心律失常治療策略講座

心律失常治療策略講座第一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三1.掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2.熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3.了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求第二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心電圖波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)極T波心室快速復(fù)極QT間期心室肌去極和復(fù)極全過程長短與心率快慢有關(guān)第四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三

心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義第七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈第八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）第九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三

折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動第十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常的分類一、沖動的形成異常

（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律

1.被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）

2.主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征第十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常第十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動第十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三期前收縮

（prematurecontraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮第十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速第十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動第十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型第十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查第二十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫RFCA起搏器第二十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三類別作用通道和受體

ＡＰＤ或ＱＴ間期常用代表藥物Ⅰａ阻滯ⅠＮａ++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ

阻滯ⅠＮａ縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ阻滯ⅠＮａ+++不變

氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2

不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠＫｒ延長+++多非利替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ延長+++伊布利特阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延長+++胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滯ⅠＫ,交感末梢

延長+++溴芐胺

Ⅳ阻滯ⅠＣａＬ不變維拉帕米、地爾硫倬其他開放ⅠＫ縮短++腺苷阻滯Ｍ2縮短++阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵

縮短++地高辛抗心律失常藥物分類第二十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三快速性心律失常第二十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三期前收縮（prematurebeats）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適第二十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）第二十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）第二十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律第二十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮第二十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第二十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第三十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑胺碘酮（可達(dá)龍）急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第三十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療第三十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動過速（sinustachycardia）第三十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房性心動過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯第三十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳第三十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療第三十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）第三十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病第三十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室結(jié)雙徑理象及折返第三十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三電生理特點(diǎn)存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長〉60ms第四十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速第四十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室旁路折返示意圖第四十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三預(yù)激綜合征示意圖第四十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路（V1主波向下)第四十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV第四十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA第四十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三減慢傳導(dǎo)速度和延長不應(yīng)期的藥物受影響組織旁路房室結(jié)兩者藥物IA類II（阻滯劑）IV（鈣拮抗劑）腺苷洋地黃IC（心律平）III（胺碘酮）第四十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三有效作用于AVN和旁路的藥物旁路阻滯劑鈣阻滯劑洋地黃腺苷喹尼丁胺碘酮心律平AVN室房第四十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第四十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第五十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊第五十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等第五十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期第五十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三心房撲動的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第五十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第五十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫第五十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三

房顫的治療治療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。第五十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三

房顫的治療治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞第五十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三

房顫的治療二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日復(fù)律時抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝三、射頻消融第五十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA第六十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）第六十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需處理第六十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者第六十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第六十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第六十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形第六十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室性心動過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--Block電復(fù)律RFCAICD第六十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）第六十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入第六十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三緩慢性心律失常第七十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三竇性心動過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平第七十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）第七十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏第七十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏第七十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀第七十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物第七十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征第七十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時間：確診SNRT>2000ms第七十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室第七十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三房室傳導(dǎo)阻滯—病因

AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂第八十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期三特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅰ度AVB第八十一頁，共九十二頁，編輯