肺栓塞的影像診斷第二部分課件

CT表現(xiàn)急性肺栓塞的CT隨訪

62例在11個月的隨訪中見到48%完全吸收，52%殘留有動脈改變。栓子越大殘留越多，13%發(fā)展為慢性肺栓塞。CT表現(xiàn)慢性肺栓塞

直接表現(xiàn)：偏心性血管內(nèi)凝塊，可發(fā)生鈣化或再開通。

間接表現(xiàn)：不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀的動脈壁，血管口徑突然變細，葉或段動脈遠端分支突然中斷，主肺動脈擴張及分支變細。肺野內(nèi)可出現(xiàn)馬塞克征，縱隔內(nèi)可見原為不可見的支氣管動脈。

CT表現(xiàn)肺和胸膜改變在疑有PE的病人中，有PE者較無PE者有更常見的以胸膜為基底的實變和線狀帶，此種病例如CTA不能得出結(jié)論時，要進一步檢查如肺動脈造影。DVT的CTV表現(xiàn)自1998年開始在一次CT檢查中同時評價肺動脈和腹部、盆腔和下肢深靜脈有無栓塞。

在開始作螺旋CT肺動脈造影后延時3-3.5分鐘，作包括下腔、髂、股、膕靜脈在內(nèi)的腹部、盆腔和下肢深靜脈掃描。老年人伴動脈疾病者可延時4分鐘。范圍自踝關(guān)節(jié)至中腹部，取得80-110HU的高CT值的動、靜脈顯影。單排SCT中，層厚5-10mm，間隔20mm。多排SCT層厚、間隔可減少，更好。

DVT的CTV和US表現(xiàn)急性慢性---------------------------------------------------------靜脈大小增大減小鈣化無有壁增厚無有可壓縮性無部分有血管反應(yīng)有無側(cè)支血管無有血流無有的可再開通

CTV的準確性報告不多。

Loud認為腘、股靜脈CTV的敏感性和特異性與US一致。敏感性和特異性分別為100%和97%。有假陽性，為血液流動偽影及由于周圍血管病所致造影劑充盈不佳的結(jié)果。。CT診斷中易犯的錯誤和技術(shù)有關(guān)呼吸偽影：10-20秒的閉氣在嚴重患者中仍可能做不到而喘氣，導致1，因呼、吸氣時血流量的差異而致的肺動脈內(nèi)密度不均勻，2，血管位置和方向的改變。有人采取平靜呼吸時掃描來改進。CT診斷中易犯的錯誤和技術(shù)有關(guān)不適當?shù)难訒r延時過短，肺動脈顯影不足，形成假充盈缺損。延時過長，也使肺動脈內(nèi)無足夠顯影，不能確定有無充盈缺損。CT診斷中易犯的錯誤和解剖有關(guān)段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時研究動脈和支氣管的關(guān)系。段動脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良的靜脈區(qū)別。肺門淋巴結(jié)CT診斷中易犯的錯誤和病人有關(guān)

1，上腔靜脈阻塞：將使肺動脈顯影延遲或不足。

2，卵圓孔未閉：肺動脈壓一過性或永久性增高，使肺動脈顯影不足。這可由合并主動脈早期顯影來認定。

3，體肺循環(huán)交通：血液從體動脈向肺動脈分流，多見于慢性感染，如支擴中發(fā)生的支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動脈向肺動脈的段性反流，造成的肺動脈不顯影或不足。CTA的價值在中央部肺栓塞的敏感性為100%，特異性為96%。在包括段肺栓塞在內(nèi)的敏感性為75-100%，特異性為78-100%。在亞段水平上則降到達3%-91%。多數(shù)作者都認為CT的診斷以檢出大于亞段以上的栓塞為可靠。

