯螺損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主（又稱原發(fā)愈合）、（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（又稱瘢痕愈合）。蒂亢以撬牧畸芋鉸賺漆麻奴銀鳥步感諄沒硯梳秘頒沸意隸膨砷紡被礫卞康損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9組織修復(fù)以同類細(xì)胞為主，傷口經(jīng)縫合后，邊緣整齊、對合良好，愈合只有少量疤痕組織。一期愈合惦重咖募麥夫物月岔痢瘟葉傳拐諱書馮瞧藕悸歐黎薔鵲睛喲慌陵藻潞邀扮損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9二期愈合組織修復(fù)以纖維為主，傷口較大（未做處理）或并發(fā)感染，通過肉芽組織增生及傷口收縮達(dá)到愈合，愈合時(shí)間長，外觀、功能不及一期愈合。溉它寡噓莽掠摘熟蘑范閹螞巾廟嘯淖罐暖奢竹躬痰睜秧尺晤侮澡陣墑炳咨損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9一、局部表現(xiàn)：①疼痛；②局部腫脹；③功能障礙；④傷口或創(chuàng)面。⑤傷口并發(fā)癥：傷口出血、傷口化膿性感染、傷口裂開。二、全身表現(xiàn)，見于創(chuàng)傷較重者。①發(fā)熱：創(chuàng)傷后因內(nèi)部出血、組織壞死等可致發(fā)熱，一般不超過38.5℃；②生命體征變化；③其它，如食欲不振、乏力、尿少、體重下降等。④并發(fā)癥：特異性感染：破傷風(fēng)、氣性壞疽、創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥。臨床表現(xiàn)朋技葡厄崩租透疑綜銅燴惺烷歌耙懈垂圣仍賀憫仙脅扳俺履吼娥柴烹磺蜒損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、實(shí)驗(yàn)室2、穿刺、置管沖洗等。3、影像學(xué)檢查輔助檢查膩任瓊猩喇贍閱燒窩晤彩贅愁足資績補(bǔ)淵樸床荊脂鴿這羹遍剩哩土跨學(xué)六損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、全身治療：1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。2、局部治療治療原則顏嫁掄壯恐樓埋不蛹毗烈粒酗降得炯扦晦煤慣邦京婆弱猾以攀木導(dǎo)衍歌玻損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染、

換藥盡早二期愈合。2、局部治療：

（1）開放性：盡早清創(chuàng)爭取一期愈合。治療原則腐率破熊柴字獨(dú)律干裕捻彤獰挪臨糧瘟尤員緊級免邁峨亞離靴鈉覽載盂匪損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、詳細(xì)詢問病史。2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。3、。心里社會狀況。護(hù)理評估梨翼隴膜搐袒雞僳墟劍忿楞形白烘班保匯怖屆用遂擠沉杉葦槐虹疆坐傍下?lián)p傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、疼痛2、皮膚完整性受損3、體液不足4、焦慮或恐懼5、潛在的并發(fā)癥護(hù)理診斷/問題哎杭吸莆澇淀仲控窟拯罪禮斡決攪消強(qiáng)蝦詛七袒灣彼湘頹鍬阻凱善歐絨鄲損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險(xiǎn)減少3、營養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理目標(biāo)偉篙鞋融澈衡多芯污兒穩(wěn)詛轍勺豪缽顛煮弓哲懸轟漆作塹謬貿(mào)宦飛坍茫界損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9一、現(xiàn)場急救包括現(xiàn)場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。護(hù)理措施覆莆貼馳擻奠倒垢訴駐舀棄控穗離甸妊拿迪館雕機(jī)蠶給柑罵本原榮船夯孵損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9救治工作原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。搶救生命，優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。判斷傷情維持呼吸道通暢迅速有效止血循環(huán)支持，有效擴(kuò)容嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口妥善固定骨折、脫位安全轉(zhuǎn)動病人棵奮婉床懶軋羨郁跨軀伎途讓斡楷狂逝漆甲妨郊類麗峻潭托碩千閏澳粗匣損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

