全科診療中的用藥誤區(qū)

全科醫(yī)療中的用藥誤區(qū)國際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心

張永建、吳華、蔡祖祥整理ppt第一頁，共一百二十七頁。藥物性耳聾

90年代統(tǒng)計，我國聾、啞兒童達180余萬人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬人，并每年以2－4萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手觀音〞21位演員中18人因藥致聾。整理ppt第二頁，共一百二十七頁。被“反響停〞奪去胳膊的孩子們1956年后西德上市后歐洲/亞洲/澳洲/拉美等17國上市但美國/法國/捷克/東德未上市,幸免以ＭＥ為主的醫(yī)療過失造成患者死亡的總數(shù)，超過車禍、艾滋病、乳腺癌和工傷事故所造成的死亡人數(shù)。海豹肢畸形兒整理ppt第三頁，共一百二十七頁。目錄一、社康中心用藥常見誤區(qū)二、社康中心常用抗生素本卷須知三、社康中心常用藥物本卷須知四、正確服藥五、社康醫(yī)生如何提高病人的用藥依從性和減少不良反響六、處方點評整理ppt第四頁，共一百二十七頁。一、社康中心用藥常見誤區(qū)整理ppt第五頁，共一百二十七頁?！惨弧巢磺‘?shù)赜盟幪瞧べ|(zhì)激素與抗生素解熱鎮(zhèn)痛中成藥〔換腎〕病人要藥保健品與營養(yǎng)品：腦白金其他腎結(jié)石、膽囊結(jié)石整理ppt第六頁，共一百二十七頁?！捕巢磺‘?shù)貞?yīng)用靜脈給藥用藥原那么：盡量不用藥物盡量用口服藥物盡量不用肌肉或靜脈注射藥物整理ppt第七頁，共一百二十七頁?！踩巢磺‘?shù)耐Ｋ幫蝗煌Ｋ帲斐伞胺刺暚F(xiàn)象糖皮質(zhì)激素類藥物、β—受體阻斷藥、H2-受體阻斷藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、硝酸酯類藥、抗心律失常藥等藥物，經(jīng)過長期服藥治療后，病情穩(wěn)定或治愈需要停藥時應(yīng)逐漸減量到停藥整理ppt第八頁，共一百二十七頁?！菜摹巢磺‘斒褂枚嗨幉⒂?/p>

降糖藥常因引起低血糖，而β-阻滯藥〔普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等〕掩蓋低血糖反響的作用，應(yīng)防止聯(lián)合應(yīng)用。紅霉素加阿司匹林：兩者均有一定的耳毒性，各自單獨應(yīng)用毒性不顯著。聯(lián)合應(yīng)用那么毒性增強，易致耳鳴、聽覺減弱等紅霉素與維生素C：紅霉素在酸性環(huán)境中作用明顯降低，故不宜與偏酸性藥物維生素C合用，否那么會降低療效?；前匪幣c維生素C：磺胺藥與維生素C合用，在酸性尿中易析出結(jié)晶，形成尿結(jié)石，不易排出，可損害腎臟。酮替芬與口服降糖藥：少數(shù)患者可見血小板減少，故二者不宜合用。整理ppt第九頁，共一百二十七頁。致死的藥物相互作用對乙酰氨基酚+乙醇

慶大霉素+兩性霉素苯妥英+異煙肼胺碘酮+造影劑勞拉西泮+氯氮平噴司他汀+環(huán)磷酰胺匹羅齊特+克拉霉素三唑侖+阿米替林氟西汀+氯氮平美貝地爾+硝苯地平氟脲嘧啶+索立夫定美貝地爾+美托洛爾西伐他汀+吉非貝齊特非那定+多種被CYP3A4代謝藥物阿司米唑+多種被CYP3A4代謝藥物

整理ppt第十頁，共一百二十七頁。危及生命的藥物相互作用伊曲康唑+特非那定卡馬西平+地爾硫卓克拉霉素+麥角胺環(huán)磷酰胺+吲哚美辛依那普利+別嘌呤醇洛伐他丁+吉非貝齊氨甲喋呤+萘普生對乙酰胺基酚+華法林胺碘酮+地高辛卡馬西平+紅霉素西咪替丁+美沙酮環(huán)丙沙星+茶堿雷尼替丁+麻醉椒(Kava)環(huán)孢素+地爾硫卓地高辛+阿普唑侖地高辛+紅霉素

地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復(fù)方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫溴銨布洛芬+芬太尼整理ppt第十一頁，共一百二十七頁。年齡35性別女消炎痛片25mg*48片sig:2片tid

扶他林片25mg*20片sig:2片tid

法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid

地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid

阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid

大黃蘇打片300mg*100片sig:4片tid〔五〕重復(fù)用藥整理ppt第十二頁，共一百二十七頁。托恩布洛芬混懸液【規(guī)格】60ml【主治成效】痛經(jīng)，偏頭痛，小兒流行性感冒1、對其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。對阿司匹林過敏的哮喘患者禁用。2、對癥治療藥，用于止痛不得超過5天，用于解熱不得超過3天。3、1歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。4、不能同時服用其它含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。5、4-6小時重復(fù)使用。6、24小時內(nèi)不得超過4次整理ppt第十三頁，共一百二十七頁?！擦吵f明書用藥地塞米松：由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用。利巴韋林、氨溴索利多卡因教科書、報刊、媒體、論文等不具有法律效力。紅霉素，PPI。因為藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔相應(yīng)的法律責任。整理ppt第十四頁，共一百二十七頁。說明書