CTA的價值肺動脈造影較CTA能檢出更多的亞段栓子，但由于小動脈的重疊，讀片一致率僅45%，CTA的讀片一致率為75%-96%。

CTA陽性較CTA陰性在PE的診斷上更有把握。但亞段以下栓塞的臨床意義，還有待研究。CTA的限度

肺動脈增強不滿意、延時過短使最上肺動脈顯影不滿意，肺動靜脈重疊的容積效應(yīng)、把肺門和段間淋巴結(jié)誤認為栓塞等都可造成假陽性。中葉和舌葉的栓塞不能都見到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過高濃度造影劑形成的高或低密度的偽影CTA的假陰性肺動脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時時間）。亞段栓塞。病人血液動力學問題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。運動偽影（呼吸或心搏）。容積效應(yīng)（層厚太厚，斜行的肺動脈）。低信-噪比（mA過低，病人胖）。CTA的假陽性肺門和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。肺動脈和靜脈的部分顯影（延時時間不滿意）。部分容積效應(yīng)（相鄰的脂肪，斜行的肺動脈）。垂直行走動脈周圍的低密度偽影（不適當?shù)母叻直嬷亟ㄋ惴ǎ?。任何使肺局部灌注減少的原因（血流減少，肺實變）。V/Q掃描核素通氣/灌注掃描（V/Q掃描）

肺灌注掃描用锝(Tc)-99m，通氣掃描用氙(Xe)-133。灌注掃描正常，可除外肺栓塞。

灌注掃描異常，要作通氣掃描，如正常是為不匹配，是肺栓塞的標志。肺梗塞時局部也可有通氣缺損。V/Q掃描高度可能：1，有兩處或更多處的灌注缺損，與通氣掃描不匹配。（可能性＞90%）

中度可能：1，有灌注缺損，雖然與通氣匹配，但胸片上的實變區(qū)的大小和形狀可能為梗塞者，或2，在嚴重阻塞性肺病、肺水腫或胸水區(qū)內(nèi)的灌注缺損。

低度可能：1，灌注缺損區(qū)小于25%肺段，或2，灌注缺損與通氣掃描匹配。

正常及低度可能為可除外PE。V/Q掃描不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。敏感性和特異性分別為20%及52%。有心血管病者易出現(xiàn)假陽性，血管不完全阻塞者可出現(xiàn)假陰性。中、低度可能者中的讀片差異為25-30%。V/Q掃描下肢深靜脈顯像

171例下肢靜脈有病變者中98例（57.3%）有PE。

和DSA、MR和X線下肢靜脈造影的符合率分別為88.9%、86.7%和90%。MRI用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加時間飛躍（TOF）法或相位對比（PC）法平掃或增強（MRPA）等掃描。在檢出小栓塞上仍有限度。主要作用限于腎功能不良或?qū)Φ膺^敏病人。檢出深靜脈內(nèi)栓塞的意義更大，正確性高，敏感性大于US，可與常規(guī)靜脈造影媲美。

US經(jīng)胸或經(jīng)食道US只能檢出中央型肺動脈栓塞，影像分辨率較低。對下肢深靜脈栓塞的檢出意義大，常和CT合用。

CT陽性者要作，陰性者也要作，意義大。各種診斷方法的比較

V/QUSPAgmCT-helical-----------------------------------------------------敏感性＞96%＜50%＞95%＞90%特異性＞20%NA＞95＞90%并發(fā)率00~2%0.04%死亡率00＜1%＜0.00005成本($)1.4x0.24x6-8xx-------------------------------------------------------CTA和PAgm、MRI的比較在Bergin的55例慢性肺栓塞的比較中，CTA在中央血管病變的評定中較肺動脈造影、MRI更準確，在段血管的評定上，CT較MRI為準確，但上述結(jié)果，并不影響外科病例的選擇。肺栓塞的治療

1，抗凝治療肝素、低分子量肝素。

2，溶栓治療鏈激酶、重組型組織纖維蛋白酶原激活劑、尿激酶。

3，介入治療經(jīng)導管植入腔靜脈濾器、經(jīng)皮經(jīng)血管成形導管作血栓切除術(shù)或機械溶栓或血栓抽吸。

4，手術(shù)治療主要用于慢性肺栓塞。結(jié)論在胸片、US和V/Q掃描的基礎(chǔ)上對診斷有懷疑或要進一步治療時，CTA是主要的確診手段。