常見顱腦疾病病人的護(hù)理(章)

第二十七章

常見顱腦疾病病人的護(hù)理(2014年度)南京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科孫羅群當(dāng)前第1頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫第三節(jié)腦血管病變第四節(jié)腦積水目錄第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤當(dāng)前第2頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷要點及治療原則（四）護(hù)理評估（五）護(hù)理診斷及合作性問題（六）護(hù)理目標(biāo)（七）護(hù)理措施（八）效果評價當(dāng)前第3頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤兩大類，根據(jù)發(fā)生的部位又可以分為顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤：發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管、以及殘余胚胎組織等。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤：指身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)的腫瘤。當(dāng)前第4頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確當(dāng)前研究表明腦腫瘤的發(fā)生是一個多因素、多步驟的過程。這一過程充分體現(xiàn)了內(nèi)因外因相結(jié)合的哲學(xué)道理。內(nèi)因：遺傳因素，決定于生殖細(xì)胞的遺傳基因外因：誘導(dǎo)因素，包括化學(xué)因素、物理因素、生物因素等。當(dāng)前第5頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀----頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫局灶性癥狀----不同部位的占位性病變具有不同的臨床表現(xiàn)。癲癇發(fā)作、意識障礙、感覺功能障礙、視力模糊等當(dāng)前第6頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤診斷要點CT,MRI當(dāng)前第7頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤治療原則1、減低顱內(nèi)壓脫水：20%甘露醇。速尿腦脊液引流綜合治療低溫冬眠療法，激素。過度通氣。目的：降低顱內(nèi)壓力可以緩解癥狀，防止腦疝的發(fā)生，為下一步治療或手術(shù)提供機(jī)會。當(dāng)前第8頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤2、手術(shù)治療腫瘤切除：全切、次全切（大于90%）、大部分切除（大于60%）、部分切除和活檢。內(nèi)減壓術(shù)：切除非功能區(qū)腦組織，降低顱內(nèi)壓力外減壓術(shù)：去骨瓣減壓腦脊液分流術(shù)：腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-枕大池分流術(shù)等。術(shù)后結(jié)合放療、化療綜合治療。當(dāng)前第9頁\共有81頁\編于星期六\6點當(dāng)前第10頁\共有81頁\編于星期六\6點當(dāng)前第11頁\共有81頁\編于星期六\6點當(dāng)前第12頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理評估一般資料病情評估手術(shù)耐受性心理狀況當(dāng)前第13頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥清理呼吸道無效焦慮/恐懼有受傷的危險不舒適有液體不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量當(dāng)前第14頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理目標(biāo)減輕顱內(nèi)壓增高引起的不適有效清除呼吸道分泌物焦慮/恐懼減輕，病人情緒改善，心理壓力減輕維護(hù)病人的安全，意外傷害得到預(yù)防頭痛減輕，手術(shù)后切口疼痛及不適緩解水、電解質(zhì)代謝及酸堿失衡得到糾正營養(yǎng)狀況得到改善當(dāng)前第15頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理實行降低顱內(nèi)壓的措施，防止顱內(nèi)壓急劇升高病人有顱內(nèi)壓增高癥狀，術(shù)前不可行灌腸處理術(shù)區(qū)備皮垂體瘤病人如經(jīng)蝶竇手術(shù)者，加強(qiáng)口腔及鼻腔的護(hù)理。術(shù)前用藥指導(dǎo)術(shù)前導(dǎo)尿當(dāng)前第16頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理搬運----動作要輕柔，注意管道護(hù)理觀察生命體征----術(shù)后體位----控制術(shù)后腦水腫----控制液體入量保持呼吸道通暢----吸氧觀察傷口敷料----當(dāng)前第17頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥飲食術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理引流管的護(hù)理當(dāng)前第18頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤護(hù)理措施健康教育與出院指導(dǎo)勸告病人面對現(xiàn)實，積極配合治療術(shù)后化療、放療的相關(guān)知識指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉指導(dǎo)出院回訪宣教----3個月內(nèi)回院復(fù)查鼓勵病人盡快適應(yīng)社會，學(xué)會自我照顧的方法當(dāng)前第19頁\共有81頁\編于星期六\6點第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤效果評價顱內(nèi)腫瘤引起癥狀是否已獲得改善不能手術(shù)的患者是否已經(jīng)做好身心充分準(zhǔn)備，手術(shù)病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥是否得到及時處理是否已提供安全保護(hù)措施，有無意外及時處理病人的焦慮程度是否減輕，能否獲得適當(dāng)?shù)木裰С炙?