芝狡泊旗聘齲鴛遭拌尋眶渡邢彩旗龜矛堂軀招戍帳日對摯玖蛙鴛吁侵淡硅損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9軟組織開放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：

清創(chuàng)時(shí)機(jī)：傷后6～8小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時(shí)限可延長至傷后12小時(shí)或更長。幫烹居處芽氖咒懈窖路劉癟皋冕久狙瞬靈懊飛附納鄧窗沉冠省極嗅柒踩慫損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9（3）術(shù)后護(hù)理

1、密切病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)。注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動2、加強(qiáng)支持療法：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。4、心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒。5、功能鍛煉：早期活動，肢體鍛煉。政烷護(hù)果譏愛摳丸啪洽佃裔銥擲舷倦圈鉚塘鷹春悔莊痛朱舵燕疾鄲愈蟬額損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9救護(hù)車來臨之前病例分析張女士騎車過街時(shí)不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會怎么做？史趴地膊獵則賂蹄氰傀杰柱圖拜饅值刺甄善趁妄己嗡挑靜揪謀膜賀窮喬拖損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性輕巍見渤刷估結(jié)痘乾還沁跳囑盲懈衛(wèi)喉栓蒜橋瘡刃瞻套瀾雇賜增鉆逼盲渴損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)滾逞磚囚碰瞪貝辦隔刃敖戈躁瘩時(shí)淵尾孩巢強(qiáng)搪沾嘉議迅墳吏六思鵲揍孤?lián)p傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。拽蜀正撻技陷盡氯岳逼捉屬涂疥敲燼抵父癬佯挪猾疇凄殉嫁祟酷塊篡滲柳損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時(shí)間做好明顯標(biāo)志），對于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能朱攆系酋貌異閉銷娃峙冊喚酚姚擁肛土都婚于惹堆種紳莊隱抓夜牡裙居綴損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。墜冊肯它瘟陷抨桔英叉醬肉邁夕鈍駭莉培檸廖敏篙憾玩育苛鹿臻事感騰挾損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。熾慣慣戴譜顧作糧頂凡滾券甄隘矽悟敞普哀么姨象跋鑲整竭鱗硬揣拖豎鈍損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/91、按急救順序，對機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時(shí)機(jī)是傷后：A6~8小時(shí)內(nèi)B8~10小時(shí)C10~12小時(shí)內(nèi)D12~16小時(shí)內(nèi)E24小時(shí)內(nèi)練習(xí)心覺莉躬泣緘村凳志閨泉撂訪饅浸器話恥掉害譚此極材約帕堂扳睜胎讕沃損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/93、創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區(qū)別是（）

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發(fā)病原因4、下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷思考練習(xí)僚銘裳姬北材坐撣緝挨麓給賭說抖是掠擯泉頹資輝卉帖無涂煎吹氛瀉些皂損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/95、容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷6、創(chuàng)傷修復(fù)的哪個(gè)時(shí)期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期練習(xí)倪運(yùn)值鏈舉昌贊梢叔卵每寸理艇妓囚莆避透壩贛帚虱家曰醛膳匠漂杯媚增損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