的重要性依據(jù)?中華人民共和國藥品管理法?、?處方管理方法?、?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?，本院特制定：超藥品說明書管理方法。1、提供權(quán)威的文獻數(shù)據(jù)；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會審核同意；3、使用時與患者簽署?超藥品說明書知情同意書?；4、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴格依據(jù)?超藥品說明書知情同意書?及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實需要超說明書用藥時整理ppt第十五頁，共一百二十七頁。利巴韋林顆粒適應(yīng)癥為本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染。盡早用藥，利巴韋林不宜用于未經(jīng)實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。引起胎兒先天畸形或死亡。孕婦禁用利巴韋林。少量藥物經(jīng)乳汁排泄，因為對乳兒潛在的危險，不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。兒童目前尚缺乏詳細的研究資料，老年用藥尚未進行充分的65歲以上老年患者臨床研究。在老年患者中使用利巴韋林發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者，老年人腎功能多有下降，容易導(dǎo)致蓄積，不推薦老年患者服用利巴韋林。目前尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無需使用抗病毒藥物。奧司他韋和扎那米韋為推薦抗病毒藥物，原因在于近期病毒監(jiān)測和耐藥資料顯示，超過99%的流感毒株對其敏感。整理ppt第十六頁，共一百二十七頁?！财摺秤梅ń淮磺宄?造成病人誤用利福平眼藥水,白內(nèi)障不交待應(yīng)將藥片溶解后滴眼把包裝中的枯燥劑當藥引子服用外用混懸劑不搖勻注射用中效胰島素如不搖勻,劑量相差懸殊婦炎平膠囊整理ppt第十七頁，共一百二十七頁。例：患者，女，45歲，診斷:細菌性陰道炎。處方：氧氟沙星陰道泡騰片，每晚一片塞入陰道內(nèi)。結(jié)果：該女性將藥物口服。分析：特殊劑型〔陰道泡騰片〕；特殊人群〔婦女〕PP粉〔高錳酸鉀〕的故事。結(jié)核藥物整理ppt第十八頁，共一百二十七頁。二、社區(qū)常用藥物本卷須知整理ppt第十九頁，共一百二十七頁。拜新同-硝苯地平控釋片

用藥方法：整片藥物用少量液體吞服，用藥時間不受就餐時間限制。請勿咬、嚼、掰斷服用。本卷須知：避光保存。整理ppt第二十頁，共一百二十七頁。整理ppt第二十一頁，共一百二十七頁。整理ppt第二十二頁，共一百二十七頁。波依定片-非洛地平緩釋片

用藥方法：服藥應(yīng)在早晨，用水吞服，藥片不能壓碎或嚼碎。培哚普利片必須飯前服用，因為食物改變其活性代謝產(chǎn)物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。整理ppt第二十三頁，共一百二十七頁?？扑貋喥?氯沙坦鉀片

