第70章骨折概述(段德生、武漢)

第1節(jié)

骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位

當前第1頁\共有93頁\編于星期六\13點【定義】骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折(fracture)。當前第2頁\共有93頁\編于星期六\13點

【成因】1.暴力作用（1）直接暴力（2）間接暴力2.積累性勞損3.骨骼疾病當前第3頁\共有93頁\編于星期六\13點肱骨近端病理骨折當前第4頁\共有93頁\編于星期六\13點【骨折段的移位】

常見有五種移位，臨床上有時幾種移位合并存在：1.成角移位(angulationdisplacement)2.側方移位(lateraldisplacement)3.縮短移位(shorteneddisplacement)4.分離移位(segregateddisplacement)5.旋轉移位(rotationdisplacement)當前第5頁\共有93頁\編于星期六\13點【骨折的分類】

1.依據(jù)骨折處是否與外界相通可分為（1）閉合性骨折(closedfracture)。（2）開放性骨折(openfracture)2.依據(jù)骨折的程度及形態(tài)可分為（1）不完全骨折(incompletefracture)（2）完全骨折(completefracture)當前第6頁\共有93頁\編于星期六\13點開放骨折當前第7頁\共有93頁\編于星期六\13點（1）不完全骨折骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞或中斷。①裂紋骨折(crackfracture)骨折象瓷器上的裂紋，無移位，②青枝骨折(greenstickfracture)骨折與青嫩的樹枝被折時的情形相似，多見于兒童。當前第8頁\共有93頁\編于星期六\13點裂紋骨折當前第9頁\共有93頁\編于星期六\13點青枝骨折(箭頭所示為骨折處)當前第10頁\共有93頁\編于星期六\13點（2）完全骨折(completefracture)①橫形骨折(transversefracture)②斜形骨折(obliquefracture)③螺旋形骨折(spiralfracture)④粉碎性骨折(comminutedfracture)⑤嵌插骨折(impactedfracture)⑥壓縮骨折(compressionfracture)⑦骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphysiolisthesis）當前第11頁\共有93頁\編于星期六\13點橫形骨折當前第12頁\共有93頁\編于星期六\13點斜行骨折當前第13頁\共有93頁\編于星期六\13點螺旋形骨折當前第14頁\共有93頁\編于星期六\13點粉碎骨折當前第15頁\共有93頁\編于星期六\13點壓縮骨折當前第16頁\共有93頁\編于星期六\13點骨骺分離當前第17頁\共有93頁\編于星期六\13點3.依據(jù)骨折復位后是否穩(wěn)定可分為(1)穩(wěn)定性骨折(stablefracture)骨折端不易移位或復位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如橫形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂紋骨折等。(2)不穩(wěn)定性骨折(unstablefracture)骨折端易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ㄈ砸子诎l(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。當前第18頁\共有93頁\編于星期六\13點國際內固定協(xié)會（AO/ASIF）的分類方法AO/ASIF的骨折分類既考慮到解剖部位，又考慮到骨折的形態(tài)及損傷的程度。該分類方法是以阿拉伯數(shù)字和英文字母為符號來表達骨的解剖部位、節(jié)段、骨折類型及分組。當前第19頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折分為A、B、C三種類型，A代表單純骨折、B代表楔形骨折、C代表復雜骨折。每型分為三組：A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3，這樣便有9組。每組又細分為3個亞組：以1、2、3表示，每一部分有27個亞組，亞組代表每組中的三種特性差異。當前第20頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折的AO分型當前第21頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折的AO分型當前第22頁\共有93頁\編于星期六\13點第2節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及影像學檢查當前第23頁\共有93頁\編于星期六\13點一、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1.休克多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和嚴重的開放性骨折。2.發(fā)熱骨折后一般體溫正常，只有在嚴重損傷，有大量內出血，血腫吸收時，體溫略有升高，通常不超過38℃。開放性骨折如持續(xù)性發(fā)熱，應考慮有感染的可能。當前第24頁\共有93頁\編于星期六\13點（二）局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)（1）疼痛與壓痛（2）局部腫脹與淤斑（3）功能障礙但需注意，嵌插骨折及裂紋骨折等不完全骨折仍可保留大部分活動功能。僅有以上表現(xiàn)不能作為診斷骨折的依據(jù)。當前第25頁\共有93頁\編于星期六\13點2.骨折的專有體征（1）畸形（2）反?；顒樱?）骨擦音或骨擦感。以上三種體征只要出現(xiàn)其中一種，即可診斷為骨折。