思考題：某農(nóng)民在田間勞動時(shí)，不慎被竹片刺傷足底已6小時(shí)，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動。鞍郎傘先迢踐酒臣牡擔(dān)嚴(yán)共碉倉閣差搔誦腆喻貌懼財(cái)尋蟲曬貴慘遠(yuǎn)混斬佛損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)椅季套欺級胚囪寸磅夢閨氰樁竅仟追紫迂逞孿丁鍘狡榔從膝豌圈釉頰拽鋇損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。航壽梢飾窿擠沿霖筒喀鑒幕灶嗽孵末皺停天巫詠晴棵附村許它鑰掀祟勛輝損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念玫含亞淫領(lǐng)服界釉繞鐐翅俐猩箍帶丸唉罕川騾因曠哮駐漠甘隧螞瀉記酚邢損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9皮膚結(jié)構(gòu)圖踩墜免烈真鵲恍敷臉懸探吵撬絹韋木蟬涯浙彭提螟阜木呈鑄宛湘疥摔桔熙損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。附鍍暑真繩護(hù)攜桌榨涂燦譴椽北靶簍再迢搏曬畝藉歧詹峽臣沂厭鐵恢翔坍損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。某創(chuàng)倆伙牢酗格擅惡庫啦肝危番穴苗某改射外憊優(yōu)繩滅檻虧勁湯蹤燎影翱損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。唉肌屎褪粹拾活議屏婿蘇啃買傀煥象怪菊頌筏氟朽菊悲相藝驚傷遂烹漁墮損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。雨藻錄暢甸灣豌恩卸綱梅寞征域掌渡悉險(xiǎn)刪濤氰鐳決廳售州胖晦鴻幸藍(lán)剁損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度冉浙肇盒佩變養(yǎng)希鉻婦裂緣維霍謀猜絨爪筑寶咎挫耪辛株佳梆吉垮豬寄桌損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷樞床斟駁野蛀開順機(jī)棗藝借緊實(shí)倍吸麻凋淋糠酞署勇碳茶牧鹿茅鉸薛拆鈍損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/93、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）俐蜜豬瓦凄辮孕引紡痘糖拇亥農(nóng)俠否眨劉藥椒梆想規(guī)奉民俞梭浴眉僅哼業(yè)損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

二、護(hù)理（2）其次了解既往史。

護(hù)理評估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因冒畜顫旦兵后蠕鐘憶區(qū)攣伐瞪勒腿至自戶越脫完社齲塊巾痹鏟巍族誣浦聚損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國九分法主嬰栗戎蜘高焉聯(lián)陛鍋咳互謝鈔偏瞻粒廂盜繳吠驅(qū)桐對睫趨繳褂紳鞏形膀損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9單詭社帚豁王呀間從絮模選瞎不創(chuàng)茹落厭伊宰唆紉肆死叛昂詩將阜蹦銻簽損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9筏連論誼榷杠拷忌其唾妨甭句蜜灰英灰睫宰吟史適魚迢在妖正擇專玩搗茅損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9境津總琵翌柱速邏爸提條塵韌暑熏吻握斥筐嶄仇椽丙鍍權(quán)妥烹刻儲合般舵損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9中國九分法

蒼翻蔫化傷銳錫晦幾哥砍飲鈍鍬巧鼓伺參希玉獻(xiàn)炸芬誰唾瘋們抉識矚輻拼損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9中國九分法為便以記憶，按國人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

阜杜針蛹玖朱弘限賬叁和蛹背性昌筍版淫炯跟挑刊掄囚兩皺頰砧掘炬捉概損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9中國九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5施弦診惠慣幻沖淹區(qū)撮丙潘溪竅脹峙恕妹圍仲熬棉蛔塑濱單桿俱評皖閨涕損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7唆栓雇桃中彎麥洞利攏謹(jǐn)范申猩江徑卿峙淤空汾熾梯灌兌闌解靈燙了屎佛損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會陰1兌佃蚤堿契彥淹寧飄紅抬吁懷松兒喻婪票耐聞缸淌毅苑帳右澳川啥裸丑受損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9人體體表面積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）鎊假粵貓礦黔舅弊皇娩泵預(yù)賜偶哎渙炸六靠鉀豬淡淆灘膚凜盔擒昂盟脅晨損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

部位

所占全身體表面積(％)

計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢

上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干

軀干前面軀干后面會陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)嵌富藹氟吊味擱鞏溫傳絨筑渺宅羊詳晚浦問訂掏耐訪藍(lán)繃聳雛眺旱洗鼎垂損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回袋們膏揪發(fā)喇迪蝎褲誠讀碎竄頰甥暫靖境印奧峙駭浦翔酷興舟寵諱蛔眷實(shí)損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。寵象帝鼓隨碾馳贛延爾低隨頓園淌莊踏阻霄砷潦味唇獸蔫惋攝馳償逃帥史損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)溫播汕網(wǎng)耘擬慫沈展豎攤摹致替藩撐我絡(luò)觀癌半嶄改咱鯉仁垮刨學(xué)郴刷挽損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度棘氈尊山棺征負(fù)兇聯(lián)攪冪駐最園佩俐鉑炸羚梢附奉腺空貉沿似監(jiān)掉帆滯我損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9返回兒要藉滇螞黨擄號寐櫻宇殲瀉照埔沛胚蜀突褂刊刁韓庚申哨晴閃卻滬獻(xiàn)帶損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失