規(guī)格：50mg用藥方法：不受食物影響。本卷須知：枯燥、避光。整理ppt第二十四頁，共一百二十七頁。絡(luò)活喜片-苯磺酸氨氯地平片

服藥方法：5-10mg日一次本卷須知：避光密封保存。整理ppt第二十五頁，共一百二十七頁。代文膠囊-纈沙坦膠囊

規(guī)格：80mg服藥方法：可在進餐后或空腹服用，建議每日在同一時間服藥。整理ppt第二十六頁，共一百二十七頁。安博維片-厄貝沙坦片

規(guī)格：0.15g服藥方法：不受食物影響整理ppt第二十七頁，共一百二十七頁。氟康唑〔1〕本品與異煙肼或利福平合用時，可使本品的濃度降低?！?〕本品磺酰脲類降血糖藥合用時，可使此類藥物的血藥濃度升高而可能導(dǎo)致低血糖，因此需監(jiān)測血糖，并減少磺酰脲類降血糖藥的劑量?！?〕本品與氫氯噻嗪合用，可使本品的血藥濃度升高?！?〕本品與茶堿合用時，茶堿血藥濃度約可升高13%，可導(dǎo)致毒性反響，故需監(jiān)測茶堿的血藥濃度?！?〕本品與華法林和雙香豆素類抗凝藥合用時，可增強雙香豆素類抗凝藥的抗凝作用，致凝血酶原時間延長，故應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間并謹慎使用?！?〕本品與苯妥英鈉合用時，可使苯妥英鈉的血藥濃度升高，故需監(jiān)測苯妥英鈉。整理ppt第二十八頁，共一百二十七頁。托恩布洛芬混懸液【規(guī)格】60ml【主治成效】痛經(jīng)，偏頭痛，小兒流行性感冒1.對其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。對阿司匹林過敏的哮喘患者禁用。2.對癥治療藥，用于止痛不得超過5天，用于解熱不得超過3天。3.1歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。4.不能同時服用其它含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。5.4-6小時重復(fù)使用。6.24小時內(nèi)不得超過4次。整理ppt第二十九頁，共一百二十七頁。二甲雙胍本品應(yīng)從小劑量開始使用，起始劑量為0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；隨餐服用?？擅恐茉黾?.5克，或每2周增加0.85克，逐漸加至每日2克，分次服用。成人最大劑量：每次0.85克，每天三次。巨幼紅細胞性貧血。維生素B12缺乏。65歲以上老年患者使用二甲雙胍時，應(yīng)謹慎，并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。不推薦80歲以上的患者使用本品，除非其肌酐去除率檢查說明其腎功能未降低。二甲雙胍只降低高血糖，對血糖正常者沒有降糖作用。治療代謝綜合征。二甲雙胍具有降糖、降脂、減肥、改善胰島素抵抗、降壓等多重成效，可用于代謝綜合征的治療。治療多囊卵巢綜合征。整理ppt第三十頁，共一百二十七頁。阿卡波糖抑制小腸的α-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而減少餐后高血糖，配合飲食治療糖尿病。因糖類在小腸內(nèi)分解及吸收障礙而在腸停留時間延長，腸道細菌酵解產(chǎn)氣增多，可引起腹脹、腹痛、腹瀉等，個別亦可出現(xiàn)低血糖反響。從小劑量始服用以減少胃腸不適病癥。必須吃飯時服藥，否那么沒有作用。18歲以下青少年、兒童以及孕婦和哺乳婦女防止使用。應(yīng)防止與抗酸藥或消化酶制劑同時服用?！疽?guī)格】片劑：每片50mg、100mg。整理ppt第三十一頁，共一百二十七頁。氨氯地平警告：極少數(shù)患者特別是伴有嚴重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用鈣拮抗劑治療或增加劑量時，出現(xiàn)心絞痛頻率增加、時間延長和/或程度加重，或發(fā)生急性心肌堵塞，其作用機制目前尚不清楚。

心衰患者的使用：充血性心衰患者使用鈣拮抗劑應(yīng)謹慎。β受體阻滯劑突然停藥可能出現(xiàn)危險，由于氨氯地平不是β受體阻滯劑，其對因β受體阻滯劑停藥出現(xiàn)的危險不能給予有效保護；任何一種β受體阻滯劑均應(yīng)逐步停藥。10mg氨氯地平屢次給藥合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比單獨使用辛伐他汀增加了77%。服用氨氯地平的患者應(yīng)將辛伐他汀劑量限制在20mg/日以下。整理ppt第三十二頁，共一百二十七頁。阿司匹林使用的幾個不宜1.不能同時服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。2.必須整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。3.服用該藥品期間不得飲酒或含有酒精的飲料。4.痛風、肝腎功能減退、心功能不全、鼻出血、月經(jīng)過多以及有溶血性貧血史的患者慎用。血友病或血小板減少癥、潰瘍病活動期患者禁用。5.孕婦、哺乳期婦女禁用。6.哮喘、鼻息肉綜合征、對阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者禁用。整理ppt第三十三頁，共一百二十七頁。三、社區(qū)常用抗生素本卷須知整理ppt第三十四頁，共一百二十七頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素纖維會影響吸收。高纖維食品，如燕麥，芹菜，胡蘿卜等。國家衛(wèi)生部門規(guī)定，使用阿莫西林前必須進行青霉素皮膚試驗。傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、巨細胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過敏性疾病史者應(yīng)慎用。對儲存環(huán)境的要求都很高，應(yīng)該遮光、密封，在涼暗枯燥處保存。在炎熱潮濕的季節(jié)，變質(zhì)失效的速度還會加快?！蚕奶臁嘲⒛髁峙c氨基糖甙類藥〔如慶大霉素、卡那霉素〕、環(huán)丙沙星、培氟沙星等藥物，屬于配伍禁忌，不能放在同一個容器中?？诜孩俪扇?次0.5g，每6～8小時1次肌內(nèi)注射：0.5-1g/次，一日3-4次。靜脈滴注：0.5-1g/次，一日3-4次。不穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性環(huán)境下易降解，(葡萄糖注射液pH3.2～5.5，氯化鈉注射液pH4.5-7.0，pH4.5：4h后降解10%。pH3.6：1h降解10%，4h降解40%。)整理ppt第三十五頁，共一百二十七頁。頭孢菌素類禁忌:飲酒雙硫侖樣反響，又稱戒酒硫樣反響，是由于應(yīng)用藥物〔頭孢類〕后飲用含有酒精的飲品〔或接觸酒精〕導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積〞的中毒反響。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。應(yīng)用抗素藥物期間乃至停藥5天之內(nèi)不要飲酒和含酒精的飲料。整理ppt第三十六頁，共一百二十七頁。硝咪唑類常用藥物