當前第26頁\共有93頁\編于星期六\13點二、骨折的影像學檢查（一）骨折的X線檢查X線攝片檢查能顯示理學檢查難于發(fā)現(xiàn)的損傷而且可以確定骨折的類型和移位，如不完全骨折，體內深部骨折等。X線片須攝正、側位，并包括鄰近關節(jié)，必要時應拍攝特殊位置或健側對應部位以利比較。當前第27頁\共有93頁\編于星期六\13點脛骨下段骨折正側位X線片，包含踝關節(jié)當前第28頁\共有93頁\編于星期六\13點（二）骨折的CT和MRI檢查CT檢查在復雜骨折或深在部位的損傷，如髖關節(jié)、骨盆、脊柱的骨折脫位，判斷骨折破壞程度、移位狀態(tài)等診斷中顯示優(yōu)勢。MRI適用于了解軟組織的病理變化，對比明顯，層次分明，對明確脊柱骨折合并脊髓損傷情況、膝關節(jié)半月板及韌帶損傷，關節(jié)軟骨損傷等具有獨特的優(yōu)勢。當前第29頁\共有93頁\編于星期六\13點骨盆骨折CT三維重建當前第30頁\共有93頁\編于星期六\13點骨盆骨折鋼板內固定術后當前第31頁\共有93頁\編于星期六\13點第3節(jié)

骨折愈合過程及愈合的臨床標準當前第32頁\共有93頁\編于星期六\13點一、骨折愈合過程骨折的自然愈合過程一般分為三個階段，這三個階段是相互交織演進的，不能截然分開。1.血腫炎癥機化期2.骨痂形成期3.骨痂塑形期當前第33頁\共有93頁\編于星期六\13點1.血腫炎癥機化期骨折后，局部形成血腫。傷后6～8小時，血腫形成凝血塊，無發(fā)生菌性炎癥反應，逐漸形成肉芽組織，進一步轉化成纖維組織。這一過程大約在骨折后2周完成。2.骨痂形成期包括膜內化骨和軟骨內化骨，此階段一般需4～8周。X線片上可見骨折周圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。

當前第34頁\共有93頁\編于星期六\13點3.骨痂塑形期骨痂內的骨小梁按生物力學應力作用，重新沿應力方向排列，進行再塑形。原始骨痂逐漸被堅強的板層骨所替代，完成新骨的爬行替代過程。這一過程在破骨細胞和成骨細胞同時作用下完成，約需8～12周。骨結構根據(jù)功能的需要遵循Wolff定律不斷進行重建，直到力學強度完全恢復正常。當前第35頁\共有93頁\編于星期六\13點近年來，眾多的研究已經(jīng)證實多種骨生長因子在骨愈合和改建過程中起著十分重要的作用。這些因子包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉化生長因子-β、胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子等。當前第36頁\共有93頁\編于星期六\13點長骨干骨折后最初發(fā)生的情況，骨折端和骨膜下的血腫積聚。臨近骨折線的骨髓和皮質骨壞死。當前第37頁\共有93頁\編于星期六\13點長管骨骨干骨折的早期修復。血腫機化，早期骨膜下區(qū)域編織骨形成和其它區(qū)域的軟骨形成。骨膜細胞參與修復該損傷。當前第38頁\共有93頁\編于星期六\13點修復晚期，骨折處被編織骨或纖維骨痂橋接，周圍有軟骨形成，骨端開始重新血管化。當前第39頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折愈合的必要條件-微動、血供和應力如血供破壞不多，軟組織和骨膜較完好，則骨痂可不斷形成和增殖。根據(jù)Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的負荷，機械應力刺激是促進骨折愈合和提高愈合質量所必須的。在保證穩(wěn)定的前提下，骨折部有限度地微動能增加骨折斷端的創(chuàng)傷、血管和炎癥反應，骨膜受到微動及肌肉收縮而產(chǎn)生的一定應力的作用而形成骨痂。當前第40頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折愈合的形式

1.I期愈合（直接愈合）當骨斷端緊密接觸、血運損害較少、骨質無吸收時，骨折一端的毛細血管及哈佛氏系統(tǒng)直接跨過骨折線進入另一骨折端，新骨沿哈佛系統(tǒng)在長軸方向逐漸沉積而進行修復的過程稱為I期愈合。這種I期愈合從X線片上見不到骨痂。