、電解質(zhì)代謝及酸堿失衡是否得到糾正有無提供病人及其家屬必要的衛(wèi)生宣教當(dāng)前第20頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷要點及治療原則（四）護(hù)理評估（五）護(hù)理診斷及合作性問題（六）護(hù)理目標(biāo)（七）護(hù)理措施（八）效果評價當(dāng)前第21頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫概念腦膿腫化膿性細(xì)菌侵入腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫當(dāng)前第22頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫病因和發(fā)病機(jī)制由慢性中耳炎或乳突炎引發(fā)的耳源性腦膿腫最多見。約占48%；其次，膿毒敗血癥或軀體內(nèi)存在感染灶內(nèi)的化膿菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織，形成的血源性腦膿腫。當(dāng)前第23頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫臨床表現(xiàn)近期感染史----如中耳炎，鼻竇炎的急性發(fā)作早期出現(xiàn)急性化膿性感染的局部及全身癥狀，如：怕冷、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸項強(qiáng)直當(dāng)前第24頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫分類耳源性腦膿腫----占48%血源性腦膿腫----占25%外傷性腦膿腫鼻源性腦膿腫隱源性腦膿腫當(dāng)前第25頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫診斷要點CT、MRI檢查、腰穿及腦積液化驗檢查治療原則一旦膿腫形成手術(shù)引流：穿刺抽膿術(shù)膿腫穿刺導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)膿腫切除術(shù)腦膿腫急性期高效廣譜抗生素應(yīng)用降顱壓應(yīng)用激素全身支持對癥治療。當(dāng)前第26頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫護(hù)理評估一般資料病情評估手術(shù)耐受力心理狀況當(dāng)前第27頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥體溫過高有感染的危險語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險焦慮/恐懼當(dāng)前第28頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫護(hù)理目標(biāo)減低顱內(nèi)壓，腦疝得到防治全身感染中毒癥狀得到控制，體溫恢復(fù)正常顱內(nèi)化膿性感染病灶得到妥善處理，無新的感染病灶出現(xiàn)自我表達(dá)能力得到改善全身營養(yǎng)狀況得到改善維持水、電解質(zhì)代謝和酸堿失衡能正確對待疾病，心理壓力減輕，情緒改善當(dāng)前第29頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫護(hù)理措施心理護(hù)理協(xié)助病人做好各項常規(guī)檢查，以明確診斷體位關(guān)注護(hù)理癥狀，腦膿腫形成后，需要做好術(shù)前準(zhǔn)備抗生素的應(yīng)用，時間3-4周避免引起顱內(nèi)壓增高的動作，比如劇烈的咳嗽、用力打噴嚏和排便保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥的發(fā)生維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善全身情況，增強(qiáng)抵抗力。當(dāng)前第30頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫護(hù)理措施膿腔引流管的護(hù)理1、引流管應(yīng)低于引流膿腔至少30cm2、病人體位要適合引流需求3、手術(shù)后24小時后可進(jìn)行膿腔沖洗，沖洗液：慶大霉素生理鹽水，沖洗后注入慶大霉素，然后夾閉引流管2-4小時。4、引流管的位置置于膿腔中心，可根據(jù)X線檢查進(jìn)行調(diào)整，膿腔閉合即可拔管。當(dāng)前第31頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫健康教育與出院指導(dǎo)身體各種嚴(yán)重感染要及時治療，以防病變的再次發(fā)生向病人及家屬交代相關(guān)疾病的知識，可能會發(fā)生的一些病情變化，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀應(yīng)及時就診。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，改善全身情況。