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑用藥期間或停藥一周內(nèi)禁酒

服藥期間忌酒，否那么會引起嚴重反響整理ppt第三十七頁，共一百二十七頁。2022年01月29日日本女歌手Yui錯誤用藥被送醫(yī)院搶救她患有焦慮癥，用了精神安定劑，她用酒來服藥，導(dǎo)致出現(xiàn)副作用意識不清險些昏迷?！敖箲]癥會出現(xiàn)心悸、呼吸困難、惡心等病癥，患者非常擔憂病狀反復(fù)，因為不安、恐懼情況還會加重，壓力較大容易緊張的人，尤其藝人等完美主義的人要小心這種疾病，這個需要精神安定類的藥物治療，而且絕對不能和酒精一起服用。〞整理ppt第三十八頁，共一百二十七頁。氨基糖苷類慶大霉素----急性腎衰。慶大霉素口服、霧化吸入。禁忌不宜與耳毒性、強利尿劑、肌肉松弛藥聯(lián)用?！?13公交司機〕

整理ppt第三十九頁，共一百二十七頁。喹諾酮類使用本卷須知：1、對兒童骨骼反響。2、影響糖代謝：包括高血糖及低血糖。3、光敏劑。4、保存避光。5、本制劑不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。6、防止與茶堿同時使用。7、與非甾體類消炎藥物同時應(yīng)用，有引發(fā)抽搐的可能。8、失眠。9、心律失常。10、左氧氟沙星禁忌：癲癇。整理ppt第四十頁，共一百二十七頁。41環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜2023/6/10整理ppt第四十一頁，共一百二十七頁。42環(huán)丙沙星致光敏性皮炎2023/6/10整理ppt第四十二頁，共一百二十七頁。43環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎2023/6/10整理ppt第四十三頁，共一百二十七頁。剝脫性皮炎型藥疹：為重癥易死型藥疹之一。別嘌呤醇、巴比妥鹽、卡馬西平、維A酸制劑、砷劑、汞劑、銻劑、青霉素、鏈霉素類、磺胺類、血清和疫苗類、氨基比林、異煙肼、正清風痛丸、維生素B12等。整理ppt第四十四頁，共一百二十七頁。大皰性表皮壞死松解型藥疹：為重癥易死型藥疹之一磺胺類、卡馬西平、氨基比林、保泰松、巴比妥鹽、苯妥英鈉、酚肽、消炎痛、別嘌呤醇、四環(huán)素類、青霉素類、血清和疫苗類、三蛇膽川貝液、安絡(luò)解痛片等。整理ppt第四十五頁，共一百二十七頁。左氧氟沙星致跟腱病

