起搏部位華偉課件

起搏部位選擇當(dāng)今的觀點(diǎn)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心華偉.大、重小、輕簡(jiǎn)單復(fù)雜壽命短長(zhǎng).粗細(xì)閾值高低低閾值電極..---Dr.S.Furman

(1958,NY)VVI.傳統(tǒng)起搏部位---右室心尖部起搏40oRAOAntLLAntPA40oLAOAnt.右室心尖部起搏已經(jīng)應(yīng)用40余年安全穩(wěn)定

容易操作并發(fā)癥較少.1、房室同步起搏2、頻率適應(yīng)性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理性起搏.房室同步起搏

DDD起搏器問(wèn)世大大減少了起搏器綜合征.近年來(lái)，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對(duì)生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式CTOPP試驗(yàn):

2,568例植入DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件

6.4年隨訪結(jié)果雙腔右房右室起搏起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無(wú)差異DDDRVVIR.死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無(wú)差異MOST試驗(yàn):2010例患者植入DDDR或VVIR起搏器6年隨訪結(jié)果起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)雙腔右房右室起搏.UKPACE研究方法：前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)象：大于70歲伴高度房室阻滯分組：VVI組：1009例；DDD組：1012例研究終點(diǎn)與隨訪一級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率、4.6年二級(jí)終點(diǎn)：各種心血管事件（房顫、心衰、卒中、TIA、栓塞）、3年結(jié)果死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4%心血管事件2組無(wú)差別結(jié)論：VVI與DDD起搏器5年死亡率、3年心血管時(shí)間發(fā)生率無(wú)差別雙腔右房右室起搏起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn)《新英格蘭雜志》353：145，2005.7.為什么出現(xiàn)了意外結(jié)果？

DDD的優(yōu)勢(shì)為什么消失？是VVI與DDD同樣好？還是DDD與VVI同樣差？起搏部位--右心室.DAVID臨床試驗(yàn)760assessedforeligibility250excluded149DidnotmeetRxcriteria55refused46Other510eligible4Notrandomized2Requiredpacing1Inadequatedefibrillationthreshold1Decidednottoimplant506randomizedVVI-40(n=256)DDDR-70(n=250)1hadpacingmodesettoDDD1LTF10Discontinuedintervention5Bradycardia1CHFandAF1BradyinducedTorsade1HeartTxworkup1AFwrapidVresponse1multipleshocksduetodoublecounting3hadpacingmodesettoVVI2LTF5Discontinuedintervention1Angina1CHFandLeadFailure1CHFHospitalization1ExacerbationofVT1LeadMigrationWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123..DeathorFirstHospitalizationforNeworWorsened

CHFHazardratio(95%CI),1.61(1.06-2.44)061218MonthsCumulativeProbability0.40.30.20.1025025615915876902125No.atRiskDDDRVVIWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DDDRVVIDAVID臨床試驗(yàn).DeathFromAnyCauseWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.Hazardratio(95%CI),1.61(0.84-3.09)061218MonthsCumulativeProbability0.40.30.20.1025025617317295963025No.atRiskDDDRVVIDDDRVVIDAVID臨床試驗(yàn).WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.VVI-40DDDR-70P-value6-monthEKG:Sinus97.1%42.0%<0.001V-paced2.9%55.7%<0.001QRSd117+29ms134+39ms<0.001Cum%VP:3months1.5%+8.0%57.9%+35.8%<0.0016months0.6%+1.7%59.6%+36.2%<0.00112months3.5%+14.9%58.9%+36.0%<0.001DAVID臨床試驗(yàn).DAVID試驗(yàn)結(jié)論DAVID試驗(yàn)顯示對(duì)于沒(méi)有起搏適應(yīng)證（AV傳導(dǎo)正常）的LVEF≤40%的ICD治療患者，雙腔起搏過(guò)高的心室起搏比例，增加死亡率和心衰住院率。.MOST研究：