當(dāng)前第32頁\共有81頁\編于星期六\6點第二節(jié)腦膿腫效果評價顱內(nèi)壓增高引起的不適癥狀是否減輕全身感染中毒癥狀是否得到控制感染是否得到預(yù)防或有效處理自我表達(dá)能力是否得到改善病人是否獲得適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)水、電解質(zhì)和酸堿失衡是否得到糾正病人是否能正確對待病情，更好地配合治療當(dāng)前第33頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變（一）顱內(nèi)動脈瘤（二）顱內(nèi)動靜脈畸形（三）腦缺血性病變（四）高血壓腦出血（五）圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)前第34頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，在腦血管意外中，發(fā)病率僅次于腦血栓、高血壓性腦出血，位居第三位病因尚不十分清楚好發(fā)人群：40-60歲，青年人少見當(dāng)前第35頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變臨床表現(xiàn)中小型動脈瘤未破裂出血，臨床上可無任何癥狀。較大者因壓迫鄰近結(jié)構(gòu)時有相應(yīng)的局灶癥狀顱內(nèi)動脈瘤可因病人用力或無明顯誘因下突然破裂，根據(jù)出血部位可有相應(yīng)神經(jīng)功能障礙：偏癱、失語等。當(dāng)前第36頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變診斷CTMRIDSA（數(shù)字減影血管造影）可以確診當(dāng)前第37頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變當(dāng)前第38頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變治療原則手術(shù)治療當(dāng)前第39頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變當(dāng)前第40頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變當(dāng)前第41頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變當(dāng)前第42頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療適應(yīng)癥急性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期，病情的趨向補(bǔ)明確病情嚴(yán)重的病例不允許作開顱手術(shù)或手術(shù)需延遲進(jìn)行動脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位拒絕手術(shù)治療者絕對臥床休息，給予止血藥、鎮(zhèn)靜藥、脫水藥等治療，避免掙扎、屏氣和情緒激動等，腦血管痙攣著，早期使用鈣離子拮抗要擴(kuò)血管治療當(dāng)前第43頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動靜脈畸形為先天性血管異常好發(fā)人群在20-30歲之間多見，男性多與女性主要病變----腦的局部缺乏毛細(xì)血管—動靜脈短路，引起腦血循環(huán)動力學(xué)的改變病變可能發(fā)生于腦的任何部位，以頂葉最多，其次為額葉及顳葉。當(dāng)前第44頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血—-最常見的癥狀之一，發(fā)生率52-77%，常在情緒激動或劇烈運動時急性發(fā)作，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，重者意識喪失。抽搐----表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，與病變部位有關(guān)頭痛----一半病人有頭痛病史進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙----主要是由于腦短暫性缺血發(fā)作引起。顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第45頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變診斷檢查CTMRI腦血管造影顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第46頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變治療原則手術(shù)切除為治療顱內(nèi)AVM最根本方法位于深部腦重要功能中樞，如腦干、間腦等部位；不適合做手術(shù)切除，可考慮γ刀，血管內(nèi)栓塞術(shù)顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第47頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第48頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第49頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變顱內(nèi)動脈畸形當(dāng)前第50頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變腦的血液供應(yīng)動脈狹窄或閉塞可引起缺血性腦卒中，缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)的60%-70%。好發(fā)人群，40歲以上，男性多于女性腦缺血性病變當(dāng)前第51頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變誘因動脈粥樣硬化使血流緩慢和血壓下降的因素當(dāng)前第52頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變臨床表現(xiàn)可分三種類型短暫性腦缺血發(fā)作----頸內(nèi)動脈缺血表現(xiàn)：突然肢體運動和感覺障礙、失語、單眼短暫失明。椎動脈缺血表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等癥狀持續(xù)時間短，預(yù)后：可自行緩解，無后遺癥，顱內(nèi)無病灶?