比利時藥物警戒中心特點是:①老年人多，平均年齡68歲。②一半患者同時使用了皮質(zhì)激素。③平均發(fā)作時間為8.6天，出現(xiàn)斷裂的時間為10天。④個別患者發(fā)作時間為48小時。⑤左氧氟沙星發(fā)生率最高，其他喹諾酮類需使用10年以上才會出現(xiàn)。 FoliaPharmacotherapeutica2002;29:63整理ppt第四十六頁，共一百二十七頁。大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類不得快速靜滴或靜推新生兒禁用與紅霉素拮抗作用阿奇霉素針劑：兒童或16歲以下患者使用本品的平安性尚不清楚(嗅覺、味覺，心律失?！?，心血管根底疾病，慢<60分鐘，1-2mg/ml?？肆置顾仄菏彻軡儽酒泛郊状?，禁止用于兒童肌肉注射。整理ppt第四十七頁，共一百二十七頁。苯甲醇——臀肌攣縮癥2004年，在湖北省恩施州鶴峰縣發(fā)現(xiàn)有495人〔2-29歲〕患有臀肌攣縮癥。整理ppt第四十八頁，共一百二十七頁。四、正確服藥整理ppt第四十九頁，共一百二十七頁。服藥姿勢醫(yī)生張續(xù)進：?克林霉素膠囊致食管粘膜損傷患者18例?。胃鏡檢查，損傷在食道上段3例，中下段15例。損傷形態(tài)呈片狀14例，圍管狀2例，條狀2例。粘膜表現(xiàn)為充血、糜爛、滲血、水腫、潰瘍甚至剝脫，其中7例作食管粘膜活檢排除其它疾病。原因：臥姿、喝水少。整理ppt第五十頁，共一百二十七頁。服藥姿勢姿勢：最好取坐位或站姿服藥。躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁。不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥。嚴重的甚至損傷食道壁，埋下患食道癌的隱患。警示：①吃藥后不要馬上躺下，最好起來動3~5分鐘。②多喝點水，一杯子左右。整理ppt第五十一頁，共一百二十七頁。正確服用不同劑型藥品沖劑：加溫開水溶解后沖服。膠囊：有軟、硬及腸衣膠囊，均應(yīng)整粒服用。緩釋制劑：有刻痕的片劑可掰開服用，但不宜碾碎或咀嚼服用?？蒯屩苿翰灰岁_服用，更不宜碾碎或咀嚼服用整理ppt第五十二頁，共一百二十七頁。分散片或口腔崩解片：在較少量的水〔如50ml〕中，3分鐘內(nèi)，輕輕晃動即可完全崩解，形成均勻的混懸液。故不需碾碎服用腸衣片：不可嚼碎或溶化后服。泡騰片、咀嚼片：用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面積，見效快。整理ppt第五十三頁，共一百二十七頁。藥物服用的時間要求整理ppt第五十四頁，共一百二十七頁。五、社康醫(yī)生如何提高病人的用藥依從性和減少不良反響整理ppt第五十五頁，共一百二十七頁。〔一〕指導(dǎo)用藥知識指導(dǎo)以下內(nèi)容:藥物名稱與用途如何與何時服用可能的副作用與本卷須知藥物/食物交互作用特殊儲存要求鼓勵病人提問題整理ppt第五十六頁，共一百二十七頁。指導(dǎo)用藥知識用書面資料輔助說明,將重點圈起來,讓患者帶回去。留下聯(lián)系電話，不明白的隨時咨詢。假設(shè)家屬也在場,也要教育他們。整理ppt第五十七頁，共一百二十七頁?！捕掣嬖V病人關(guān)于藥物的三個問題告知三個問題(初次拿藥或新病人):這些藥是做什么用的?這些藥要如何服用?服用這些藥要注意什么情形?整理ppt第五十八頁，共一百二十七頁?！踩沉私獠∪藢λ幬镏J識程度詢問三個問題(慢性病患或重復(fù)拿藥者):你為什么要服用這些藥?這些藥你是如何服用的?你服用這些藥后有沒有任何不舒服或有什么問題?整理ppt第五十九頁，共一百二十七頁?！菜摹炒_認病人了解清楚了沒有問話:為了確定我沒有遺漏告訴你任何事項,你是否能告訴我這些藥應(yīng)該如何服用?服用時要注意什么事情?整理ppt第六十頁，共一百二十七頁。訓(xùn)練你自己的問話技巧開放式問話(OpenQuestion)醫(yī)生告訴你這些藥是作什么用的?答:他說是治療氣喘的,其中有一種是支氣管擴張劑閉鎖式問話(CloseQuestion)醫(yī)生有沒有告訴你這些藥的用途?答:有整理ppt第六十一頁，共一百二十七頁。訓(xùn)練你自己的問話技巧開放式問話(OpenQuestion)醫(yī)生告訴你這些藥要如何服用?答:一天吃四次,三餐后與睡前各服用一顆閉鎖式問話(CloseQuestion)醫(yī)生有沒有告訴你如何服藥,你知道吧?答:有,我知道了整理ppt第六十二頁，共一百二十七頁。訓(xùn)練你自己的問話技巧開放式問話(OpenQuestion)你吃了這些藥覺得怎樣?答:我覺得好了很多,只是經(jīng)常覺得口乾閉鎖式問話(CloseQuestion)你吃了這些藥好一點了吧?是的,好了很多整理ppt第六十三頁，共一百二十七頁。六、處方點評：產(chǎn)生過失要分析原因西方哲學：人都是靠不住的人都會犯錯誤

因此，他犯的錯誤我也可能犯你也可能犯

不回避，不隱瞞，不歧視犯錯誤的個人整理ppt第六十四頁，共一百二十七頁。整理ppt第六十五頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當日有效科別：心內(nèi)科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：女年齡：62歲費別：公/自√/保臨床診斷：冠心病2010年x月x日R：單硝酸異山梨酯緩釋片30mg*7片30mg睡前1次口服/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx應(yīng)早晨服用。整理ppt第六十六頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

兒科處方當日有效科別：兒科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：女年齡：3個月費別：公/自√/保臨床診斷：急性氣管炎2010年x月x日R：阿奇霉素干混懸劑100mg*3袋50mg口服日1次復(fù)方福爾克定口服溶液100ml*1瓶1.5ml口服日3次鹽酸氨溴索口服液30mg*3支7.5mg口服日3次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx整理ppt第六十七頁，共一百二十七頁。有不良相互作用。氨溴索應(yīng)防止與中樞鎮(zhèn)咳藥同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。

整理ppt第六十八頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當日有效科別：呼吸內(nèi)科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：女年齡：42歲費別：公/自√/保臨床診斷：支氣管炎2010年x月x日R：0.9%氯化鈉液250ml*2克林霉素針0.6g*2靜脈滴注日2次5%葡萄糖液500ml*2阿奇霉素針0.5g*2靜脈滴注日2次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx整理ppt第六十九頁，共一百二十七頁。