當前第41頁\共有93頁\編于星期六\13點2.II期愈合（間接愈合）

凡通過內外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者稱為骨折的II期愈合。由于應力可促使骨痂的愈合比I期愈合更為優(yōu)越。當前第42頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折臨床的愈合標準1.局部標準局部無反?；顒樱瑹o壓痛及縱向叩擊痛。2.影像學標準X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。3.功能標準外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘。下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。當前第43頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折I期愈合當前第44頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折II期愈合當前第45頁\共有93頁\編于星期六\13點二、影響骨折愈合的因素（一）全身因素1.年齡2.健康（二）局部因素1.骨折的類型和數(shù)量2.骨折部的血液供應，這是決定骨折愈合快慢的重要因素。3.軟組織損傷4.感染5.軟組織嵌入當前第46頁\共有93頁\編于星期六\13點（三）治療方法不當

1.反復多次的手法復位

2.不適當?shù)那虚_復位

3.過度牽引

4.固定不確實

5.清創(chuàng)不當

6.不適當?shù)墓δ苠憻?/p>

當前第47頁\共有93頁\編于星期六\13點第4節(jié)

骨折的急救處理當前第48頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折急救的目的是用簡單而有效的方法搶救患者生命、保護患肢，安全而迅速地運送，以便獲得妥善的治療。急救固定的目的：①避免在搬運時加重軟組織、血管、神經(jīng)或內臟等的副損傷。②避免骨折端活動，減輕患者痛苦。③便于運送。當前第49頁\共有93頁\編于星期六\13點第5節(jié)

骨折的治療原則當前第50頁\共有93頁\編于星期六\13點（1）通過骨折復位及固定重建解剖關系。（2）按照骨折的“個性”及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定。（3）使用細致操作及輕柔復位方法以保護軟組織及骨的血供。（4）全身及患部的早期和安全的活動訓練。AO組織的骨折治療原則當前第51頁\共有93頁\編于星期六\13點傳統(tǒng)的骨折治療原則復位、固定和康復治療。一、骨折的復位（一）復位標準解剖復位功能復位當前第52頁\共有93頁\編于星期六\13點解剖復位

骨折段通過復位，恢復了正常解剖關系，對位（指兩骨折端的接觸面）、對線（指兩骨折端在縱軸上的關系）完全良好，稱解剖復位(anatomicreduction)。

2.功能復位由于各種原因，未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位(functionalreduction)。

當前第53頁\共有93頁\編于星期六\13點右圖示脛骨解剖復位，腓骨功能復位。當前第54頁\共有93頁\編于星期六\13點功能復位必須遵守的標準

（1）旋轉、分離移位骨折部的旋轉、分離移位必須完全糾正。（2）縮短移位成人下肢骨折縮短移位不應超過1cm，上肢不應超過2cm。兒童處于生長發(fā)育期，下肢骨折縮短在2cm以內，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。當前第55頁\共有93頁\編于星期六\13點（3）成角移位具有生理弧度的骨干，可允許與其弧度一致的10°以內的成角。側方成角與關節(jié)活動方向垂直，不能自行糾正，必須完全復位。（4）側方移位長骨干橫骨折，骨折端對位至少應達1/3。干骺端骨折對位不少于3/4。當前第56頁\共有93頁\編于星期六\13點（二）復位方法骨折的復位方法包括閉合復位和切開復位?！厩虚_復位適應證】（1）骨折斷端間有肌肉、肌腱等軟組織嵌入。（2）關節(jié)內骨折，手法復位后對位不理想，將影響關節(jié)功能者。當前第57頁\共有93頁\編于星期六\13點（3）手法復位與外固定難以維持骨折復位，達不到功能復位的標準者。（4）骨折并發(fā)主要的神經(jīng)血管損傷，在處理神經(jīng)血管時，可同時切開復位。（5）多發(fā)性骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當骨折部位施行切開復位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。當前第58頁\共有93頁\編于星期六\13點二、骨折的固定【骨折固定的種類】骨折的固定，可分為外固定和內固定兩類。外固定器適用于：①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形術或關節(jié)融合術后。當前第59頁\共有93頁\編于星期六\13點不同形狀的內固定鋼板當前第60頁\共有93頁\編于星期六\13點股骨骨折普通鋼板固定當前第61頁\共有93頁\編于星期六\13點股骨骨折鎖定鋼板固定當前第62頁\共有93頁\編于星期六\13點脛骨骨折髓內針固定當前第63頁\共有93頁\編于星期六\13點脊柱骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定當前第64頁\共有93頁\編于星期六\13點單臂、雙臂、半環(huán)形外固定架示意圖當前第65頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折鋼板、螺釘及單臂外固定架固定當前第66頁\共有93頁\編于星期六\13點骨折外固定架固定當前第67頁\共有93頁\編于星期六\13點生物學內固定(biologicalosteosynthesis,BO)原則1.遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著。2.保護血供，不以犧牲骨折部的血供來強求粉碎骨折塊的解剖復位。3.使用低彈性模量，生物相容性好的內固定器材。4.減少內固定物與骨之間的接觸面積。5.盡可能減少手術暴露時間。當前第68頁\共有93頁\編于星期六\13點三、康復治療遵循動靜結合、整體和局部結合、主動和被動結合、階段性和持續(xù)性結合的原則。四、輔助治療