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能障礙----神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24h，數(shù)天或數(shù)十天，預(yù)后：可完全恢復(fù)。顱內(nèi)可有小的梗死灶，為可逆性病變。完全性卒中----較前兩者嚴(yán)重，有意識障礙，顱內(nèi)有明顯梗死灶，神經(jīng)功能長期不能恢復(fù)。當(dāng)前第53頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變診斷要點病史輔助檢查：CTMRI腦血管造影頸動脈B超腦血流量測定急性腦缺血發(fā)作24-48h后，CT顯示缺血病灶，MRI提示動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞。當(dāng)前第54頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變治療原則手術(shù)治療血管內(nèi)插管溶栓術(shù)、頸動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)目的改善病變區(qū)的供血狀況非手術(shù)治療：臥床休息，擴(kuò)血管、抗凝和擴(kuò)容治療當(dāng)前第55頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變好發(fā)人群，50歲以上有高血壓、動脈粥樣硬化病史，男多于女。出血部位：內(nèi)囊區(qū)多見，分外側(cè)和內(nèi)側(cè)病理機(jī)制：硬化的小動脈破裂引起高血壓腦出血當(dāng)前第56頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變臨床表現(xiàn)突然意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，偏癱、大小便失禁等癥狀。當(dāng)前第57頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變診斷CT可確診治療原則手術(shù)治療：清除血腫、止血非手術(shù)治療：絕對臥床休息，止血、脫水、降顱壓治療當(dāng)前第58頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理評估一般資料病情評估手術(shù)耐受力心理狀況當(dāng)前第59頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)當(dāng)前第60頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變護(hù)理措施絕對臥床休息，保持病室安靜，避免用力排便和咳嗽。保持呼吸道通暢觀察及監(jiān)測病情變化，避免使用鎮(zhèn)痛藥物。體位預(yù)防顱內(nèi)壓升高：1、控制液體入量；2、避免引起顱內(nèi)壓增高的任何因素；3、及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及時處理加強(qiáng)特殊病人的護(hù)理，昏迷、癱瘓、抽搐等病人。特殊部位動脈瘤術(shù)前特殊訓(xùn)練補(bǔ)充營養(yǎng)心理護(hù)理與建立護(hù)患溝通方式當(dāng)前第61頁\共有81頁\編于星期六\6點當(dāng)前第62頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變健康教育及出院指導(dǎo)生活護(hù)理訓(xùn)練及宣教避免引起疾病發(fā)作的誘因治療全身性疾病制定康復(fù)訓(xùn)練計劃避免煙酒當(dāng)前第63頁\共有81頁\編于星期六\6點第三節(jié)腦血管病變

效果評價當(dāng)前第64頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)腦積水（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷要點及治療原則（四）護(hù)理評估（五）護(hù)理診斷及合作性問題（六）護(hù)理目標(biāo)（七）護(hù)理措施（八）效果評價當(dāng)前第65頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)腦積水當(dāng)前第66頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)腦積水病因嬰兒腦積水----產(chǎn)傷后顱內(nèi)出血或新生兒、嬰兒期化膿性、結(jié)核性或其他各類腦膜炎，由于血液或炎性滲出物造成蛛網(wǎng)膜粘連，致使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙先天畸形占1/4當(dāng)前第67頁\共有81頁\編于星期六\6點CT當(dāng)前第68頁\共有81頁\編于星期六\6點相關(guān)知識：腦脊液循環(huán)當(dāng)前第69頁\共有81頁\編于星期六\6點側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成----室間孔----第三腦室----中腦導(dǎo)髓管----第四腦室----蛛網(wǎng)膜下腔----脊髓當(dāng)前第70頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)腦積水臨床表現(xiàn)出生6個月內(nèi)的腦積水患兒，其顱內(nèi)增高的表現(xiàn)是頭圍明顯增大，額頂凸出，囟門擴(kuò)大隆起，顱骨縫增寬、頭頂扁平、頭發(fā)稀少、頭皮靜脈怒張、顱骨變薄和叩診呈“破罐音”晚期眶頂受壓變薄、下移，鞏膜外露，呈落日狀病人智力下降，可有抽搐發(fā)作。當(dāng)前第71頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)腦積水診斷要點X線CTMRI治療原則利尿、脫水可緩解癥狀手術(shù)治療：腦室-腹腔分流術(shù)，腦室-枕大池分流術(shù)，腰大池-腹腔分流術(shù)當(dāng)前第72頁\共有81頁\編于星期六\6點側(cè)腦室一心房分流術(shù)側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)

當(dāng)前第73頁\共有81頁\編于星期六\6點第四節(jié)