克林霉素、阿奇霉素兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用一種即可。

整理ppt第七十頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當日有效科別：呼吸內(nèi)科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：女年齡：46歲費別：公/自√/保臨床診斷：肺部感染、蕁麻疹2010年x月x日R：0.9%氯化鈉液250ml*3頭孢曲松針2.0g*3靜脈滴注日1次10%葡萄糖液100ml*3葡萄糖酸鈣20ml*3靜脈滴注日1次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx整理ppt第七十一頁，共一百二十七頁。促進臨床合理用藥開展ADR監(jiān)測的重要意義氨溴索靜脈注射可致嚴重反響整理ppt第七十二頁，共一百二十七頁。溶媒選錯---韓國公使黃正一猝死事件事件經(jīng)過：患者因食用三明治后腹痛腹瀉到醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院采用靜脈滴注抗生素治療。之后患者死亡。非正式渠道通報：處方開據(jù)了頭孢曲松鈉+含鈣注射液靜脈滴注。在該抗生素的使用說明書上寫明了“如果與含鈣的藥品一起使用，會產(chǎn)生休克或血栓等副作用。〞患者在附近診所就醫(yī)，一旦出現(xiàn)輸液反響及過敏反響，不能及時處理和搶救。73整理ppt第七十三頁，共一百二十七頁。用于禁忌癥男性哮喘患者,ECG示竇性動過速HR107次/分。醫(yī)生處方:心得安10mgtid服第1片5分鐘后,即“難過得很〞,

1小時后呼吸氣促發(fā)紺,患者不治而死。整理ppt第七十四頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當日有效科別：消化內(nèi)科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：男年齡：69歲費別：公/自√/保臨床診斷：慢性胃炎2010年x月x日R：硫糖鋁0.5g*50片1g口服日4次多酶片1片*50片3片口服日3次餐后服用/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx整理ppt第七十五頁，共一百二十七頁。硫糖鋁與多酶片合用時，兩者療效都會降低。這是由于硫糖鋁可與多酶片中的胃蛋白酶絡(luò)合，降低多酶片中所含的消化酶，特別是胃蛋白酶可以影響硫糖鋁的療效，故兩者不宜合用。硫糖鋁片怎么服？整理ppt第七十六頁，共一百二十七頁。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當日有效科別：消化內(nèi)科門診/住院病歷號：床號：姓名：xxx性別：男年齡：59歲費別：公/自√/保臨床診斷：十二指腸潰瘍2010年x月x日R：多潘立酮片10mg*18片20mg口服日3次鹽酸雷尼替丁片150mg*6片150mg口服日2次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx整理ppt第七十七頁，共一百二十七頁。

鹽酸雷尼替丁屬于H2受體拮抗劑，它可以改變胃內(nèi)PH值，從而減少多潘立酮在胃腸道的吸收。導(dǎo)致其療效降低，所以這兩者是不宜聯(lián)合使用的。整理ppt第七十八頁，共一百二十七頁。主治醫(yī)扳倒主任整理ppt第七十九頁，共一百二十七頁。給藥速率有誤某單純皰疹病毒患者，靜滴阿昔洛韋1.0qd半小時滴注，后出現(xiàn)少尿,疑心發(fā)生藥物不良反響?！餐ǔＳ梅?0-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次靜滴時間至少1小時，該藥輸注過快易致腎小管結(jié)晶損害?！?/p>

調(diào)整用法為0.25tid緩慢靜滴，患者逐漸好轉(zhuǎn)。整理ppt第八十頁，共一百二十七頁。用藥不適宜處方藥品劑型或給藥途徑不適宜：硝酸甘油片：口服。硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機硝酸酯復(fù)原酶降解，生物利用度僅為8%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達最大效應(yīng)。整理ppt第八十一頁，共一百二十七頁。用藥不適宜處方化痰片霧化吸入：

化痰片〔羧甲司坦片〕：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，在熱水中略溶，在水中極微溶。本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達患者的肺部，可能造成器官損害。整理ppt第八十二頁，共一百二十七頁。用藥不適宜處方某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射。該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天~5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。整理ppt第八十三頁，共一百二十七頁。用法用量不適宜0.9%氯化鈉注射液250ml+奧西康〔注射用奧美拉唑鈉〕40mg不合理用藥處方點評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS100ml或0.9%NS100ml。溶媒量過高，重組溶液的PH更低。就易引起降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應(yīng)為0.9%NS100ml。整理ppt第八十四頁，共一百二十七頁。用法用量不適宜0.9%NS100ml+左克〔左旋氧氟沙星注射液0.2g〕

藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250-500ml滴注時間：每250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響。整理ppt第八十五頁，共一百二十七頁。其它用藥不適宜情況〔一〕特殊人群禁用：〔二〕藥物使用未按皮試要求：〔三〕藥物溶媒選擇不當。整理ppt第八十六頁，共一百二十七頁。特殊人群禁用3、妊娠婦女，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左氧氟沙星注射液。該藥妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。整理ppt第八十七頁，共一百二十七頁。藥物使用未按皮試要求患者有磺胺類藥物過敏史，醫(yī)師給予壽比山對磺胺類藥物過敏者，不能服用含有磺胺化學結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺〔壽比山〕、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、醋甲唑胺〔尼目克司〕、速尿〔呋噻米〕。整理ppt第八十八頁，共一百二十七頁。藥物使用未按皮試要求3、很多藥物在使用時忽略做藥物皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。提示：藥物是否做皮試，一定要看藥品說明書的提示，如提示中要求做皮試，一定要按要求去做。整理ppt第八十九頁，共一百二十七頁?！捕陈?lián)合用藥不適宜：1、配伍禁忌：2、相互作用：整理ppt第九十頁，共一百二十七頁。男，2歲腹瀉病用藥：蒙脫石散+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒分析：聯(lián)合用藥不適宜：因蒙脫石散會吸附枯