1.物理療法2.中醫(yī)治療3.藥物治療4.營養(yǎng)治療當前第69頁\共有93頁\編于星期六\13點第6節(jié)

開放性骨折的處理當前第70頁\共有93頁\編于星期六\13點開放性骨折（openfracture）是指骨折端與外界相通，傷口已污染。處理的關鍵是徹底清創(chuàng)，使開放骨折轉變?yōu)殚]合性骨折。可分為三度：一度：皮膚被自內向外的骨折端刺破，軟組織損傷輕。二度：皮膚被割裂或挫滅，皮下組織與肌肉有中等度損傷。三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管神經(jīng)傷。當前第71頁\共有93頁\編于星期六\13點第7節(jié)

開放性關節(jié)損傷的處理原則當前第72頁\共有93頁\編于星期六\13點治療的主要目的是防止關節(jié)感染和恢復關節(jié)功能。開放性關節(jié)損傷一般分三度：一度：銳器刺破關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨和骨骼無損傷。二度：軟組織損傷廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內有異物。三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟骨和骨骼嚴重損傷，創(chuàng)口內有異物，可合并關節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。當前第73頁\共有93頁\編于星期六\13點第8節(jié)

骨折的并發(fā)癥及合并傷當前第74頁\共有93頁\編于星期六\13點一、早期并發(fā)癥及合并傷1.休克2.感染3.重要內臟器官損傷(1)肺損傷(2)肝、脾破裂(3)膀胱、尿道損傷(4)直腸損傷當前第75頁\共有93頁\編于星期六\13點4.重要血管損傷5.神經(jīng)損傷(1)脊髓損傷(2)周圍神經(jīng)損傷6.脂肪栓塞綜合征7.骨筋膜室綜合征（見附錄）當前第76頁\共有93頁\編于星期六\13點脂肪栓塞肺部X線片呈“暴風雪”樣改變當前第77頁\共有93頁\編于星期六\13點二、骨折中晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎(hypostaticpneumonia)2.褥瘡(bedsore)3.下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）4.骨化性肌炎（myositisossificans）又稱為損傷性骨化，5.創(chuàng)傷性關節(jié)炎(traumaticarthritis)當前第78頁\共有93頁\編于星期六\13點6.關節(jié)僵硬(anchylosis)7.急性骨萎縮（acuteboneatrophy,Sudeck’satrophy）8.缺血性骨壞死(ischemicbonenecrosis)9.缺血性肌攣縮(ischemicmusclecontracture)10.骨發(fā)育障礙（malformationofthebone）當前第79頁\共有93頁\編于星期六\13點壓瘡當前第80頁\共有93頁\編于星期六\13點股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死當前第81頁\共有93頁\編于星期六\13點肘關節(jié)骨折內固定術后骨化性肌炎當前第82頁\共有93頁\編于星期六\13點踝關節(jié)骨折2年，關節(jié)間隙變窄，創(chuàng)傷性關節(jié)炎當前第83頁\共有93頁\編于星期六\13點第9節(jié)

骨折延遲愈合、不愈合和

畸形愈合當前第84頁\共有93頁\編于星期六\13點【骨折延遲愈合】