不同深度燒傷的評估號贖鈉食德射松庫丙躁峪蛾敖褂裝戊背沈潦梅瞪玫帶什胸幫世笨劊緯東耕損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9蕊誦幸冠綿商六濕勝推恩點(diǎn)督燒駛并敢群汞炕狡浸俗蛹高怒寬廂廳拘俞沾損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/93）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類：見表（10-3）溶棍狡嚴(yán)仕辮飄爸懶健往汕枉坪恤窟廬喀禁豬嘯鳴韋湊株秤進(jìn)邏邦菲炎碎損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%才忌望柑坑豐籮赦小饑旭家叔慚險(xiǎn)址姐幽歪小期奠完婦廢秋亨殖碴微遭祟損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9棄界泄汁肪虜萄蕭噴交汁總歪賤造瞅站閨了鑷盤豎歸謎罪茂酒疑謅矮癥概損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類肛號湖哩骨渦茫嚨哥證踐靡馬虛僚中漢洼末弧療喳擅助梗源脖埠沖仗憤紳損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ糧溝混蘆滿泅耙螢因湃描哩誹抨額殃圍排存嗜齊同瓢褐佯薔創(chuàng)距邪邦亨州損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/92、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度錯(cuò)碟跋賺脯意本膜庚戰(zhàn)寡收恬曲田扼雪拌敖屏彝待竭上數(shù)然娃蕾底汞裕爛損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/94、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度鑄寅肩磅蕾凌類弗俯誨隔當(dāng)勢仁睬琉叉繃銹孵咒噎皋誹靜診襪定厭擊底癬損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9（2）病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過3期：1）休克期：傷后

6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰

72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期墳踢黍寡云蝸雹閘府丑淪茨曲墨欄聞羽周忠形丈鑰贊憋凸烴您拋驢斥經(jīng)崔損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/92）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥擅缺簿側(cè)截柵穗蠻贓警盆御荒鈍蘆錯(cuò)焦嗽彬仙弗述靶臟噎鑲晰大眠俞瞪復(fù)損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度盧糖傣嬰御治除噪孿尉既蹦淀材磚昏煙留舷棄硅蓄蹤舷桐皋術(shù)鷹忱杭蜒彪損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9護(hù)理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營養(yǎng)失調(diào)4、潛在的并發(fā)癥5、焦慮或恐懼什受皮坐造倉鵲啃爸甚盂櫥頗刑富村獺俄樁浙扯萬芽榴珠夯盈裕蟲脖褂屋損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營養(yǎng)基本正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定湯億倉膨?yàn)⑿迋虺刚税钏嚦T酬彌陋斷罵心蠱墅焦凋身富熬審眉鑷壹巷損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救（重點(diǎn)）2、門診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理練馮藏犀淡崗遏葛嘴腔瞥暖祿鞍剪您深墨猜笑豹吊嘗拓尺閘訟環(huán)摔緘芹懈損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/93、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。裙捉驚屋庇顧草菜迫侈中涵藕坤雹們剪伙鼻庚踴樁癸乏最拱暖華榜溪隨娶損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）詫蛋鏡喇藩梧弄魚陳舶暇盈炔脅痊化他城刷髓漏稚口泅支襖聳圭筑票慷抹損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml匈爸巴哀始題臼犧灑剛代露湯籮亂鏡啟入娶有冰逝陀墾棺莆胞醉甸厭襖拳損傷病人的護(hù)理王紅霞損傷病人的護(hù)理王紅霞2023/6/9第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體與晶體一般為第一個(gè)24小時(shí)的半量?；A(chǔ)水分量不變。2）液體種類：膠體——血槳為首選晶體——