草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應(yīng)

有作用。整理ppt第九十一頁，共一百二十七頁。女，68歲慢性支氣管哮喘用藥：羅紅霉素緩釋膠囊300mg，po，qd×6

氨茶堿0.2，po，tid×6分折：聯(lián)合用藥不適宜：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度升高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒。應(yīng)該防止配伍，或是氨茶堿用量減半。整理ppt第九十二頁，共一百二十七頁。（8），男，25歲淺表性胃炎用藥：奧美拉唑20mg，po，Bid法莫替丁20mg，po，Bid分析：重復(fù)用藥：二者都是胃酸抑制藥，同時使用，重復(fù)。整理ppt第九十三頁，共一百二十七頁。男，22歲急性酒精中毒用藥：呋塞米針20mg，iv，st0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg，ivgtt，st分析：①使用呋塞米不適宜：因僅3-5%的乙醇經(jīng)腎消除，且乙醇本身有利尿作用，用本藥易致電解質(zhì)紊亂。②使用奧美拉唑不適宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不會引起胃粘膜損壞，且酒精在2-3h后已根本吸收完畢，胃刺激作用消失，沒有用藥必要。2h內(nèi)應(yīng)洗胃，以阻斷吸收。整理ppt第九十四頁，共一百二十七頁。vs《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

對急性酒精中毒的藥物治療①適當補充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。靜脈注射50%葡萄糖60-100ml。②肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。③納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4-0.8mg,靜脈注射,必要時每小時重復(fù)0.4-0.8mg,直至病情穩(wěn)定。整理ppt第九十五頁，共一百二十七頁。23歲急性咽炎用藥：頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×4分析：①急性咽炎多由病毒感染引起，少數(shù)由溶血性鏈球菌引起，一般首選青霉素類抗菌藥物，如口服阿莫西林膠囊，可選一代頭孢菌素，不宜選用三代頭孢菌素。②用藥療程缺乏：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天。整理ppt第九十六頁，共一百二十七頁。女，25歲痤瘡用藥：頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×6痤瘡發(fā)病原因較復(fù)雜，主要與雄性激素分泌增多或相對增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一種G+厭氧性痤瘡丙酸桿菌等有關(guān)，可用甲硝唑、紅霉素等敏感抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。整理ppt第九十七頁，共一百二十七頁。男，21歲毛囊炎用藥：頭孢地尼膠囊0.1g，po，tid×4毛囊炎感染最常見的病原菌是金葡菌，以局部治療為主，伴發(fā)熱等全身病癥可使用苯唑西林、氯唑西林、頭孢一代等主抗G+菌的抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。整理ppt第九十八頁，共一百二十七頁。男，61歲糖尿病，結(jié)核性腦病用藥：

異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇用藥禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性

改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙。整理ppt第九十九頁，共一百二十七頁。整理ppt第一百頁，共一百二十七頁。男，23歲上感、咳嗽、痰多

〔患者為汽車司機〕用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀0.375g，po，Bid

復(fù)方氨酚烷胺2粒，po，tid

復(fù)方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：①無適應(yīng)癥用藥：上感多為病毒性感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。②用法用量不適宜：阿莫西林/克拉維酸應(yīng)q8h給藥。③用藥時機不當：復(fù)方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中樞抑制作用，服藥期間不得駕車。④用藥禁忌：磷酸可待因為中樞性鎮(zhèn)咳藥，不應(yīng)該用于痰多的咳嗽患者。整理ppt第一百零一頁，共一百二十七頁。男，40歲青光眼、結(jié)膜炎用藥：噻嗎洛爾滴眼液5ml:25mg×2支，滴眼，q2h0.1%利巴韋林滴眼液10ml×2支，滴眼，q8h分析：藥物用法不適宜：噻嗎洛爾滴眼液應(yīng)qd滴眼，

