高血壓與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄課件

高血壓

與

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

上海高血壓研究所上海瑞金醫(yī)院高血壓科朱鼎良研究背景:高血壓與腦卒中

--中國(guó)高血壓防治指南2010研究背景:缺血性腦卒中ZhangLF,etal.Stroke2003;34:2091-2096缺血性(62.4%)原因不明(8.3%)蛛網(wǎng)膜下腔出血(1.8%)出血性(27.5%)研究背景:顱內(nèi)外動(dòng)脈病變?nèi)毖阅X卒中最常見(jiàn)原因?yàn)轱B內(nèi)外動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化病變顱內(nèi)外動(dòng)脈病變存在明顯種族差異中國(guó)卒中/TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈病變多于顱外動(dòng)脈

病例

顱內(nèi)、顱外病變分布

參考文獻(xiàn)

卒中705,香港顱內(nèi):36.6%

Stroke,2000

顱外:2.3%

TIA96,北京

顱內(nèi):51%

Neurology,

1997

顱外:19%

缺血性腦卒中患者

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率

種族差異Chinese33-50%

Thai47%Korean56%SouthAsians54%USWhites1%USBlacks6%USHispanics11%

-GorelickPB,etal.Stroke2008;39:2396-2399缺血性腦卒中與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:種族差異顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷技術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患病率及危險(xiǎn)因素顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中的隊(duì)列研究顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷技術(shù):優(yōu)缺點(diǎn)比較

DSA:缺點(diǎn):侵入性檢查,費(fèi)用高;優(yōu)點(diǎn):準(zhǔn)確,金標(biāo)準(zhǔn)。CTA:缺點(diǎn):造影劑,放射性;優(yōu)點(diǎn):顯象清晰。MRA:缺點(diǎn):高估;優(yōu)點(diǎn):不需要造影劑。TCD:缺點(diǎn):受骨窗影響;優(yōu)點(diǎn):床邊實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

以DSA為對(duì)照:

CTA敏感度:97.1％特異性:99.5％

r=0.98-MaiN,et.al.Stroke,2008,39:1184-1188.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄檢測(cè)技術(shù)比較

(CTA

vs.

DSA)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值645例住院高血壓患者接受CTA和TCD檢查二者診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的符合率為78％與CTA比較,TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

敏感性35.5％，特異性89.5％

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷技術(shù):應(yīng)用人群/社區(qū)篩查:TCD

住院患者:CTA/MRA、DSA

觀察干預(yù)療效:TCD、CTA/MRA顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄缺血性腦卒中與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:種族差異顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷技術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患病率及危險(xiǎn)因素顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中的隊(duì)列研究社區(qū)人群

無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(TCD)河北6.9%(41/590),≥40歲

-WongKS,HuangYNetal.Neurology2007;68:2031-4廣東5.9%(63/1068),≥50歲

-HuangHWetal.CerebrovascDis2007;24:111-5社區(qū)人群無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(TCD):按危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目分類

WongKS,HuangYNetal.Neurology2007;68:2031-2034心血管危險(xiǎn)因素患者人群

無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(TCD)心血管危險(xiǎn)因素患者無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(TCD):按危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目分類No.ofRFNoofsubjectsPrevalence11010(33.3%)7.2%21176(38.8%)10.6%3671(22.1%)20.4%4142(4.7%)29.6%Total305712.6%社區(qū)高血壓人群

無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(CTA)2008-2009年，上海普陀區(qū)社區(qū)高血壓患者。年齡≥35歲，排除繼發(fā)性高血壓、腦卒中史、TIA史，無(wú)明顯腦缺血的神經(jīng)體征。270例患者，其中男性123例，女性147例，平均年齡為61.01±8.57歲。頭顱CTA檢查（GE，64排螺旋CT掃描儀，對(duì)比劑：碘氟醇320）。

13.7%住院高血壓患者

無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率(CTA)2005-2009年，瑞金醫(yī)院高血壓科住院的高血壓患者。年齡≥18歲，排除繼發(fā)性高血壓、腦卒中史、TIA史，無(wú)明顯腦缺血的神經(jīng)體征。780例患者入選，其中男性511例，女性269例，平均年齡為55.45±13.10歲。頭顱CTA檢查（GE，64排螺旋CT掃描儀，對(duì)比劑：碘氟醇320）。

21.3%

無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分布特征注：ICA—頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，ACA—大腦前動(dòng)脈，MCA—大腦中動(dòng)脈，PCA—大腦后動(dòng)脈，VA—椎動(dòng)脈，BA—基底動(dòng)脈顱內(nèi)與顱外動(dòng)脈狹窄的一致性分析單純顱內(nèi)單純顱外顱內(nèi)外均有病變狹窄（n=48）35（72.9%）11（22.9%）2（4.2%)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組與非狹窄組心血管危險(xiǎn)因素分析

非狹窄組(n=614例)狹窄組(n=166例)P值年齡(歲)53.72±12.6961.76±12.700.000**男性(n,%)406(66.1)105(63.3)0.490吸煙(n,%)179(29.7)55(34.2)0.279高血壓病程(年)10.46±10.6616.43±13.580.000**收縮壓(mmHg)150.65±19.33154.34±22.240.035*舒張壓(mmHg)95.03±12.9991.79±15.030.006**BMI(Kg/m2)25.68±3.5026.10±4.050.183腰圍(cm)91.97±10.3692.48±10.070.615腰圍(cm)91.97±10.3692.48±10.070.615臀圍(cm)100.11±8.73100.29±7.520.823注：*P<0.05，**P<0.01顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組與非狹窄組心血管危險(xiǎn)因素分析