1）心室起搏累積百分比每增加10％，因心力衰竭而住院的危險(xiǎn)性增加20％2）心室起搏累積百分比每增加1％，發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性增加1％起搏部位--右心室進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn).單腔76%VP雙腔84%VPMOST研究：?jiǎn)吻慌c雙腔起搏器心室起搏分布狀況（%）起搏部位--右心室進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn).右室起搏的危害右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過(guò)去被稱(chēng)為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步起搏部位--右心室.DecreasedLVEF/LVFSIncreasedLVEDDIncreasedESVLVremodelingIncreasedLAdiameterAcuteMR右室心尖部起搏房室結(jié)竇房結(jié)起搏部位--右心室右室起搏的危害引起心電活動(dòng)的不同步.右室起搏的危害：二尖瓣返流后乳頭肌功能不全起搏部位--右心室

.二尖瓣返流的結(jié)果左房增大，房顫增加左室增大，心功能下降起搏部位--右心室.右室起搏的危害：左室橫向重構(gòu)機(jī)制：右室起搏可使側(cè)壁收縮達(dá)峰晚于間隔等部位100ms以上，形成室內(nèi)分流，收縮末期和舒張末期的容量增大，心室橫軸擴(kuò)大及重構(gòu)，影響心功能，影響預(yù)后，影響生存率起搏部位--右心室.鑒于大量的循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果及右室起搏不良作用的危害研究，減少右室起搏，發(fā)展心室同步起搏起搏部位--右心室.減少心室不同步的右室起搏除能減少右室起搏的不利影響外，還可獲得以下益處1）保護(hù)心功能：減少病竇伴心衰患者的住院率2）減少房顫的發(fā)生率（DDD23.3%，AAI7.4%）3）減少交感激活：減少心室刺激后減少交感激活4）節(jié)能：減少耗電，延長(zhǎng)起搏器壽命減少心室不同步的右室起搏.CRT（雙室同步起搏治療）是重要的心室同步化起搏技術(shù)，其能有效改善雙室的同步性、室間隔及左室游離壁不同部位的同步性，進(jìn)而有效改善心功能雙心室同步起搏.X線下電極導(dǎo)線的位置.雙心室起搏

.CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃.●PAVE試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。旨在評(píng)價(jià)持續(xù)性房顫患者房室結(jié)消融術(shù)后,雙心室起搏與右心起搏對(duì)患者活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量的影響。●入選患者無(wú)心功能及QRS波寬度等限制.總共入選252例患者，房室結(jié)消融后最終隨機(jī)分為雙心室起搏組（116例）和右心室起搏組（89例）。結(jié)果.結(jié)論●慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏?！窠邮茈p心室起搏治療的左室功能不良患者（EF<45%或NHYAⅡ/Ⅲ級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善?！耠S訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。.RVOutflowTractorRVSeptumorLVseptum?其他部位心室同步起搏.起搏部位--右心房減少房顫的作用中AAI明顯優(yōu)于DDD，提示DDD的右室起搏起了關(guān)鍵性的不良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen1987Brandt1992CTOPP2000AAI/R

DDD/R

年房顫發(fā)生率進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn).Danish研究與DDDR起搏相比，AAIR起搏時(shí)，AF發(fā)生率更低(7.4%vs.23.3%,p=0.03).

（注：顯然，DDDR起搏AF發(fā)生率高的原因系與心室的起搏的存在直接相關(guān)）起搏部位--右心房進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn).PosteriortriangleofKochInteratrialactivationtimeSR: 97,7±26,5msec.RApace:136,3±34,8msec.IASpace: 17,3±13,3msec.Padelettietal.Jintervent.Card.Electrophysiology1999

右房間隔起搏.右房間隔起搏---P波時(shí)限PadelettiLetal.,EurHeartJ2001.右房間隔起搏與心耳部起搏對(duì)房顫的影響ReductionofprogressiontochronicAFinpatientswithBachmann’sbundlepacingandpatientswithrightatrialappendagepacing.BailinSJetal.,JCardiovascElectrophysiol2001.右心室間隔起搏RAOPAInfundibul