利巴韋林滴眼液應(yīng)q1-2h滴眼。滴眼應(yīng)指明：左眼、右眼，還是雙眼。整理ppt第一百零二頁，共一百二十七頁。案例分析男，45歲結(jié)石性腎絞痛用藥：鹽酸嗎啡注射液10mg，im，st分折：①用法超說明書：鹽酸嗎啡注射液說明書的常用方法是ih或iv，沒有im方法。②適應(yīng)癥禁忌：因本品對平滑肌的興奮作用較強，故不能單獨用于內(nèi)臟絞痛(如膽、腎絞痛)，而應(yīng)與阿托品等有效的解痙藥合用，單獨使用反使絞痛加劇。整理ppt第一百零三頁，共一百二十七頁。男，17歲感冒，發(fā)燒，喘咳用藥：5%GS100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd×1阿奇霉素0.5g，po，qd×3復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，po，tid×3氯苯那敏4mg，po，qn×3整理ppt第一百零四頁，共一百二十七頁。①感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不應(yīng)選用抗生素。溶媒量少。②重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。③用藥禁忌：18歲以下不能使用氟喹諾酮類藥物。整理ppt第一百零五頁，共一百二十七頁。案例江門高二女生命喪感冒藥剩藥毒死兩狗一次普通感冒，卻讓18歲的江門女孩阮婉瑩命喪醫(yī)院。而悲傷母親將女兒吃剩下的藥喂給狗吃，兩只狗竟很快死了！——羅紅霉素緩釋膠囊與復(fù)方甲氧那明膠囊。家人艱難求證最終發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開的藥中，竟然將兩種本不應(yīng)該合吃的藥，開給了阮婉瑩！2022年9月9日，廣東省醫(yī)學會下發(fā)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認定該醫(yī)案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任?！矒?jù)?新快報?報道〕整理ppt第一百零六頁，共一百二十七頁。復(fù)方甲氧那明膠囊

每粒含氨茶堿25mg，鹽酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，馬來酸氯苯那敏2mg未滿8歲兒童及嬰幼兒禁用。切不可與羅紅霉素等藥物一起服用。不要與其它鎮(zhèn)咳藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合使用。整理ppt第一百零七頁，共一百二十七頁。配伍禁忌用藥：葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液分析：配伍禁忌：兩藥配伍可產(chǎn)生磷酸鈣沉淀

，不能同瓶混合靜脈滴注。整理ppt第一百零八頁，共一百二十七頁?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評患兒1歲10個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診斷：腸梗阻。醫(yī)囑：1、注射用頭孢哌酮2g+5%GS250mlqdiv;2、慶大霉素注射液8萬單位〔80mg〕+5%GS250mlqdiv.3、10%氯化鉀注射液5ml+VitC0.5g+5%GS250mlqdiv;患者先輸入慶大霉素注射液，后接著輸入注射用頭孢哌酮，當?shù)稳爰s150ml時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。整理ppt第一百零九頁，共一百二十七頁。不合理用藥處方點評：本例為用藥失誤。1、慶大與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌。查閱?400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表?提示：兩藥不宜配伍。該品與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合使用時，不易置于同一針筒或輸液瓶中。2、慶大的使用為無適應(yīng)癥用藥，且該藥為兒科慎用藥物；用藥超量：11kg小兒慶大用量最大量為日劑量30mg/次，〔每支80mg〕，頭孢哌酮小兒常用量為50mg-200mg/kg,分2-3次使用。整理ppt第一百一十頁，共一百二十七頁。111藥物對妊娠的影響2023/6/10“全〞或“無〞的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會造成某些畸形〔腭和生殖器〕。主要表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。

藥物整理ppt第一百一十一頁，共一百二十七頁。您知道“全〞或“無〞的意思嗎？受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對胚胎的影響是“全〞或“無〞的?！叭暎憩F(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)?！盁o〞－－那么為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。整理ppt第一百一十二頁，共一百二十七頁。器官形成期：胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。有些致畸作用是遲發(fā)的，如母親在懷孕期間服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春發(fā)育期時可出現(xiàn)陰道上皮癌。受孕3-12周:藥物致畸最敏感時期整理ppt第一百一十三頁，共一百二十七頁。生長發(fā)育期：懷孕12周后至出生前許多藥物可影響胎兒的器官功能如抗甲狀腺藥可致新生兒甲狀腺功能低下癥；四環(huán)素影響骨和牙的發(fā)育；氨基糖苷類可致第8對神經(jīng)損害；一些可致依賴性的藥物引起新生兒藥物依賴性；強烈的前列腺素合成抑制藥〔如吲哚美辛等〕；在妊娠后期可致胎兒動脈導(dǎo)管早閉等。妊娠中晚期用藥整理ppt第一百一十四頁，共一百二十七頁。

FDA：藥物對胎兒的危險性等級分類表

A對胎兒無危險。屬此類者僅少數(shù)藥?！捕喾N維生素〕B在動物實驗中未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組；或動物實驗證明對胎兒中曾顯示有不利影響，但在人類對照組中無此作用。有幾種常用的藥物屬于此種，〔青霉素類〕。C對動物和人類無恰當?shù)难芯?，或者動物實驗對胎兒不利，但對人類又無可利用的有價值數(shù)據(jù)。很多在妊娠期所用的藥物屬于此類。D已有證據(jù)證明該藥物對胎兒有危險，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊?！部R西平和苯妥英鈉〕。X已證明妊娠期用此藥其危險性明顯大于任何有利之處?！簿S甲酸〕整理ppt第一百一十五頁，共一百二十七頁。116藥物對胎兒危害的分類標準2023/6/10A：早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(并在中、晚期妊娠中亦無危險的證據(jù))，可能對胎兒的傷害極小。極少，維生素，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬IU，即可致畸〔胎兒顱面發(fā)育異常、先天性心臟病及神經(jīng)系統(tǒng)畸形〕，而成為X