非狹窄組(n=614例)狹窄組(n=166例)P值甘油三脂

(mmol/L)2.32±3.832.13±1.150.525膽固醇

(mmol/L)5.09±11.144.87±0.990.800HDL-C(mmol/L)1.15±0.291.19±0.450.200LDL-C(mmol/L)2.75±0.732.94±0.780.004**APO-A(mmol/L)1.17±0.151.20±0.170.027*APO-B(mmol/L)0.90±0.210.95±0.210.006**Lip(a)(mmol/L)0.18±0.150.21±0.160.017*尿酸(mmol/L)356.86±87.98349.2±82.190.314纖維蛋白原(g/L)2.90±0.703.21±1.050.000**hs-CRP(mg/L)1.64±5.782.41±7.080.160注：*P<0.05，**P<0.01（續(xù)上表）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組與非狹窄組靶器官損害分析

非狹窄組(n=614例)狹窄組(n=166例)P值左心室肥厚(n,%)85(14.6)47(29.6)<0.01GFR<60ml.min/1.73m2(n,%)190(31.6)85(51.8)<0.01頸動(dòng)脈斑塊(n,%)193(34.8)79(52.7)<0.01注：**P<0.01顱內(nèi)動(dòng)脈病變與大動(dòng)脈硬化ZhangJ…ZhuDL.AmJHypertens,2011;24:304-309.OR;95%CI;PPWVAASI24-hPPPP未糾正2.42(1.69,3.44);<0.00011.34(0.96,1.88);0.0892.64(1.83,3.79);<0.00012.21(1.55,3.17);<0.0001糾正：Model12.07(1.41,3.04);0.00021.13(0.78,1.62);0.5232.33(1.59,3.42);<0.00011.95(1.33,2.86);0.0006Model22.18(1.42,3.33);0.00031.12(0.77,1.64);0.5562.38(1.59,3.56);<0.00011.92(1.29,2.86);0.0013Model31.71(1.10,2.67);0.0171.01(0.66,1.54);0.9601.91(1.24,2.94);0.0041.34(0.85,2.12);0.204脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)

（AASI）和脈壓（PP）

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值Model1:糾正年齡、性別;Model2:糾正年齡、性別、吸煙,心率,TC/HDLC,空腹血糖;Model3:在Model2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步糾正平均動(dòng)脈壓（MAP)顱內(nèi)動(dòng)脈病變與大動(dòng)脈硬化ZhangJ…ZhuDL.AmJHypertens,2011;24:304-309.顱內(nèi)動(dòng)脈病變與大動(dòng)脈硬化AmericanJournalofHypertension,2011Mar;24(3):304-309.缺血性腦卒中與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:種族差異顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷技術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患病率及危險(xiǎn)因素顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中的隊(duì)列研究需要進(jìn)一步解決的科學(xué)問(wèn)題顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否為國(guó)人缺血性腦卒中的主要病因?

如何早期篩查出顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄?顱內(nèi)外血管病變與

缺血性腦卒中關(guān)系的

多中心、前瞻性隊(duì)列研究

INtraCRanialandExtracranialArteriallesionsandIschemicStrokE(INCREASEstudy)INCREASE研究

10-20個(gè)中心

3000例隨訪5年研究目的和內(nèi)容腦血管病變與缺血性腦卒中發(fā)病關(guān)系：查明國(guó)人缺血性腦卒中血管病變的好發(fā)部位（顱內(nèi)、顱外），性質(zhì)（狹窄、鈣化、斑塊等）。缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素及獨(dú)立預(yù)報(bào)因子：如血壓、血生化指標(biāo)及其它標(biāo)記（血管結(jié)構(gòu)及功能檢查、遺傳標(biāo)記等）。缺血性腦卒中相關(guān)血管病變的篩查及診斷規(guī)范：建立適合國(guó)人的篩查流程及診斷規(guī)范。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50歲以上性別不限能長(zhǎng)期隨訪者

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中病史繼發(fā)性高血壓房顫或頻發(fā)早搏其他心血管嚴(yán)重疾患基線登記內(nèi)容(1)人口學(xué)資料、病史、最近半個(gè)月內(nèi)服用藥物情況、生活方式等。體格檢查：用統(tǒng)一發(fā)放的電子血壓計(jì)，選擇合適袖帶，測(cè)量三次、坐位上臂血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：基線登記內(nèi)容(2)顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈CTA/MRA檢查：采用16排及以上多排螺旋CT，以0.5-1mm層厚進(jìn)行掃描，選用碘氟醇350作為對(duì)比劑，掃描范圍為主動(dòng)脈弓以上至側(cè)腦室上水平。MRA的掃描范圍同CTA要求。CTA或MRA電子數(shù)據(jù)將在協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一讀片，使用分析軟件進(jìn)行圖像分析和三維重建?；€登記內(nèi)容(3)頸動(dòng)脈超聲：

橫斷面和縱切面觀察左右兩側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈是否有斑塊形成，記錄斑塊部位、大小及性質(zhì)。選擇頸總動(dòng)脈分叉以下1.5cm處，測(cè)量頸動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑及探頭遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。取左右頸動(dòng)脈的內(nèi)中膜厚度的平均值用作分析。

基